o. m s mi el n e a d ni e nt o c n FACULTAD DE FARMACIA ó ci a m or UNIVERSIDAD COMPLUTENSE nf a i e l d e bl a s n o p s e r e c a h se TRABAJO FIN DE GRADO o n a ci a m r a F e d d a MEDICAMENTOS MODIFICADORES DE LA ult c a F a ESCLEROSIS MÚLTIPLE DE L e. nt e c o ADMINISTRACIÓN ORAL d d a d ali n a fi n u e n e o ti aj ab Autor: Alejandro Martínez Arauna r e t st E Tutor: Covadonga Álvarez Álvarez Convocatoria: 23 de junio de 2016 RESUMEN: La esclerosis múltiple es la enfermedad crónica inflamatoria desmielinizante más común del sistema nervioso central. En la actualidad se considera una enfermedad de naturaleza autoinmune, en la que el propio sistema inmune, a través de linfocitos T autorreactivos, o. m s reconoce como extraño la mielina de las neuronas, lo que desecandena la cascada inflamatoria mi el que conlleva a la desmielinización de las neuronas y, a largo plazo, al daño axonal y muerte n e da neuronal. Esta enfermedad se da principalmente en adultos jóvenes, con mayor prevalencia en ni e nt mujeres, y puede cursar en forma de brotes o de forma progresiva. o c n ció Desde que en 1993 saliese el primer medicamento modificador de la enfermedad se ha a m r avanzado mucho en este campo. Estos fármacos no curan la enfermedad, pero sí son eficaces o nf a i en reducir el número de brotes y la discapacidad a largo plazo. Uno de estos avances ha sido e l d e la comercialización de medicamentos modificadores de administración oral (dimetilfumarato, bl a s teriflunomida y fingolimod), que han supuesto una mejora en la calidad de vida del paciente y n o p es han demostrado eficacia clínica significativa, equiparable y, en algunos casos, superior a los r e ac fármacos de administración parenteral. h e s o n a INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES: ci a m r a F La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad crónica inflamatoria desmielinizante más e d d común del sistema nervioso central (SNC) y la principal causa de discapacidad neurológica en a ult c adultos jóvenes, tras los accidentes de tráfico. a F a L e. nt En la actualidad se considera que la EM es una enfermedad de naturaleza autoinmune, aunque e c o d d no hay pruebas de que se deba a una alteración primaria intrínseca del sistema inmune, sino a a d ali una respuesta normal a un antígeno inadecuado o una exposición antigénica inapropiada. n a fi n u ne Así, aunque históricamente la EM se haya considerado una enfermedad autoinmune e o ti desmielinizante con patogenia mediada por los linfocitos T 1, hoy se reconoce como una aj H b ra enfermedad mucho más compleja con participación no solo del sistema inmune1, sino también e t Est con daño en los oligodendrocitos, las neuronas y los axones2,3. Asimismo, estos mecanismos no solo están mediados por un único factor, sino que se le atribuyen múltiples posibles causas, tanto genéticas como ambientales e incluso infecciones víricas, como detallaremos más adelante. - 2 - Aunque los mecanismos de daño axonal en fases tempranas se desconocen, la correlación con la actividad de la lesión sugiere la posibilidad de que este daño axonal sea producido por mediadores inflamatorios. Este daño axonal conduce a la transección de los axones y la formación de esferoides en la parte más proximal del axón.4 o. En estas fases tempranas, la neuropatología de la enfermedad consiste en un aumento de m s mi expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales activadas del cerebro, la rotura el n de la barrera hematoencefálica (BHE), la migración transendotelial hacia el SNC de linfocitos e a d ni CD4+ activados y macrófagos, y el desarrollo de lesiones multifocales. Tanto la activación de e nt o los linfocitos T autorreactivos como la migración a través de la BHE resultan críticos para el c n ó ci desarrollo del proceso inflamatorio (FIGURA 1). a m r o nf a i e l d e bl a s n o p s re e c a h e s o n a ci a m r Figura 1. Mecanismos patogénicos de la EM a F e d d a ult La observación microscópica de las placas revela infiltrados inflamatorios compuestos c a