Negativsymptomatik Mitfreundlicher Empfchluug Bayer H. Gerbaldo Herausgeber Negatiy symptomatik Vier aktuelle methodische Aspekte STEINKOPFF Anschrift des Herausgebers: Dr. med. H. Gerbaldo OA der Klinik fUr Psychiatrie und Psychotherapie I Funktionsbereich Sozialpsychiatrie Johann Wolfgang Gocthe-Universitat Heinrich-Hoffmann-Str. 10 D-6052S Frankfurt Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Negativsymptomatik : vier aktuelle methodische Aspekte / H. Gerbaldo Hrsg. - Darmstadt: Steinkopff, 1997 ISBN 978-3-7985-1103-3 ISBN 978-3-662-22212-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-22212-6 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrages, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funk sendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfliltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Verviel fUltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. Septem ber 1965 in der Fassung vom 24. luni 1985 zulassig. Sie ist grundsatzlich vergiitungspllichtig. Zuwider handlungen unterliegen den Straf'bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. © 1997 by Springer-Verlag Berlin Heidelberg UrsprOnglich erschienen bei Dr. Dietrich Steinkopff Verlag GmbH & Co. KG, Darmstadt 1997. Verlagsredaktion: Beate Riihlemann - Herstellung: Heinz 1. Schafer Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dieser Veriiffent lichung berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solehe Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren lind daher von jedermann frei benutzt werden diirften. Satz: Fotosatz + Datentechnik, Renchen Vorwort 1mAnschluf einer Sitzung des 4.Drei-Lander-Symposiums fur Biologische Psychiatric haben dieAutoren desvorliegenden BandesdieIdee entwickelt,den Kern derjeweiligen Forschungsschwerpunkte zusammenfassend und anhand aktueller Daten sowie gesam melterErfahrungen der letzten Untersuchungen alsBuch zu veroffentlichen. Die hier so entstandenen Kapitel gehen tibereinzelne Ergebnisse hinaus.Sie stellen vieimehr Ober Iegungen tibervierwichtige, bisher relativ wenigcrforschteAspektederNegativsympto matik dar, namlich:erstens ihren diagnostischen Stellenwert und die diagnostische Spe zifitat, zweitens ihre retrospektive Erfassung, drittens die Personlichkcitsstruktur von Patienten mitNegativsymptomatikundviertensdenprimaren Subtyp derNegativsympto matik.EsistderVersuchunternommenworden,aktuelle- bzw.relativ wenig untersuchte - methodische Aspekte der Negativsymptornatik mitteis moderner, international ancr kannter MeBinstrumente vorzustellen, so daBdie heutzutage schwer zu therapierenden DefizienzenendogenenPsychosen besscrerfabtundsomitbesser behandeltunderforscht werden konnen, DieArbeit vonKlostcrkotterundAlbersbehandeltdiekritischeFragedesdifferential diagnostischcn Wertes der Negativsymptomatik und vergleicht deren Haufigkcit mit anderen Syrnptomkonstellationen im Rahmen unterschiedlicher diagnostischer Katego rien des lCD-I0 Klassifikationssystems.Der Beitrag von Maurer und Hafnerzeigt unter anderem,daf mittels einer sorgfaltigcn Methode und geeigneter Schulung eine reliable und validerctrospcktive Erfassung der fruhestcn negativcn SymptomeeinerSchizophre nicvorderErsthospitalisicrung moglich ist,wodurch neue ErkenntnissetiberBeginn und Entwicklung schizophrenerStorungen gewonnen wurden.Der Beitrag vonScheurerund KickzeigtimDetaildenZusammenhangzwischenNcgativsymptornatikundspczifischcn Personlichkcitsmerkmalen und betont die therapeutische Relevanz der "postmorbiden Pcrsonlichkcit". Schlicf.