Ken Human John Stealey IInnttrroodduuccttiioonn Overview    WWhhyy wwee’rree hheerree  Organizational “culture”, leadership and the model  technical orgganization  Rules of engagement CCaassee SSttuuddyy DDiissccuussssiioonn   Apollo 13  Challengger  Columbia Conclusion  2 Key Concepts Technical Competence versus   BBuurreeaauuccrraattiicc PPrroocceessss Schedule Pressure versus Safety as a   Priority Normalization of Deviance  Suppressing versus Encouraging Dissent  TThhee RRoollee ooff DDaattaa iinn DDeecciissiioonn MMaakkiinngg  Attributes of a Model Technical   OOrrggaanniizzaattiioonn 3 AAppoolllloo 1133 Launched April 11, 1970 4 AAppoolllloo 1133 PPhhyyssiiccaall CCaauussee   Cryogenic tank heater circuit design flaw;  TTeefflloonn iinnssuullaattiioonn ddaammaaggeedd dduurriinngg pprree‐llaauunncchh  testing;  BBaarree ccooppppeerr wwiirreess iinn tthhee ttaannkk wweerree  submerged in liquid oxygen during servicing;  OOnn ddaayy 33 ooff mmiissssiioonn, dduurriinngg ccrryyoo ttaannkk 22 ssttiirr, aa  spark jumped between wires of the heater  circuit. 5 AAppoolllloo 1133 Apollo Culture  “Okay, listen up. When you leave this room, you must  leave believing that this crew is coming home. I don’t  ggiivvee aa ddaammnn aabboouutt tthhee ooddddss aanndd II ddoonn’tt ggiivvee aa ddaammnn  that we’ve never done anything like this before. Flight  control will never lose an American in space. You’ve got  ttoo bbeelliieevvee, yyoouurr ppeeooppllee hhaavvee ttoo bbeelliieevvee, tthhaatt tthhiiss ccrreeww  is coming home. Now let’s get going.” Gene Kranz Lead Flight Director April 11, 1970 6 Challenger, STS-51L Launched JJaannuuaarryy 2288,11998866 7 CChhaalllleennggeerr, SSTTSS-5511LL PPhhyyssiiccaall CCaauussee ‐ SSoolliidd RRoocckkeett BBoooosstteerr   Field Joint Design Deficiency  CCoolldd tteemmppeerraattuurree rreedduucceedd aabbiilliittyy ooff OO‐rriinngg ttoo  seal Field Joint  EExxhhaauusstt ggaass lleeaakkeedd ffrroomm RRiigghhtt SSRRBB   Weakened P‐12 Strut failed  SSRRBB rroottaatteedd iinnttoo EExxtteerrnnaall TTaannkk  Structure broke apart, Orbiter rotated,  eexxcceeeeddeedd ssttrruuccttuurraall lliimmiittss 8 CChhaalllleennggeerr, SSTTSS-5511LL OOrrggaanniizzaattiioonnaall CCaauussee   Lack of safety emphasis regarding doubts  about the SRB joint seal  Launch constraint waivers at the expense of  safety and not reviewed by all levels of  mmaannaaggeemmeenntt  Internal problem resolution focus rather than  ccoommmmuunniiccaattiinngg eexxtteerrnnaallllyy  Contractor management overruled their own  engineers to accommodate its customer 9 NNoorrmmaalliizzaattiioonn ooff DDeevviiaannccee When 1977 tests indicated some joint opening,   contrary to joint designers’ expectations, a sealing  putty “fix” was added, and the anomaly was  consiidderedd an ““accepttabblle riiskk.”” When a 1981 launch resulted in blow‐by through   tthhe putttty, tthhiis anomally was expllaiinedd as a resulltt off  improperly applied putty. WWhhen 11998844 andd 11998855 llaunchhes causedd more   leakage, this leakage had come to be expected, and  aacccceeppttaabbllee. 10