Krusen Medicina fisica y rehabilitacion CUAR TA EDICION FREDERIC J. KOTTKE, M.D. Proferor Ern6ritn Depa~~n~ am- ento de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota JUSTUS F. LEHMANN, M.D. Proferor Departamento de Medicina de Rehabilitaci6n Escuela de Medicina, Univenidad de Washington Seattle, Washington - - - - - ARGENTINA BRASIL COLOMBIA ESPANA MEXICO VENEZUELA PRIMERA PARTE EVALUACDIE~LN P ACENTE 1 Walter C. Stalov y Ross M. Hays MEDDAD E LA NNC16N MUSCULOESQUEL~CA. ........................................................ 21 Theodore M. Cole, Daniel T Barry y Jerome S. Tobis ELECTRODIAGN~STICO.. .......... 72 David 0. Wiechers y Ernest W. ISIS IS DE LA MARCHA: DIAON~TICOY MANEJO ........................................................... 108 Jushls F. Lehmann y Barbara J. de Lateur TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGU ................... 127 Kathryn M. Yorkston y David R. Beukelman EVALUACXY~ MNA NU0 PSICOL~GICO... ............................................................................ 154 lo Ann Brwkway y W~lbertE . Fordyee DIAGNOSTICPOSIC OSOCIAL Y SERVICIOS SOCIALES ......................................................... 173 Mary D. Romano EVALUACYI~ MNA NUO OCUPACIONAL ............................................................................ 184 Gary T. Athelstan EVALUACPIR~ENLA BORAL ...... 212 Walter C. Stolov y David L. Ho EPID~~IOLODEG L~AA D ISCAPACIDAD EN RELACI6N CON LA MEDICINA DE REHABILITACI ................... .. ......................... 222 NE~ROFISIOLODGE~ LAA FUNC16N MOTOR4 .................................................................... 242 Frederic 1. Kottke ATENCI~NDE LA SALUD. EVALUACFIT~JNNC IONAL DEL PACENTE CR~NICO... ................... 281 Carl V. Granger DIATERMIYA TFRAPEUTICA SUPERFICIAL CON CALOR, LASER Y mfo ................................ 295 Justus F. Lehmann y Barbara I, de Lateur TERAPEUTICA CON RADIAC~~UNL TRAVIOLETA 381 Jeffrey R. Basford 15 ELECTROTERA..P...I.A... ....................................................................................................... 388 Jeffrey R. Basford 16 ACUPUNTUREAN FISIOTERAPIA ........................................................................................ 414 Mathew H. M. Lee y Sung J. Liao SEGUNDA PARTE MASATE ............................. 445 Miland E. Knapp EJERCICITOER APEUTICO PARA MANTENER LA MOVILIDAD 448 Frederic J. Kottke EJERCICTIOER APEL~COPA RA DESARROLLAR LA COORDINACI~Nm mOMUSCKAR.. ......... 466 Frederic J. Kattke EJERCICTIOER APEUTICO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA IIESISTENCIA ....... 498 Barbara 1. de Lateur y Justus F. Lehmn POSICIONEN LA CAMA ......................... ... .................................................................... 540 Paul M. Ellwood (h) ..................... TRASLADOS: METODO, EQWPO Y PREPARACION 549 Paul M. Ellwood (h) ....................... PRESCRTPCDIE~ LNA SlLLA DE RUEDAS 568 Catherine W. Britell ENTRBNAMIENPATROA LA INDEPENDENCIA RMCIONAL ............ . ................................... 585 Loren R. Leslie ENTRENAMIEENNT LOA S ACTIVIDADES DOMBS~CAS.. ................. .. ............................... 593 Loren R. Leslie ORTOTICADE LA EXTREMIDAD SUPERIOR ....................................................................... 