F principalmente por linfocitos (predomina la presencia de linfocitos CD3+) y macrófagos de a L e. origen hematógenos, áreas muy delimitadas de pérdida de mielina y proliferación astrocítica. nt e oc Linfocitos CD4+ específicos para tres putativos antígenos del SNC (proteína básica de la d d da mielina, glicoproteína mielínica del oligodendrocito y proteína proteolipídica) activan la ali a fin cascada inflamatoria del SNC que, de forma más que probable, conduce a la desmielinización n u y la atrofia cerebral. La activación de los linfocitos T es necesaria para su migración al SNC a e n o tie través de la BHE. Una vez dentro, los linfocitos TH1 CD4+ activados secretan citoquinas aj b proinflamatorias como el interferón gamma (IFN-γ), factor de necrosis tumoral (TNF-α) o a r e t interleucina 1β (IL-1β), que aumentan la expresión de moléculas de adhesión endoteliales st E como la molécula de adhesión vascular o la E-selectina. Para el reconocimiento de los antígenos de la mielina por parte de los linfocitos T CD4+ es necesaria la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II (MHC-II) en las células presentadoras de antígenos del SNC. En condiciones normales, el SNC no expresa moléculas MHC-II, pero en - 3 - EM los linfocitos promueven la expresión de estas moléculas en microglía y astrocitos bajo la influencia del IFN-γ. El daño axonal en EM también se ha relacionado con la presencia de linfocitos T citotóxicos o. con fenotipo CD8+, que tienen la capacidad de reconocer y atacar células cerebrales m s mi expresando MHC-I5. Las neuronas no estaban consideradas como células de alerta el n inmunológica capaces de expresar moléculas de MHC-I; sin embargo, tras la exposición a e a d ni IFN-γ, las neuronas comienzan a expresar MHC-I6. Se ha demostrado que los linfocitos T e nt o citotóxicos CD8+ interactúan con las neuritas y las transectan de una manera MHC-I c n ció dependiente del péptido7. Los macrófagos/microglía también desempeñan un papel a m r importante en la respuesta inmune del SNC que contribuye al daño axonal y la atrofia cerebral o nf a i en pacientes con EM. Estas células secretan factores citotóxicos y tróficos que tienen efectos e l d e adversos en las neuronas. Los macrófagos y la microglía activados liberan mediadores bl a ns inflamatorios como el TNF-α, el radical libre de óxido nítrico (NO) y el glutamato, que o p es promueven tanto el daño neuronal como el axonal8. Además, se produce un fallo en el control r e c a por parte de los linfocitos T reguladores (Treg) de las células T 1 autorreactivas. Así, un h H e s o desbalance entre los Treg y los TH1, además de entre factores proinflamatorios y n a ci antiinflamatorios, es lo que causa la progresión de la respuesta autoinmune (diana de a m ar fármacos modificadores de la enfermedad). (FIGURA 2). F e d d a ult c a F a L e. nt e c o d d a d ali n a fi n u e n e o ti aj b a r e t st E Figura 2. Distintas fases de la EM - 4 - a. Virus y EM: son muchas las evidencias que sugieren la implicación del virus de Epstein-Barr (EBV) como posible agente etiológico de la EM. Se ha encontrado un riesgo mayor de desarrollar EM en los individuos que previamente habían padecido mononucleosis infecciosa9, presentando casi todos los pacientes anticuerpos anti- o. EBV10. En estudios prospectivos de casos y controles, se ha visto que los pacientes m s mi que desarrollan EM presentan títulos de anticuerpos antiantígeno nuclear de EBV el n (EBNA) más altos justo antes del desarrollo de la enfermedad11. También se ha e a d ni estudiado la posible asociación entre la presencia de anticuerpos anti-EBNA-1 con la e nt o presencia del alelo HLA DRB1*1501, que conlleva un incremento de dos a cuatro c n ó ci veces del aumento relativo de padecer EM, y se ha visto que la combinación de estos a m r dos factores puede aumentar hasta 24 veces el riesgo de padecer EM12. En un ensayo o nf a i clínico llevado a cabo por Lycke y colaboradores13, los pacientes tratados con e l d e aciclovir demostraron un 34% de reducción en la tasa de brotes