T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖR: Doç. Dr. Orhan ÜNAL TEZ DANIŞMANI: Uzm. Dr. Figen ATALAY MENTAL VE FİZİKSEL BİR NEDENE BAĞLI KRONİK HASTALIK TANISI ALAN ÇOCUK VE ERGENLERİN EBEVEYNLERİNDE ANKSİYETE, DEPRESYON VE TÜKENMİŞLİK DÜZEYİ UZMANLIK TEZİ Dr. Mustafa Bahadır BAYRAMOĞLU İstanbul-2009 ÖNSÖZ Yetişmemde büyük emekleri geçen, bilgi, yetenek ve deneyimleri ile bana rehberlik eden, hekimlik sanatımı uygulamaya dönüştürmemde verdiği altın değerindeki derslerin önemini geç anladığım çok değerli hocam Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim dalı başkanı sayın Prof. Dr. Ercan Abay’a, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörü sayın Doç. Dr. Orhan Ünal’a, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi sayın Uzm. Dr. Mecit Çalışkan’a, eski koordinatörümüz 2. Dahiliye klinik şefi sayın Prof. Dr. Mustafa Yaylacı’ya, 1.Genel Cerrahi Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Mustafa Öncel’e, Kadın Hastalıkları ve Doğum klinik şefi sayın Doç. Dr. M. Cem Turan’a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Gülnur Tokuç ve şef vekili Uzm Dr. Yasemin Akın’a, olumlu eleştirileri için Doç Dr. Ekrem Orbay’a, asistanlığım süresince beraber çalıştığım tüm klinik şef yardımcılarına, baş asistanlara, uzmanlara, asistan ve hemşire arkadaşlarıma, tez çalışmalarım esnasında sıkıştığım bir anda bana umduğunun çok ötesinde destek veren değerli arkadaşım sayın Dr. Hasret Ayyıldız Civan ve saygıdeğer eşi Dr. Murat Civan’a, ve özellikle tez danışmanım Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniğinden sayın Dr. Figen Atalay’a, manevi desteğini her an hissettiğim çok değerli arkadaşım sayın Taner Yücesoy’a, son olarak tüm sıkıntılarımda hep yanımda olan aileme teşekkür ederim. Dr. Mustafa Bahadır Bayramoğlu İstanbul - 2009 -I- İÇİNDEKİLER Önsöz…...………………………………………………………………………………...I İçindekiler………………………………………………………………………………..II Simge ve Kısaltmalar……………...……………………………………………………IV Tablolar………………………………………………………………………………….V 1.Giriş ve Amaç.…………………...…………………………………………………….1 2. Genel Bilgiler ………………...……………………………………………………….3 2.1. Depresif Bozukluklar…...…………………………………………………………3 2.1.1. Major Depresif Bozukluk 2.1.2. Distimik Bozukluk 2.1.3. Başka Türlü Adlandırılamayan Depresif Bozukluk 2.1.4. Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Duygudurum Bozukluğu 2.1.5. Madde Kullanımının Yol Açtığı Duygudurum Bozuklukları 2.2. Anksiyete…………………………………………………………………………18 2.2.1. Patolojik Anksiyete 2.2.2. Anksiyete Bozuklukları 2.2.2.1.Yaygın Anksiyete Bozukluğu 2.2.2.2.Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve Akut Stres Bozukluğu 2.2.2.3. Panik Bozukluğu (agorofobili, agorofobi ile birlikte olmayan) 2.2.2.4. Fobik Bozukluklar ( özgül fobi, sosyal fobi, agorofobi) 2.2.2.5. Obsesif Kompulsif Bozukluk 2.2.2.6. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu 2.2.2.7. Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu 2.2.2.8. Başka Türlü Adlandırılmayan Anksiyete Bozukluğu 2.3. Tükenme ve Tükenmişlik………………………………………………………...24 2.4. Zeka Geriliği……………………………………………………………………..28 2.5. Yaygın Gelişimsel Bozukluklar………………………………………………….30 2.5.1. Otistik Bozukluk 2.5.2. Rett Bozukluğu 2.5.3. Çocukluğun Dezintegratif Bozukluğu 2.5.4. Asperger Bozukluğu 2.5.5. Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk -II- 2.6. Çocukluk Çağı Kanserleri………………………………………………………..33 2.6.1. Lösemiler 2.6.2. Gliyomlar 2.6.3. Lenfoma 2.6.4 Nöroblastoma 2.7. Çocuklarda Diabetes Mellitus……………………………………………………37 2.8. Aile Hekimliği, Depresyon ve Anksiyete Bozuklukları …………………...........38 3. Materyal ve Metod…………………………………………………………………...41 4. Bulgular………………………………………………………………………………45 5. Tartışma ve Sonuç……………………………………………………………………75 6. Özet…………………………………………………………………………………..82 7. Abstract………………………………………………………………………………84 8. Ekler………………………………………………………………………………….86 9. Kaynaklar…………………………………………………………………………….96 -III- SİMGE ve KISALTMALAR 5-HIAA: 5-hidroksi-indolasetik asit 5-HT: serotonin Ach: asetilkolin ark. : arkadaşları ALL: akut lenfoblastik lösemi AML: akut miyeloid lösemi BAÖ: beck anksiyete ölçeği BDÖ: beck depresyon ölçeği BOS: beyin omurilik sıvısı BT: bilgisayarlı tomografi ÇÇK: çocukluk çağı kanserleri DA: dopamin DSM-IV-TR:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: mental bozuklukların tanısal ve sayımsal elkitabı 4. edition, text revision EEG: elektroensefalografi EKT: elektrokonvülsif tedavi GABA: gamma-aminobutirik asit HL: hodgkin lenfoma HIV: insan immun yetmezlik virüsü HVA: homovanilik asit ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: hastalıkların ve bunlarla ilişkili sağlık sorunlarının uluslararası sınıflandırılması PET: positron emisyon tomografi MAO inh. : monoamin oksidaz inhibitörleri MHPG: 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol MI: miyokard infarktüsü NA: noradrenalin NHL: nonhodkgin lenfoma PTSD: travma sonrası stres bozukluğu STAI 1-2: Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri YGB: yaygın gelişimsel bozukluklar -IV- TABLO İNDEKSİ Tablo-1: DSM-IV-TR’ye göre major depresif epizod tanı ölçütleri………………………… 12 Tablo-2: Anksiyetenin bilişsel, davranışsal ve bedensel bileşenleri……………………18 Tablo-3: DSM-IV-TR’ye göre Yaygın Anksiyete Bozukluğu Tanı ölçütleri…………..21 Tablo-4: DSM-IV-TR’ye göre Zeka Geriliği Tanı Ölçütleri…………………………...29 Tablo-5: DSM-IV-TR’ye göre Otistik Bozukluğun Tanı Ölçütleri…………………….31 Tablo-6: ÇÇK’lar İçinde En sık Görülen Kanser Türlerinin Dağılımı……………...…34 Tablo-7: Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Pediatrik Tümör Kayıtları, 2002…………….34 Tablo-8: Tanıların Dağılımı…………………………………………………………….45 Tablo-9: Tanılara Göre Çocuklara İlişkin Özelliklerin Dağılımı……………………….46 Tablo-10: Ebeveynlere İlişkin Özelliklerin Dağılımı…………………………………..48 Tablo-11: Anne ve Babalarda Tanılara Göre Depresyon Dağılımı…………………….50 Tablo-12: Gruplara Göre Annelere İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi…………….51 Tablo-13: Gruplara Göre Babalara İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi…………….53 Tablo-14: Gruplara Göre Annelerin Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…………….55 Tablo-15: Gruplara Göre Babaların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…………….57 Tablo-16: Gruplarda Ayrı Ayrı Ebeveynlerin Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…..59 Tablo-17: Yaş Gruplarında Ayrı Ayrı Hastalık Tanılarına Göre Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…………………………………………………………...62 Tablo-18: Eğitim Durumu Gruplarına Ayrı Ayrı Hastalık Tanılarına Göre Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi……………………………………………...65 Tablo-19: Evdeki Çocuk Sayısı ile Tanıların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi…...68 Tablo-20: Gelir Düzeyine Göre Tanıların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi………72 -V- 1. GİRİŞ ve AMAÇ Aile, toplumun en temel birimidir. Ailenin, herhangi bir üyesindeki bir sorun, diğer tüm üyeleri de etkileyecektir. Çocuktaki kronik bir hastalık, bundan dolayı sadece çocukla sınırlı kalmayacak, üyelerin hepsini belirli koşullarda etkileyecektir (1). Çocuğun kronik bir hastalığa sahip olması, aile üyelerinin ciddi düzeyde stres yaşamasına neden olur. Bu stres, sosyal desteğin azlığı, iletişim zorlukları, maddi zorluklar ve aile yaşantısının bozulması gibi etkenlerle daha da artmaktadır. Kronik hastalıklı çocuğu olan anne-babalar, çocuklarının bakımı ve idaresi için farklı taleplerle karşı karşıyadır. Çocuğun kronik durumu, ailenin yaşamına etki eder ve yeni duruma uyum sağlamayı zorunlu kılar. Sosyal desteğin ve aile doyumunun azalması, iletişim güçlüklerini artırırken; öte yandan maddi zorluklar, aile yaşantısında