603 Leonard F. Bender ORTOSISES PINAL ................................................................................................................ 617 Steven V. Fisher ORT~TICDAE LA EXTREMIDAD INFERIOR 627 Justus F. Lehmann y Barbara 1. de Lateur PRESCRIPCIE~SNCR ITA EN MEDICWA FfSICA Y REHABlLITACI6 674 Gordon M. Martin y Gail L. Gamble REHABILITACI~N DE PACIBNTES CON ICTUS ESTABLECIDO ................................................... 684 Thomas P. Anderson REHABILITACIONE N LA ARTKITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS ..................... .. .......... 708 Robert L. Swezey LESIO~TRSA UMATICAS Y CONG~NITASD E LA MEDULA ESPINAL ................... .. ............. 747 Murray M. Freed CUIDADODSE SP& DE FRACTURAS 780 Miland E. Knapp REHABILITACYI ~MNA NEJO DE LAS ENFERMEOADES DE LA UNIDAD MOTORA .................... 785 William S. Pease y Ernest W. Johnson REHABILITAC~~DNE LAS ALTERACIONES EN LA DEGLUCION ............................................ 797 Arthur A. Siebens ENFERMEDADOEEGESN ERATIVAS DEL SSITEEMA NERVIOSO CENTRAL ............................... 8 11 Jerome W. Gersten MANUOD E LA DISFUNCION NEUROGENICA DE LA VEJIGA Y EL LNTESTINO ...................... 843 Inder Perkash REHABILITACION DE NmOS CON DARO ENCEF~ICO.. .......................... .. .................... 867 Daniel Halpem REHABILITAc~~NPA RA LA DISFUNCI~NR ESPIRATORIA ................................................... 893 H. Frederic Helmhalz (h) y Henry H. Stonnington TERCERA PARTE REHABILITAc~~ND EL PACIENTE CON CARDIOPAT~A. ..... 911 Thomas E. Kattke. Therese Haney y Margaret M. Doucette MANEIOD E LAS E~FXEDADES VASCULARES 939 Gary Fell y D. E. Suandness (h) CIRUG~RAEC ON~TRUCTIVA DE LAS EXTREMIDADES ................................ .. ............... 946 Jaachim L. Opitz DIAGNOS~YC ORE HABLLITACI~ND E LOS TRASTDRNOS AUDITNOS .................................. 972 Jerome D. Schein y Maurice H. Miller EL CALUDO Y sus MODIRCACIONES . 1005 Rita Bistevins .. F'REVENCI~NY REHABILITACI~ND E LAS ULCERAS ISQUEMICAS ................ ................ 1015 Michael Kosia y Frederic J. Kottke REHABILITACION DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD F~SICA.. ...... 1027 Theodore M. Cole y Sandra S. Cole PROTESIDSE LA EXTREMIDAD SUPERIOR 1048 Leonard F. Bender REHABILITACI~ND EL PACENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMDAD WRIOR. ........... 1064 Lawrence W Friedmann REHABILITACIOPANR A PACENTES CON QUEMADURAS ...................................................... 11 10 Elizabeth A. Rivers y Steven V Fisher REHABILITAC~ND E PACENTES CON C ~ C E R 1143 Myron M. LaBan RELACION DE LA WHABILITAC~~CNO N LA INACTWIDAD 1154 Eugen M. Hdar y Kathleen R. Bell REHABIL~TACI~DNE LOS PACIENTES CON LINFEDEMA 1176 Paul A. Nelson FISIATRE~NA M EDICINA DEL DEPORTE ............................................................................. 1182 James C. Agre 55 TRATAMIENDET OLA ESPASTICIDAD POR NEUROLISI 1196 Essam A. Awad y Dennis Dykstra 56 MANEJOD EL DOLOR CRONIC 1204 Diana D. Cardenas y Kelly I. Egan 57 OSTEOPOROS~ 1211 58 ~HABILITACI~RNSI ATRICA Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE GERIATRICO .................... 