durante los dos años bl a ns de tratamiento. o p s e También se ha vinculado con fuerza el herpesvirus humano 6 (HHV-6) con la EM a r e ac través de la infección directa de los oligodendrocitos14 y por mimetismo molecular h e o s con la proteína básica de la mielina15, encontrándose asociación temporal entre la n a ci infección por HHV-6 y la aparición de los primeros síntomas clínicos de EM16. a m ar b. Genética y EM: la EM es una enfermedad genética con una modesta heredabilidad, es F e d decir, aunque tiene un componente genético importante, éste no se hereda según un d a ult patrón simple de transmisión mendeliana. La susceptibilidad global viene determinada c a F a por interacciones complejas de variantes alélicas de un gran número de genes, cada L e. uno de los cuales produce solo una pequeña contribución al riesgo global de la nt e c o enfermedad, y de éstos con el medio ambiente. d d a d La idea de un componente genético en la EM se sustenta en los casos de agregación ali a fin familiar y en la diferente incidencia por origen étnico17,18: hay etnias con una cierta n u resistencia a la enfermedad, como los saamis en Noruega, inuitas en Canadá, gitanos e n e o ti de Europa Central, oriundos de las repúblicas de Asia Central y negros africanos19,20. aj b El riesgo de padecer EM en la población general ronda el 0,1-0,2%, y aumenta hasta el a r ste t 3-5% en el caso de familiares de primer grado y hasta el 30% en hijos de ambos E progenitores afectos. Los familiares de segundo y tercer grado también presentan un riesgo incrementado de susceptibilidad a la EM, lo que apoya la existencia de un factor genético17,21. Además, el riesgo aumenta en edad temprana y sexo femenino. - 5 - La única región sistemáticamente asociada a la EM ha sido la del MHC en el brazo corto del cromosona 6, que proporciona entre un 15 y un 60% de toda la o. susceptibilidad genética en la EM22,23. m s mi Figura 3. Interacciones causales en EM el n c. Vitamina D y EM: últimamente está tomando fuerza el vínculo entre el déficit de e a d ni vitamina D durante la gestación y el riesgo de desarrollar EM en un futuro. Es e nt o necesario potenciar la investigación en este campo ya que parece que la vitamina D c n ó ci podría estar implicada en la regeneración de la mielina (por estimulación de los a m r oligodendrocitos) y que podría modular la respuesta inmune e inflamatoria. Además, o nf a i se ha observado que la vitamina D inhibe el locus del IL-17 responsable de la e l d e transcripción de citoquinas proinflamatorias mediante la modificación de la histona bl a ns desacetilasa 2 en la región promotora del IL17A24. o p s e d. Formas evolutivas principales: hoy en día sabemos que la EM lesiona el sistema r e c a nervioso años antes de que el enfermo presente los primeros síntomas. Después de h e s o esta fase preclínica, el comienzo de la enfermedad puede ser insidioso o en forma de n a ci brotes. Teniendo en cuenta el modo de inicio de las manifestaciones clínicas, podemos a m ar distinguir dos variedades de EM: F e d a. Forma con brotes y remisiones (esclerosis múltiple remitente-recurrente, d a ult EMRR), es decir, con episodios de déficit neurológico seguidos de una c a F a recuperación total o parcial (más del 80% de los casos). L nte. b. Forma primaria y progresiva (EMPP) de deterioro neurológico insidioso. e c o Transcurrido un tiempo variable, la mitad de los pacientes con EMRR van a presentar d d a d empeoramiento progresivo de su función neurológica, transformándose en una forma ali n a fi secundaria progresiva (EMSP). Un 15% de las EMRR son consideradas benignas, ya n u que tienen escasos brotes, de los que se recuperan satisfactoriamente, de modo que e n e o ti transcurridos más de 10-15 años conservan una plena capacidad para llevar una vida aj b normal. (FIGURA 4)25. a r e t st E - 6 - Figura 4. Representación esquemática de los perfiles evolutivos de EM: A. EMRR que apenas acumula discapacidad tras cada brote; B. EMRR con discapacidad tras cada brote; C. EMSP; D. o. EMSP con brotes; E. EMPP; F.EMPP