bozuklukların yaşanmasına yol açar. Anne-baba için değerli olan çocuğun, sağlığındaki bir aksaklık ya da sorunun oluşmasının ardından, ebeveynler çeşitli emosyonel (duygusal) dönemlerden geçer. Bu dönemler öfke, çaresizlik, suçluluk, ümitsizlik, izolasyon, anksiyete, depresyon gibi acı veren duyguları içerir. Birçok teorisyen emosyenel değişikliklerin aşamalarını tanımlamıştır. Ancak farklı adlandırılsa da bu aşamaların benzer duygu ve tepkileri yansıttığı görülmektedir. Bunlardan Kubler-Ross’un modelinin kullanımı daha yaygındır ve inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabullenme dönemlerini içermektedir. Emosyonel sürecin aşamaları, her bireyde aynı sürelerle yaşanmadığı ya da bu aşamalar birbirinden keskin çizgilerle ayrılmadığı gibi, bir aşamaya tekrar tekrar dönmesi de mümkündür. Çocukta hastalık tanısını takiben aile üyeleri emosyonel zorlanma sürecinin farklı aşamalarında olabilir (2). Toros ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği bir araştırmada, kronik hastalığı olan çocukların anne ve babalarındaki depresyon ve anksiyete düzeyleri araştırılmış, kanser tanısı alan çocukların anne ve babalarında, diğer kronik hastalık tanılı çocukların anne ve babalarıyla sağlam çocuğa sahip anne ve babalardan daha yüksek depresyon ve anksiyete düzeyleri saptanmıştır (3). Yapılan başka bir çalışmada, zihinsel bozukluğa sahip çocukları olan ailelerin % 95’inde çocuklarının hastaneye yatırılışına karşı yoğun stres reaksiyonlarının görüldüğü; % 35’inde anksiyete, incinebilirlik gibi nörotik tepkilerinin olduğu; % 20’sinde yüksek düzeyde depresyon ve uyku sorunlarının görüldüğünü belirtilmektedir. Yine bu ailelerin % 45’inde bozuk aile dinamikleri ve % 50’sinde ise stresle ilgili bir bozukluk bulunmuştur (4). 1 Kronik hastalık, ailenin yaşam stillerini ve aile üyelerinin birbirleriyle ilişkisini değiştirir. Tüm bunlar, aile ve aile üyeleri üzerinde doğrudan veya dolaylı etkide bulunur. Duruma uyum sağlamaları için ailelerin, farklı tepkiler geliştirmeleri gerekir. Aile, kronik hastalığı olan çocuğun bakımı için temel kaynaktır ve anne-baba, günlük bakımı için çocuktan zorunlu olarak sorumludur. Anne-baba uyumu, diğer aile üyelerinin uyumu ve sağlığı için temel etkendir. Aile yaşantısının normal bir akış süreci vardır. Bu süreci, çocuk doğmadan önce veya kronik hastalık olmadan önce, tahmin etmek oldukça kolaydır. Ancak, özürlü bir çocuk ya da kronik hastalığı olan bir çocuk olduğunda bu sistem bozulmaktadır. Bu nedenle, ailenin bundan sonraki akışını tahmin etmek güçleşmektedir (1). Bu duruma, ailenin uyum sağlaması ve normal yaşantısını sürdürmesi, hem kronik hastalığı olan çocuğun sağlığı ve bakımı, hem de diğer aile üyelerinin sağlığı için önemlidir. Bu noktada anne- baba uyumu, diğer aile üyelerinin uyumu ve sağlığı için temel özelliktedir. Uyum, anne- babanın, çocuğun kronik hastalığına psikolojik, sosyal ve fizyolojik olarak uyum sağlama derecesi olarak tanımlanabilir (1). Bu uyumu sağlamada, hem sağlık elemanları, hem eğitim kurumları, hem de toplumun genelinin destek olması önemlidir. Bu araştırmada, mental (otistik bozukluk ve mental retardasyon) ve fiziksel bir nedene bağlı (çocukluk çağı kanseri, tip 1 diabet) kronik hastalık tanısı alan çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinin yaşadığı emosyonel durumların düzeyi araştırılacak, gruplar arasında sosyodemografik ve psikiyatrik sorunlar açısından fark olup olmadığı bakılarak, hangi grubun daha çok psikiyatrik desteğe ihtiyacı olduğu sorusuna yanıt bulunmaya çalışılacaktır. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. DEPRESİF BOZUKLUKLAR Depresif bozukluklar, duygudurum bozuklukları içinde yer alan bir hastalıktır. Grubun diğer öğeleri bipolar bozukluklar ve etyolojilerine göre adlandırılan iki bozukluk olarak, genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu ve madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozukluğu biçiminde ayrılır. 