1251 Chang-Zem Hong y Jerome S. Tobis 59 REHABILITACIOND E LA LESION ENCEFALICA TRAUMATICA 1259 D. Nathan Cope 60 EVALUACIONNEU ROPSICOL~~~CYA E NTRENAMIENTO EN LA LESION ENCEFALICA AGUDA 1294 Jay M. Uomato 61 ACCESIBILIDAAMDB IENTAL PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD P~SICA.. ........................ 1315 Alan Howard Welner ~NDICEA NAL~TICO.. .......................................................................................................... 1333 Definicion. Mosqj~e s un thnino que se flnctul-as mediante In movilizaci61~lo que in- emplea para indicar un grupo de rnanipulacio- cluia el masaje y el ejercicio. Durante 10s nfios nes sisterniticas y cientificas de los leji~losd el 1917 n 1940. James B. Mennell, de Inglnterm. cuerpo, que se realizan preferentemente con las sistematizi, los movimientos del masaje y los manos "con el propdsito de actoar sobre el sis- aplic6 para el tratamiento de una p n ca ntidad tema nervioso y muscular y sobre la circula- de afecciones. ci6n general". Efectos fisiologicos del masaje Historia Es lamentable que. en el pasado. la mayor El rnasaje es probablemente el mis ontiguo parte de las ensefianzas sobre mnsa$ Iiaym es- de todos los remedios. puesto que es instintivo tado n cargo de legos que no conocian el senli- no s61o en el hombre sino tambien en 10s ani- do xiual de la fisiologin: por consigoiente, males inferiores. El registro escrito rnis anli- nruchas de las ;~firniacionesq ue aparecen en guo sobre masaje lue realizado hace 3.000 alios los textos de masaje son inexactas. en especial por 10s chinos. Los antiguos I~indiles,p ersas y ell lo que se refiere a sus efectos ~isiol6gicos. egipcios e~nplcirrona lguna forma de manipula- Los efectos se pucden clasificar en retlejos y ci6n y algunos de 10s movimientos ilel masaje mcclinicos. para dolores reumiticos. Los griegos conside- Efectos refle,jos. Los efectos reflejos se pro- raron la gilnnasia cotno unit insiitucidn com- ducen cn la piel por estimulacion de 10s recep- plementaria del desarl-ollo de las personas, tan- 10res periEricos, que luego transmiten impul- to en lo social como en lo politico. Hip6crates sos a tl-uvts de la medula espinal liacia el cere- escribib importantes trabajos sobre el masqje. bra. produciendo sensaciones de placer y de re- por ejemplo, sobre el use de la friccidn dcspues 1.. t'j, x~"o n.P erifiricamente, estos impulsos pro- de esguinces y luxaciones y sobre el amax- ducen la relajacidn de los msculos y la dilata- miento en 10s casos de constipaci6n. Hace unos cion o la constriccidn de las artcriolas. Uno ~lu dos siglos se tradujeron al franc& 10s libros los m6s importantes e[ecros fisiol6gicos del chinos sobre el masaje, lo que explico par que masaje es la sedaci6n. Esta se logl-e cunndo el la telminologia francesa es tan h-ecuente en los masaje se aplica de manera monbtona y repeti- textos sobt-e masaje. Hacin comieozos del siglo tin, sin variaciones bruscas en la presinn o sin XlX, Peter Henry Ling, un inaestro de esgrima alteraciones irritantes en el ni6todo de aplicn- de Estocolmo, introdujo un sistema dc movi- cion. Estos efectos placenteros indwen la rela- mientos que no habia invenlado pero que siste- jaci6n muscular, asi conlo la reducci6n de la matir6. Consistia, primero en ~nasaje( manipit- tensi6n mental. ki6n de los tejidos blandos) y, en se,* undo lu- Efectos mecanicos. Los efectos mecinicos gar, en gimnasia 1n6dica (ejercicio