con periodos m s mi de estabilización; G. EMPP con brotes el n e da e. Tratamientos modificadores autorizados: la EM no tiene cura hoy día, pero sí ni e disponemos de tratamientos eficaces que modifican el curso de la enfermedad y nt o n c detienen el progreso de la misma. Se sabe que la respuesta inmune ocurre pronto en el ó ci a curso de la EM, y que los últimos estadios de la enfermedad son menos inflamatorios m r o nf y más degenerativos. Por eso, el tratamiento debería iniciarse en fases tempranas. Tras a i e l diagnóstico de EM, es importante discutir con el paciente las indicaciones, riesgos y d e bl beneficios de las diferentes alternativas terapéuticas. De modo esquemático, los a s on tratamientos modificadores de EM (DMT) son los expuestos en la TABLA 126,27: p s e r e c a h e s o n a ci a m r a F e d d a ult c a F a L e. nt e c o d d a d ali n a fi n u e n e o ti aj b a r e t st E Tabla 1. Tratamientos modificadores de la EM - 7 - Estos tratamientos están indicados, sobre todo, para la EMRR, ya que en la EMPP y EMSP existe más degeneración que inflamación y el efecto de estos medicamentos puede ser marginal. Una de las principales limitaciones del tratamiento para la EM ha sido siempre la vía o. de administración. Hasta hace muy poco, todas las terapias aprobadas para esta m s mi enfermedad eran de administración intramuscular, subcutánea o intravenosa. La el n aparición de las terapias orales (dimetilfumarato, teriflunomida y fingolimod) han e a d ni proporcionado no solo una mejora significativa en la calidad de vida del paciente sino e nt o que también da lugar a una menor utilización de recursos sanitarios y de gasto c n ó ci hospitalario. Este avance ha supuesto sin duda un gran hito en el tratamiento de la EM a m r y será el principal asunto tratado en el presente trabajo. o nf a i e l d OBJETIVOS: e bl a s n o Realizar un análisis de los tres nuevos tratamientos modificadores de EM de administración p s e e r oral (dimetilfumarato, teriflunomida y fingolimod), detallando sus aspectos principales, tales c a h como mecanismo de acción, efectos farmacodinámicos, eficacia clínica y seguridad, e s o n advertencias y reacciones adversas, así como su comparativa con alguno de los tratamientos a ci a habituales de administración parenteral. m r a F e METODOLOGÍA: d d a cult Se ha realizado una búsqueda bibliográfica exhaustiva a través de decenas de artículos a F a científicos, fichas técnicas y libros médicos, destacando el libro “Esclerosis múltiple”, L e. nt perteneciente a la Red Española de Esclerosis Múltiple, editado por Pablo Villoslada, en e c o d colaboración con más de cuarenta expertos en neurología y EM. Entre toda la información se d a d ali ha intentado hacer un gran esfuerzo intelectual de síntesis, si bien queda tanta información n a fi interesante por representar en un tema tan abierto como la EM. n u e n RESULTADOS Y DISCUSIÓN: e o ti aj ab 1. Fármacos de primera línea: son el dimetilfumarato (Tecfidera®) y la teriflunomida r e t st (Aubagio®) E • Tecfidera® 240 mg: dimetilfumarato (DMF o BG-12) Mecanismo de acción: no se conoce por completo. Los estudios clínicos indican o que las respuestas farmacodinámicas del DMF parecen estar principalmente - 8 - mediadas por la activación de la vía de trasncripción del factor nuclear 2 derivado de eritroide 2 (Nuclear Factor Erythroid 2-related factor, Nrf2), que interviene contra la muerte celular inducida por estrés oxidativo, favorece la integridad de la barrera hematoencefálica y la integridad de la mielina e inhibe la expresión de o. citoquinas y moléculas de adhesión28. m s mi el Nrf2 es una proteína presente en la mayoría de las células y que, activada por n a e diversos estímulos, desencadena una potente vía de antioxidación y d ni e neuroprotección. Se cree que esta vía endógena de neuroprotección está alterada nt o n c en pacientes con EM, al estar desequilibrado el balance oxidantes-antioxidantes. ó aci Así pues, el factor de transcripción Nrf2 regula la expresión inducible de m r nfo