Moral Hazard in der gesetzlichen Pflegeversicherung nach SGB XI Inauguraldissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Fakultät der Universität zu Köln 2008 vorgelegt von Dipl.-Volkswirt Vafa Moayedi aus Isfahan, IRAN [email protected] Referent: Prof. Dr. Frank Schulz-Nieswandt Koreferent: Prof. Dr. Ludwig Kuntz Tag der Promotion: 08.02.2008 2 Danksagung und Widmung Mein besonderer Dank gebührt meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. Frank Schulz-Nieswandt, der mich stets verständnisvoll bei der Umsetzung dieser Arbeit betreut hat. Zudem möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. Ludwig Kuntz für die konstruktive Kritik und Unterstützung bedanken. Meiner Familie 3 Inhalt Abbildungsverzeichnis______________________________________ 6 Tabellenverzeichnis ________________________________________ 8 1. Einleitung_______________________________________________ 9 1.1 Problemstellung_______________________________________ 9 1.2 Problembehandlung __________________________________ 11 2. Die GPV nach SGB XI: eine einführende Betrachtung _________ 13 2.1 Grundzüge der GPV___________________________________ 14 2.2 Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) ________ 24 3. Die Bedeutung von Moral Hazard in der GPV_________________ 26 3.1 Moral Hazard: eine Einführung__________________________ 26 3.2 Die Moral-Hazard-Problematik aus ökonomischer Perspektive28 3.2.1 Interner Moral Hazard_______________________________ 28 3.2.1.1 Optimale Pflegeversicherung bei Abwesenheit von Moral Hazard _____________________________________________ 28 3.2.1.2 Interner Ex-ante-Moral-Hazard in der GPV ___________ 33 3.2.1.3 Interner Ex-post-Moral-Hazard in der GPV ___________ 38 3.2.1.4 Adverse Selection_______________________________ 50 3.2.2 Externer Moral Hazard ______________________________ 51 3.2.2.1 Externer Ex-ante-Moral-Hazard-Anreiz informeller und formeller Pflegepersonen_______________________________ 51 3.2.2.2 Externer Ex-post-Moral-Hazard Anreiz informeller Pflegepersonen ______________________________________ 52 3.2.2.3 Externer Ex-post-Moral-Hazard-Anreiz formeller Pflegepersonen ______________________________________ 60 3.2.3 Der Heimsog-Effekt_________________________________ 61 3.3 Determinanten des Pflegeentscheidungsprozesses ________ 73 3.3.1 Determinanten der Makroebene_______________________ 74 3.3.2 Determinanten der Mesoebene________________________ 76 3.3.3 Determinanten der Mikroebene________________________ 78 3.4 Die Sozialhilfe in der Diskussion________________________ 85 3.5 Zusammenfassende Betrachtung der Ergebnisse__________ 89 4. Der Crowding-out-Effekt – Welchen Einfluss üben Sozialleistungen auf die Familiensolidarität aus?______________________________ 92 4.1 Mikroökonomische Analyse____________________________ 92 4.1.1 Pflegegeld________________________________________ 93 4.1.2 Pflegesachleistungen _______________________________ 97 4.1.3 Pflegebudget______________________________________ 98 4.1.4 Hypothesen_______________________________________ 99 4.1.5 Das Persönliche Budget ____________________________ 100 4.2 Moralökonomische Analyse___________________________ 105 4.2.1 Das soziale Netzwerk ______________________________ 107 4.2.2 Lebenslagen alter Menschen ________________________ 109 4 4.2.3 Der Sozialstaat und der Solidargedanke in der Krise?_____ 110 4.3 Empirische Referenzen_______________________________ 114 4.3.1 Die OASIS-Studie_________________________________ 114 4.3.2 Die SHARE-Studie ________________________________ 125 4.3.3 Ergebnisse auf Grundlage der Daten des Alters-Survey ___ 129 4.3.4 Öffentliche Transfers vs. private Transfers?