de lils wti- consisten en I ) medidas pal-a ayudm- al 11ujo ds culaciones). Durante el uliirno siglo Lucas- rctorno de la circulaci6n sanguinea y linfitica, Charnpionnikre abogd por el tratamiento de las ya queen el masaje se aplica la mayor fuerza cn direccibn centripeta y 2) niedidi!s clue prcldu- Frotaci6n (.Yfflewuge). El masxJc por irota- cen movimiento intramuscul;~l--E.s t;is lpucden cihn se realira di.sli~;~r~l(ai om ano str:~vcn~r~~te ser efectivas para estil-ar 1;~sa dllercncias entrc sobrc 13 superficie de la piel. La iuerm de la las fibl-as musculares y para niovilizar las x u - frotacihn se inicia en ~orni:ld istal y progresa de mulaciones de liquido. mxner;l proxitn;~lp ara ayudnr al flu~od e la cir- El ~nasa,$t io desarrolla iucr~IiI~IL I\CLIy~ ~1~10 culacihn dc retorno. Las manos se pucden sepa- rl~hcse r cmpleado conlo un ustituto <!el ejct'ci- ral- a! finill dcl ~novin~icnyt oV OI~S~ILISa a11o)u cio activn. en el punto dc iniciacihn si el movimienio es ritmico y el contivto y el ;~Iqiamientos e red- Tecnica ran en inrma suave. sin briisquedad. No ohstan- te. proh;iblemente sca mejor reycs:~ra l punto La hahilidad para realizar los movimicnlo\ inicial con Ins manoz cn contacto con In pie1 pe- del m:rsa;e nose adquicrc con ficilid;~d:r equie- ro sin producir 11112p resihn real o s6lo una muy re ~nucliap rictica y dedicaci6n. El niasa.@ cs ligel-a. m6s un arte que und ciencia. Lln individuo pue- L.I fro,.x :lo'n puede \el- superficial o profun- cle aplcnder a adminimar 1111 tiias+je aceptable &I. En 18 superlicinl. In direccihn dc la 1-uerza en ioma r6pida y dcspuic dc una pr6ctic;r mi- no es impc~rti~myea, quc la presihn cs tan leve nima, mientras que otro nunca set5 capnr de que inn se 111?1iluce1e1 fcctos 1iiec6nicos. Eli 1;1 dnr un masa~ea ceptable aun despu6s de mu- frotaci6n profunda ticne importmcia la direc- chos meres dc esfuerzos constantes. La liabili- cihn dc la fuerm. dcbido u que li;tbitunlnienlc el dad natural es un i~lctoli-m pormiite: no ohmn- objetivo mi5 iniportantc es el de xyodar al flu~o te. al igoal que en m a m:lnifestaciones dei ar- de retorno de In circulaciiin. Por lo tanto. la te. shlo se ~ne,jor;lr-;ic on In prirtica. hlerza de 1:) froracihn debe scr definidnmente No estoy de acue~doc on 10s intentos dc en- centripeta. sejjd ~. 1'.1 pacic~iteo 11 1x Llmilia a ;dministwr Compresi6n (Pitrissnge). L,l compresihn in- tiiasajei en el liogar. enccplo en circun\t;lncias cluye cl aniasamicnto, la presihn y la iriccihn. muy cspecinles. porque estr tipo dc cntrena- Se puede describir el irmasaniieiito conlo un miento suele no ser adecuado y el tratamienlo ~iicwitnic~iteun el cual se toman los tejidos resultante puede p~oducirc on la mistna facili- b1:lndos entre 10s dedos y se lo? maiiipula de dad efectos nocivos o sntisf~~clorios. 