numerosos genes de enzimas detoxificantes y antioxidantes mediante su unión a a i e l una secuencia específica del ADN conocida como ARE (Antioxidant Response d e bl Element), que puede ser activada por diversos compuestos oxidantes y/o a s on electrófilos29 como NADPH deshidrogenasa quinona 1 (NQO1), dando lugar a la p s e e r formación de radicales libres y el consiguiente estrés oxidativo causante de las c a h lesiones típicas de EM. e s o n a o Efectos farmacodinámicos: ci a m r  Efectos en el sistema inmunitario: en estudios preclínicos y clínicos, ha a F de demostrado tener propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras. El d a ult DMF y el monometilfumarato (MMF), el metabolito principal del DMF, c a F redujeron significativamente la actividad de las células inmunitarias y la a L e. posterior liberación de citoquinas proinflamatorias en respuestas a los nt e oc estímulos inflamatorios en modelos linfocitarios mediante la regulación a la d d a baja de los perfiles de citoquinas proinflamatorias (T 1 y T 17) y fomentó la d H H ali n producción antiinflamatoria (T 2).30 a fi H n u ne o Eficacia clínica y seguridad: se realizaron dos estudios clínicos, DEFINE31 y e o ti CONFIRM32, controlados con placebo, doble ciego, aleatorizados y de dos años aj b a de duración con sujetos con EMRR (los sujetos con formas progresivas no fueron r e t st incluidos en los estudios). DMF redujo en un 53% (DEFINE31) y un 45% E (CONFIRM32) la tasa anualizada de brotes frente a placebo. También redujo en un 42% (DEFINE31) y un 30% (CONFIRM32) la proporción de recaídas. Asimismo, redujo en un 40% y un 25% la proporción con progresión de discapacidad - 9 - confirmada a las doce semanas, así como en un 80% y un 72% el número medio de lesiones nuevas o aumentadas de tamaño en T2 a lo largo de dos años. Además, en el estudio CONFIRM32 se comparó la tasa de recaídas y proporción de progresión de discapacidad entre DMF y acetato de glatiramer (tratamiento de mo. primera línea para EMRR por vía parenteral), mostrando mejores resultados32. s mi el Así pues, DMF presentó una reducción clínica y estadísticamente significativa de n e a los principales indicadores pronósticos de la enfermedad. d ni e cont o Propiedades farmacocinéticas: al contener microcomprimidos, que están n ó protegidos por una película entérica, la absorción no comienza hasta que salen del ci a m r estómago. Se absorbe prácticamente en su totalidad en el intestino delgado. o nf e la i Inicialmente se metaboliza a MMF por las esterasas, que están por todas partes en d e el aparato digestivo, en la sangre y en los tejidos, antes de alcanzar la circulación bl a s n general. Se produce un metabolismo adicional mediante el ciclo del ácido o p s re tricarboxílico, sin intervención del sistema del citocromo P450 (CYP), de modo e c a h que no produce interacciones a este nivel. e s o n El MMF entra en el ciclo de Krebs, degradándose a CO y agua. La exhalación de a 2 ci ma CO2 es la vía principal de eliminación. Esto es importante para evitar el riesgo de r a F insuficiencia renal por fármacos a largo plazo. e d d a ult o Advertencias y precauciones: c a F a  Análisis de sangre y orina: se han observado cambios tanto en la función renal L nte. como hepática en algunos pacientes. Por ello, se recomienda realizar e c o evaluaciones de los principales parámetros renales (creatinina o nitrógeno d d a d ureico) y hepáticos (ALT y AST) antes de iniciar el tratamiento, después de ali n a fi tres y seis meses y cada seis a partir de entonces. n u e Se ha notificado con bastante frecuencia el aumento de las transaminasas n e o ti hepáticas, sobre todo en los primeros seis meses de tratamiento. Este aumento aj b ra suele rondar tres veces el límite superior de normalidad (LSN), pero se e t Est normalizan pasados los seis primeros meses. En cuanto a la función renal, se observó una mayor incidencia, frente a placebo, de proteinuria. Sin embargo, también se normalizó la función y no se notificó ningún caso de insuficiencia renal grave. - 10 -