\lich wird im vierten Beitrag dieses Buchcs das Konzept del' primarcn iibcrdauernden Ncgativsymptornatik- sog.Dcfizitsyndrom- anhand der Origi naldefinition vonCarpenterkurz eingeleitet und anschlicfiend die deutsche Ubersetzung desVerzeichnissesvonKirkpatrick zurErfassung diesesSyndromsbeiSchizophrenenmit seiner frcundlichen Erlaubniscrstmalig dargestellt. Allen, die durch Ratschlage und Hinweise an der Entstehung dieses kleinen Buchcs mitgewirkt haben,sci gedankt. Zunachst seien hier I-Ierr Prof. K.Maurer und Herr Prof. D.Pieschl gcnannt,die michbeiderHerausgabediesesBuches vertraucnsvoll untersttitzt haben. Dem Vcrlagshaus StcinkopffinDarmstadt, vorallernFrau B.Rtihlemann, sci fur die kompetente Beratung herzlich gedankt. Mein besonderer Dank gilt den Autoren der verschiedenen Kapitel fur ihre harrnonische Zusamrncnarbeit, der Firma Bayer Vital, insbesondere Frau1.Wilhelm undHerrn Dr.T.Glaser,furihregrobzugige Untersttitzung bei der Publikation dicses Bandes sowie den Patienten, die von uns systernatische An strengungen bei der Suchc nach neuen Erkenntnissen und Therapiemoglichkeiten ihrcr Defizienzen vcrtrauensvoll erwarten. Frtihling 1997 H.Gcrbaldo Inhaltsverzeichnis v Vorwort Der diagnostischeStellenwertvon Negativsymptomen J.Klosterkotter, M.Albers . Die retrospektive Erfassung der Negativsymptomatik imFrtihverlauf der Schizophrenie K. Maurer,H.Hafner 13 Personlichkeitsstrukturund Minussymptomatik imschizophrenen Langzeitverlauf H.Scheurer, H.A. Kick 31 Die deutsche Ubersetzung der Carpenter-Kriterienfiir das Defizitsyndrom (primate tiberdauernde Negativsyrnptomatik) H. Gerbaldo ...................................................... 45 Der diagnostische Stellenwert von Negativsymptomen J.Klosterkotter,M.Albers KlinikfurPsychiatricundPsychotherapicdel'UnivcrsitiitzuKoln Einleitung DieNegativsymptomatikspieltindel'aktucllcnSchizophrenieforschungeinegrolieRolle, dieZahldel'diesbezuglichenPublikationen istfastunuberschaubar.Dagegenliegen tiber dasVorkornmen von NegativsymptomatikbciandcrenDiagnosegruppennureinigewcni gc empirische Daten VOl'(6,20,23,24,28).Ahnliches gilt auch fiirdie indel'deutschcn PsychiatricvonG.Huber(15)undL.Stillwold(29)schonVOl'dernBcginndel'angloameri kunischen Negativsymptomforschung herausgearbeiteten selbst erlebten Beeintrachti gungenvonAntriebundEmotionalitat,Dcnk- undSprechakten,vonWahrnehmung,Pro priozcption und Handlungssteuerung sowieanderen psychischen Funktionen mehr. Bei diesel' Basissymptomatik handelt es sich urn einen im Zuge langjiihrigcr Verlaufsfor schungneuaufgedecktendefizitilrenPhanornenbestandundnichtwiebeidel'Negativsym ptornatik- jedenfallsinihrerheutepopularsten,vonAndreasen(I)erarbeitetenFassung llllletwasAltbckanntes,namlichdieBleuler'schenGrundsyrnptomeinleichterUmvertei lung und neu operationalisierter Form. Man kann sie abel'in manch anderer Hinsicht durchausalsdcutsche Versiondel'Negativsymptornatikbetrachtenundauch fursictriflt danndel'EinwandvonDavidund Appleby(6), daBcsZlIwenigeernpirischeStudienresul tate(7,23,25,27)WI'dieBeurteilungdel'Streubreite iibcrandereDiagnosegruppengabc, sichcrlichzu.EinklcinessolchesdifferentialdiagnostischesSpektrum mitsignifikanthii hererPriivalenzbeidenschizophrenenStorungen wiirdebeijcdcrdel'drciSymptorngrup penWI'cinegutediagnostischeEignungsprechen.Umgekehrt liefeeinbreitesdifferential diagnostischesSpektrum mit