11ianel-a altemndn. poi. lo clue sc produce on mo- La descripcion de la ti.cnic;l cs dilicil. pero vimiento dent]-o dcl propio muscuio. No sc se pueden seiialar oleunos principios: avanza en ninguna dirccci6n en particular. sino I. El paciente dcbe e\t;lr rclajado y chmodo. que se renlira para ~iiovilirar1 0s liquidos tisula- L'1, s . l.o pas no deben eslar ajustadns. en especial Ires y crear un ti~ovi~~iirninltom musculm pam las que estin prhximns a la zona a tratar. pcro estil-ar las ndlierencias. La presihn se realiza para evitar perturbacioncs y ent'riamienros innc- con pn~~i'ione11s1 6s grandes de mlisculos. aplz- , cesarios. el pacicnte no debe desvcstirse mris de tando la rona, sea entrc las dos manos o entre lo que sea preciso. una mano y un ob~etosh lido. como la mesa o el 2. El [el-ilpeuta tambi6li debc estnr relaj;ldo y llucso. La friccihn consiste en un movimiento cCmiodo y se debe colocar en unn posicihn des- circular que se redira colocando una pequefia de la que pueda realizar la totalidad del movi- ~x~rdlce In mano sobre la zona: esta porci6n de miento sin camliar de posicihn ni ekcluar un In mano en genel.al es el pulpr. la eminencia ~noviliiientoi ndebido. renal- o las yemas de los dedos. El moviniiento 3. Se requiere m6s habilidxl que tilei-za. Si se renlizn cn forma circular y es bastilnte r5pi- se desea un efecto profundo. no se &be produ- do, con aumcnto de la presihn. cir dolor ni aprensi6n. Un niilsculo rcl~rjadot ie- Percusi6n (TapRterilent). Los movimientos de lie las propiedades fisicxs de UII liquido conte- percusi6n son imnvimientos alternndos que se renli- nido en una menibrana, y la presion qur se e~er- zan paw provocar esliniulncihn. El golpeteo liabi- cc en cualquier porcibn de 61 se tl.ansmitir,i en tualmente se efectua con el canto extcmo dc la ma- todas direcciones por igual. Por consiguiene la no o con los dedos i-cl;~jadosl. iaciendo rebotar I:I~ presion se transmite hacia Ins milsculos mris ~~ianodes manera alternnda en la zotiil en trala- proi'undos. Por otra parte. un milsculo renso y lniento. Tninbi6n se puede liacer con un movimien- contraido posec las propiedades de LUI shlido. y to "de larigazo", usando 10s dedos como si fileran no transmile la fuerra de manem uniforme. I;I po~idnfl exible del lhtifo. El palmoteo se efec- 4. Un aceite lubricante, polvo o crerna ihcili- tli;~r le nimel-a similar. pcro con la.: palmas de las tan una buena ticnica. El xeile iniincl-;il p e d o m;lnos. Si sc illiuecan las manos. el sonido profun- resulta adecuado. do que result;^ pucde ejercer cierto beneficin psico- l@ico. El golpeo se eketila con un tecnica siiiiilar, A los pacientcs psiconeurblicos, y en ocasio- con el pufio cerrado. El terapeuta produce vibra- nes hash a ayucllos clue padeccn psicosis ie lo\ ciones colocando las puntas de 10s dedos en con- puede ayudar pol- imcdio del masaje. No obs- tact0 con la piel y ngitando lodo el brazo. Esto rante. este tratnmiento se dcbe prescribir solo transmile al paciente un movimiento de temblor. despuis de una cuidadosa evaluacibn de sus El valor terapeutico dl: estc t i p d e movimiento es etecros psicol6gicos. porque el tratamiento fisi- dudoso, si bien es apdable en manos de 1111e x- co puede intensificlu- bas tendencias psicolbzi- perto. cas nocivnh. Los movimientos del masaje no se efectilnn En el pasndo. se ha descripto y xconsejado el en una determinada secuencia sino que se inter- masaje abdominal. pero en la nctualidird no se calan, empleando varias ticnicns con prop6si- lo emplea demasiado. Tampoco es efec!ivo pn- tos diferentes. Las tPcnicas de compresion se sa bajar de peso. emplenn para movilizar dep6sitos tisulares y El masaje no es on sustituto del ejercicio. No estirar adherencias. Pueden ser seguidos por un aumentn la l'uerza muscular. La