_____________ 132 4.3.5 Alt vs. Jung? _____________________________________ 134 5. Fazit _________________________________________________ 139 Literaturverzeichnis ______________________________________ 142 5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Versorgungsbereiche bei Pflegebedürftigkeit......................16 Abbildung 2: Leistungsübersicht der GPV ...............................................17 Abbildung 3: Phänomentypen des Moral Hazard.....................................26 Abbildung 4: Ausprägungen von Moral Hazard .......................................27 Abbildung 5: Verlauf der Nutzenkurve.....................................................30 Abbildung 6: Funktion der Versicherungsleistung mit Selbstbehalt..........31 Abbildung 7: Moral Hazard in der GPV....................................................38 Abbildung 8: Gefangenendilemma in der GPV........................................41 Abbildung 9: Moral Hazard in der GPV bei positiver Selbstbeteiligung....43 Abbildung 10: Die Kostenfunktion des Agenten.......................................54 Abbildung 11: Die optimale Arbeitsanstrengung e im First-best-Fall........57 Abbildung 12: Unterschiedliche Typen von Pflegebedürftigkeit...............65 Abbildung 13: Kosten formeller und informeller Pflege............................66 Abbildung 14: Das Mehr-Ebenen-Modell der Determinanten des Pflegeentscheidungsprozesses...............................................................74 Abbildung 15: Struktur der Substitutionsbeziehungen zwischen stationärer und ambulanter Pflege.............................................................................77 Abbildung 16: Die Sozialhilfeempfangsbedingung...................................88 Abbildung 17: Prozentuale Verteilung der Hilfsaktivitäten......................115 Abbildung 18: Grafische Darstellung der prozentuellen Verteilung der Hilfeleistenden.......................................................................................117 Abbildung 19: Grafische Darstellung der Verteilung staatlicher Hilfeleistungen.......................................................................................119 Abbildung 20: Grafische Darstellung der Verteilung familiärer Hilfeleistungen.......................................................................................119 Abbildung 21: Grafische Darstellung der familiären Hilfeverteilung in den Ländern..................................................................................................120 Abbildung 22: Relatives Verhältnis der alten und jungen Sozialleistungsempfänger......................................................................135 Abbildung 23: Durchschnittliche soziale Zuwendung an die Alten in EURO pro Person.............................................................................................136 Abbildung 24: Durchschnittliche Sozialausgaben pro junger Person in EURO ....................................................................................................137 6 Abbildung 25: Relative staatliche Zuwendung zu Alt und Jung in EURO pro Person.............................................................................................138 7 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Ausprägungen von Ex-ante-Moral-Hazard..............................33 Tabelle 2: Monatliche Pflegezuschüsse (in €) nach § 36 f. SGB XI.........67 Tabelle 3: Monatliche Leistungen zur sozialen Absicherung der Pflegeperson (in €)...................................................................................67 Tabelle 4: Monatliche Einnahmen und Ausgaben von Pflegebedürftigen der drei Pflegestufen................................................................................68 Tabelle 5: Vorher-nachher-Vergleich der finanziellen Situation in den Pflegestufen.............................................................................................70 Tabelle 6: Monetäre Anreize für vollstationäre Pflege nach Inkrafttreten des PflegeVG...........................................................................................71 Tabelle 7: Veränderung der monetären Anreize für einen Heimsog im