nul'geringemodcrgarkeincrn Pravalcnzvorsprung beiden SchizophrenienaufcineschlechteEignungzuDiagnosekriterien hinaus. Methodik Patienten:BeidenPatienten handelteessichurnfortlaufendcAufnahmendel'Psychiatri schen Klinik del'Rhcinisch Westfalischen Technischen Hochschule (RWTH) Aachen. EingeschlosscnindieStudiowurdcnaileAufnahmen,diesicheindeutigeinerdel'folgen den sechs zweistelligen lCD-IO-Diagnosekategorien zuordnen lie13en: FO = organische = einschlicl31ichsymptomatischerpsychischerStorungen,FI psychischeund Verhaltens = storungcndurch psychotropeSubstanzcn,F2 Schizophrenienundandere psychotischc = = Storungcn,F3 affcktivcStorungcn,F4 neurotische,Belastungs-und somatoformeStii = rungen sowie F6 Personlichkeits- und Verhaltensstorungen. Dies war imStudienzcit raum beiinsgesamt489Patientendel'Fall. 2 J.Klostcrkotter und M.Albers 7 -- ,, (1) OrqanischepsychlscheSt6rungen-FO (8%) (2) StbrungendurchpsychotropeSubstanzen-F1 (10 %) (3) SchizophrenicunoverwandteStorunqen-F2 (33%) 6 (4) AffektiveSlbrungen-F3 (23%) (5) NeurosenundverwandteSlbrungen-F4 (19%) (6) Personlichkeits-undVerhallensstorungen -F6 (7%) Abb.1. Verteilungvon489fortlaufenden Aufnahmen der Psychiatrischen Klinikder RWTH Aachen tiberdie zweistelligenICD-lO-Diagnosekategorien Instrumente:Zur Erfassungder Negativsymptomatikwurdeneinmal die Subskala "Apa thischesSyndrom"(APA)desAMDP-Systemsnach Gebhardtetal. (9)und zum anderen die vorlaufige Negativsymptom-AMDP-Subskala (NAMDP) nach Angst et al. (4) ver wandt.DasNAMDPsetztsichausdenjenigen 14AMDP-Merkmalenzusammen,diehoch mitdel'"NegativeSymptomRatingScale- NSRS" vonlagereta!.(16)und vorallemmit del'"ScalefortheAssessmentofNegative Symptoms- SANS" vonAndreasen (I)korre Iieren.Es schlie13taileAPA-Itemsbisauf.umstandlichesDenken"(AMDP-Item 17)mit ein, geht aber mit Inkoharenz oder Parathymie auch deutlich dariiber hinaus. Ais Posi tivsymptomatikwurden die mit Hilfe derAMDP-Subskala.Paranoid-halluzinatorischcs Syndrorn"(PARHAL)ebenfallsnachGebhardtetal.(9)erfa13barenMerkmaleangesehen. DasPARHALsetztsichimwesentlichenausdenSymptomenerstenRanges,alsoderjeni- ••=p"'0.01VS.F2(ANOVA) ,/ 50 Prozentuale Hautlqkelt -Gruppen mittelwerte o FO- Psychoorqarnsche StOrungen • F1- Substanzinduzierte St6rungen o F2 - Schizophrenien • F3 - Affektive Storungen ill F4 - Neurosen • F6-Personlichkeitsstorungen Abb.2. VergleichdcrVerteilungen tiberdie lCD-lO-Diagnosegruppen (n=489) (APA=ApathischesAMDP-Syndrom;NAMDP=Negative AMDP-Symptome;PARHAL =Paranoid-halluzinatorisches AMDP-Syndrom;BIV=Basissyndrom lnformationsverarbeitungsstorungen Derdiagnostische Stellenwertvon Negativsymptomcn 3 1,2·- - 1 0,8 - -- -- ... , 0.6 - 0 - Schizophrenien " C> 0,4 ,"Personlich Affektive • F2 = 0C> _. I keitsst6rungen St6rungen c0 aII. 0,2 F6 • F3 ·00 c o· 'EQ0l ;.E>;r:<:o:: -0,2 - .cCQ=l '';C0:0:l -0.4 - iSnudbusztiaenrlze - - x: ~O.6 Sl6rungen ~ .... , Eu0- -0,8 - Fl I/ Psycho- , .- " organische ~ -I I St6rungen I -1.2 - \,--•-F-O-- / - .1.4 -1.2 ·1 -0,8 -0,4 -0,2 o 0,2 0,4 0,6 0,. 1,2 Trenndimension I (hoch signifikant: p=O,0001) Abb.3. DiskriminanzraurnderICD-IO-Diagnosen NegativeAMDP-Symptomc 1,2 -,------ - - - - - - - - - - - - ------------------, 0,8 - Affektive .a.- 0,6 - St6rungen Psycho a organische = 0a 0,4 - F3 St6rungen C II FO 0 c. 'iii 0,2 · C E Q) ro E .