1. Major depresif bozukluk 2. Distimik bozukluk 3. Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk 4. Genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu 5. Madde kullanımının yol açtığı duygudurum bozuklukları 2.1.1. MAJOR DEPRESİF BOZUKLUK EPİDEMİYOLOJİ: Major depresyonun, toplum örneklemlerinde, yaşam boyu ortaya çıkma olasılığının, kadınlar için %10-25, erkekler içinse %5-12 arasında olduğu bulunmuştur. Toplum örneklemlerinde, erişkinler için nokta prevalansının, kadınlar için %5-9, erkekler içinse %2-3 arasında olduğu saptanmıştır (5). Bu prevalans, birinci basamak kliniklerdeki hastalarda %5-10 iken diyabet ve kalp hastalığı gibi kronik fiziksel hastalığı olan birinci bakım hastalarında %10-15’e kadar yükselmektedir. Distimik bozukluk birincil bakım hastalarında %3-6 oranında görülmektedir ve yaşlı kronik fiziksel hastalığı olan hastalarda oldukça yaygındır (6). Ülkemizde ilk epidemiyolojik alan araştırmaları 1963'te İstanbul'da Türkiye Akıl Hıfzısıhhası Cemiyeti tarafından 10,413 kişinin taranmasıyla ve 1964-1966 yıllarında Ankara'da kırsal-yarı kırsal gecekondu bölgelerinde ön çalışma niteliğinde yapılmıştır. Daha sonraları uzmanlık tezi olarak gerçekleştirilen Demiriz, Hancıoğlu, Küey ve Altınöz'e ait yarı-kırsal ya da gecekondu bölgelerinde yapılan çalışmalar ile Doğan ve arkadaşlarının Sivas'ta gerçekleştirdikleri çalışmalarda depresyon yaygınlığı %8-20, ikincil depresyon yaygınlığı da %4-8 arasında bulunmuştur (7). 3 Sosyodemografik risk faktörleri (6): Yaş: Sonuçlar tutarlı bir şekilde depresyonun ilk ortaya çıkışı için erken erişkinlikte ortalama yaş olarak 27.4 olarak göstermiştir. Cinsiyet: Major depresyon, erkek erişkinlerle kıyaslandığında kadın erişkinler arasında iki kat sıklıkla gözlenir. Her ne kadar en yoğun olarak çalışılan ve sıkça tartışılan konular arasında olmaya devam etse de bu cinsiyet farkının nedeni bilinmemektedir. Varsayılan açıklamalar, hormonal farklılıklar, kişilik faktörleri ve sıkıntı verici yaşam olaylarıyla karşılamayı içerir. Oysa çocuklukta bu oran tersinedir: erkekler çocuklarında depresyon kız çocuklarına göre daha yüksek oranda gözlenir. Medeni durum: Genel sonuçta, epidemiyolojik çalışmalarda halen evli olanlarla karşılaştırıldığında hiç evlenmemiş olanların depresyon oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Sosyoekonomik durum: Çalışmalar, düşük gelirli ve daha az eğitimli nüfusta depresyon insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir (8). Bununla birlikte, depresyon işsizliğe ve depresif epizodu uzatacak yoksulluğa doğru gidişe öncülük edebilir. Depresif belirtiler uzunlamasına çalışmalarda, çalışan genç erişkinler arasında sonradan ortaya çıkan işsizlik ve aile kazancının kaybı ile ilişkilendirilmiştir. Birisi diğerine neden oluyor olabilir ya da genel faktörler her ikisi için de artmış riskle ilişkili olabilir. Şehirde veya kırsal bölgede yaşamak: Bulgular karışıktır; ancak çoğu veri major depresyonun kırsal bölgede şehirli ortamlarda olandan daha az yaygın olduğunu ileri sürmektedir. Bu farkın nedeni suç, yasadışı maddelere ulaşım kolaylığı, işsizlik ve stresli yaşam olaylarının katkısı olabilir. Ailesel geçiş: Özgül olarak, aile çalışmaları major depresyon aile hikayesinin major depresyon riskinde belirgin artışla ilişkili olduğunu göstermiştir. Olumsuz yaşam olayları: Erken çocukluk travmaları ve olumsuz yaşam olayları toplumdaki yetişkinler arasında depresyonun başlamasında ve şiddetinde riskin artışıyla ilişkilidir. Bunlar arasında, çocuklukta fiziksel ve cinsel kötüye kullanım, ihmal, ayrılma veya ölümle olan ebeveyn kaybından kişiler arası ilişkilere, ailede, sağlıkta sıkıntı verici ve olumsuz yaşam olayları tutarlı olarak depresyon başlangıcıyla ilişkilendirilmiştir. 4