Vorher-nachher-Vergleich........................................................................72 Tabelle 8: Empfangene Hilfeleistungen unter den Senioren ≥ 75..........115 Tabelle 9: Verteilung der Hilfeleistenden ...............................................117 Tabelle 10: Modifizierter Ausschnitt aus Tabelle 9.................................118 Tabelle 11: Hilfe und Unterstützung an und durch die Eltern.................121 8 1. Einleitung 1.1 Problemstellung Die Analyse von Moral-Hazard-induziertem Verhalten ist eines der zentralen Themen der Versicherungsökonomik. Auch die gesetzliche Pflegeversicherung (im Folgenden GPV) ist seit ihrer Einführung im Visier der Wissenschaftler, wenn es um die Frage geht, ob und in welchem Ausmaß Moral-Hazard-Verhalten von allen am Versicherungsverhältnis beteiligten Akteuren ausgehen kann. Ziel dieser Arbeit ist es, die Bedeutung der Moral-Hazard-These für die GPV nach SGB XI zu analysieren und zu bewerten. Es soll der Versuch unternommen werden, eine tiefgründige Betrachtung der vielfältigen und auch ineinander übergreifenden Moral-Hazard-Thesen für die Analyse zurate zu ziehen. Moral Hazard kann in den jeweiligen Erscheinungsformen zu unterschiedlichen Effekten führen, die zulasten der GPV wirken können. In diesem Zusammenhang sind folgende Fragestellungen Kern der durchgeführten Analyse: 1. Werden Versicherte die Leistungen der GPV aufgrund von Moral- Hazard-Verhalten zu Unrecht in Anspruch nehmen oder überbeanspruchen können? Ein solcher Versicherungsbetrug bzw. –missbrauch würde in einer signifikanten Häufigkeit die GPV besonders finanziell schwer belasten, sodass die Solidargemeinschaft als Finanzier dieser Versicherung noch höhere finanzielle Lasten tragen muss, um die Existenz der GPV sichern zu können. Aufgabe dieser Arbeit wird es sein, die Möglichkeiten solch eines Verhaltens der Versicherten zu identifizieren und auf ihre versicherungspolitische Relevanz hin zu bewerten. 2. Sind die Angehörigen der Versicherten und professionelle Pflegekräfte ebenfalls von dem Moral-Hazard-Risiko betroffen? Ist es also möglich, dass auch diese Gruppe durch opportunistisches Verhalten der GPV schadet? Auch Dritte könnten also einen 9 negativen Einfluss auf die GPV ausüben, ohne dass der Versicherte selbst involviert sein muss. 3. Kann der sozialpolitisch ungewollte Effekt des sog. Heimsogs Folge von Moral-Hazard-Verhalten sein? In diesem Zusammenhang gilt es zu differenzieren, welchen Moral-Hazard-Anreizen die Versicherten und ihre sie pflegenden Angehörigen ausgesetzt sein könnten. 4. Beeinflussen andere Determinanten den Entscheidungsprozess der Versicherten, sodass nicht nur von einem Moral-Hazard-Verhalten ausgegangen werden kann? Diese Fragestellung ist insbesondere in Bezug auf die Wahl von stationärer Pflege bzw. der Heimunterbringung als Alternative zur ambulanten Pflege von Bedeutung. 5. Begünstigt der staatlich gewährleistete Schutz durch die Sozialhilfe den Moral-Hazard-Anreiz der Versicherten? Diese Fragestellung zielt auf die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen der Inanspruchnahme von Sozialhilfe und einer Ex-ante-Moral-Hazard- induzierten mangelnden bzw. unterlassenen privaten Versicherungsvorsorge von Versicherten für den Fall der Pflegebedürftigkeit ab. 6. Führt staatliches Engagement zugunsten der Pflegebedürftigen zu einem Crowding-out familiärer Hilfsbereitschaft als Folge von Moral-Hazard-Verhalten der Angehörigen? Moral-Hazard-Verhalten könnte Angehörige dazu bewegen, die solidarische Hilfe an ihre pflegebedürftigen Angehörigen so weit abzuschwächen, dass die Leistungen des Staates bzw. der Gemeinschaft genutzt werden, um sich selbst zumutbaren Pflege- bzw. Hilfsaktivitäten entziehen zu können. In solch einem Fall würde dies bedeuten, dass, obwohl Versicherungsleistungen rechtmäßig vom Pflegebedürftigen bezogen werden, diese nur aufgrund von opportunistischem Verhalten der Familie notwendig werden und eigentlich eingespart werden könnten. 10