><: 0 - 15 ;;::: Personlich Schizophrenlen c 'c .Qc=) 'iCiil -0,2 - keitsst6F6rungen •substana F2 s: o -0,4 Neurosen induzierte 0 :S F4 St6rungen .0,6 - Fl -0,8 - ·1 -1,2 -I -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 ° 0,2 0,4 0,6 0,8 1,2 Trenndimension I (hoch signifikant; p=0.0001) Abb.4. Diskriminanzraum der ICD-lO-Diagnosen Negative AMDP-Symptome 4 J.Klostcrkottcr undM.Albers gen Positivsymptom-Untergruppe zusarnmen, die in der Diagnostik-Debatte die grolite Rollespielt.VonderumfanglichenBasissymptomatikwurdenurdasausClusteranalysen hervorgegangeneBasissyndrom"Informationsverarbeitungsstarungen"(BIV)(18)indie vergleichenden Analysen mit einbezogen. Die Erhebung erfolgte mit einer fortentwik keltenund verkurztenFassungder"BonnScalefortheAssessmentofBasicSymptoms BSABS" (I I). verfahrensweise: Aile Patienten wurden zum Zeitpunkt der Aufnahme mit Hilfe der halbstrukturierten AMDP- (8)und BSABS-Interviews(I I) untersucht. Die Untersucher warensarntlichtrainierteAMDP-undBSABS-Rater.BeiderUberprufungderUrteilszu verlassigkeit.jeweilsmit22konstantenRaterntiber10Patienten,ergabensichgemlif3den GutekriteriennachSchouten(26)befriedigendeBias-korrigierteKappa-Wertefurdiecin zelnenSubsyndrome miteinemRang von.72 bis .78.Die Zuweisungzu den Diagnose gruppenerfolgtejeweilsamEndederstationarenBehandlungunterBeriicksichtigungal lerbisdahingewonnenenBefundeundInformationenzumVerlauf.Siewurdevonzweiin derHandhabungder ICD-I0getibtenKlinikernvorgenommen,dienichtmitden AMDP und BSABS-Untersuchern identisch waren. Ergebnisse Syrnptomhaufigkeit: NachAndreasenund Flaum (2)soliten Syrnptorne,derenHaufig keit bei einer bestimmten psychischenStorung unter 10- 15% liegt,aus dem Kreis der moglichenKriterienfiirderenDiagnoseausgeschlossenwerden.UmgekehrtsehensieRa tenvonilber 30oder40%alsidealfurdenEinschluf3 desbetreffendenSymptoms indie Diagnosekriterien furdiejeweilige Storung an. Betrachtet man unter diesem Gesichts punktzunachstdiealsAPAerfaf3tenNegativsyrnptome,dannfalltauf,daf3sieinF2bisauf dieMerkmale"gehemmt"und"affektstarr"samtlichHaufigkeitentiber30%erreichen(s. Tabelle I).Dasgleichegiltfiir6- davon5mitdiesenAPA-Itemsidentische- NAMDP Merkmale(s.Tabelle2).InteressanterweisesinddiesgeradediedemSANS-Gesamtsym ptom "inattentiveness" entsprechenden .Konzcntrationsstorungen" sowie die dem SANS-Gesamtsymptom "alogia" teilweise entsprechenden Merkmale "verlangsamtes" und"eingeengtesDenken",weiterdasdemSANS-Gesamtsymptom"affectiveflattening" entsprechende Merkmal "affektarm", das dem SANS-Gesamtsymptom "avolition apathy"entsprechendeMerkmal .rmtriebsarm"undderdemSANS-Gesamtsymptom"an hedonia-asociality"teilweiseentsprechende"sozialeRuckzug".Diegleichen6NAMDP bzw.5 APA-MerkmaleIiegenaberauchinFOsowieF3undunterschiedlich vielevonih nenauchinallenanderenDiagnosegruppentiber30%.EinsignifikanterHaufigkeitsunter schiedzugunstenF2gegeniiberFO,FI,F3,F4undF6lief3sichentsprechendfiirkeinesdie serinidealerHaufigkeitgefundenenNegativsyrnptome,sondernnurfiirdasheute inden meistenangloamerikanischenVersionenderPositiv-Negativ-Dichotomieschondenposi tivenSymptomenzugerechnete.Jnkoharent-zerfahreneDenken"sowiedenunter"alogia" mitenthaltenennegativen Denkstorungsanteil"gesperrt/Gedankenabreif3en" unddie un ter"affectiveflattening"als"inappropriateaffect"mitgefuhrte.Parathyrnie"erkennen.In neueren Untersuchungen,diemeiststatteinerDichotomiederschizophrenen Syrnptoma tikeineDrei-Faktoren-Losungfinden,werdendieseSymptomeuberwiegenddemdesor ganisiertenBereichzugeordnet(3,5, 13, 19,21,22).AuchdieanderenMerkmalc wiesen zwar, wiedie Signifikanzangaben inTabelle1und 2 zeigen, abgesehen vom Gefilhlder