fuer~ade l mus- masaje de li-otacion para climinar los dcposito\ culo se desarrolla medimte la contl-acci6n acli- o el liquido de edema. La friction sc emplea vn, prefercntenlente contra una resistencia. para el tratamiento de ronas muy limitadas. en En una oporrunidad url ~nas+jistam e dijo que particular n6dulos. como los injdulos fihrositi- le daba n un paciente alcohblico un masaje cos, y a esto tamhi& le sigue tin masajc por equivalente a una caminata dc tles mill;~sQ. ui- frotacion. Los movitnientos de percusion se zh lo fuera, pero 121 caminata la realizaba el ma- emplean en general liacia el final del tratamien- sajista con sus tnanos. El paciente descansaba to. En mi opinion. sc lo.; emplea principalmen- en su cama. te par st1 efecto psicologico mis que por cual- quier beneficio fisico real. Contraindicaciones Se han inventado y fahric;tdo numerosos dis- Las. c.on traindicaciones mds importantes para positivos mecinicos paw la aplicacihn de los movimientos de masaje. Hay rodillos de dife- el masaje son las infecciones. debido a la posi- rentes tipos. quc se operan en l'ornia manual o bilidad de diseminacion de la infection por 10s con motores el6ctricos. para simolar los lipos de tejidos y a la ruptura de las barseras clue contie- masajes por amasamietito o frotacion. QuirB 10s nen su difusidn: los procesos malipos. polque aparatos ~?iBsc omunes senn 10s que producen vi- tambign los tejidos tumorales pueden disemi- braci6n. Estos se adown a la mano o se incorpo- narse ~nisa1 16 de sus limites de contenci6n y ran a almohadillas de diversos tipos, y tambiin promover meldstasis o la extensi6n del proceso se montan sobre mesas. Aunque pueden produ- malipno: y las enfermedades de la pie1 (las que cir un efecto placentero, se admite que en gene- pueden tmnsmitirse a1 masajistn), cuando esti ral carecen de efectividad terapeutica. contraindicada la irritacilin o cuando las lesio- nes se puednn diseminar por contacto. En los lndicaciones individuos dehilitados el masaje se debe aplicar con cuidodo. asi corm en las superficies donde El rnasaje es iltil para cualquier al'eccibn en la pie1 ha sufrido daiio par quemaduras o donde la que se requiera el alivio del dolor, la reduc- esti adelgazada por otras causas. El masaje ci6n del edema o la movilizaci611 de un tejido puede resultar peligroso en la tromboilebitis. contracturado. Probablemente la indication porque los trombos pueden I-omperse y formar m6s importante es el tratamiento de la rumef;~c- imholos. ci6n y la induration que con frecuencia siguen al traumatismo (viase el capitulo 33). En cier- REFERENCIAS tos estadios de su recuperacion. las frncturas, ]as luxaciones, las lesiones articulares. los es- I. Krusen. F. H.: Physical Medicine. Pl?ilarl~ll,l~iaW, . guinces, las torcedul-as, las contusiones y las le- K. Saunrlrrs Co.. 1941 siones tendinosas o nerviosas se pueden benefi- 2. Mmncll, 1. 0.: Physical Trealment by Movemenl ciar con el masaje. Tambien pueden presentar Manipulation ancl Massagr 4lh Ed. P1,ilxlelpl~i.r. Thc Blakiston Co., 1940. problemas que es posible aliviar por el mnsaje, 3. Tidy, N. M.: Massage anti Kendial Exe~cwsin )Me- la artritis, la perinrtritis. la bursitis, la neuritis, dical and Surgical Cmlitiuns, 3rrl Erl. Kaltimori,, la fibrositis, la lurnbalgia y ciertas pardisis co- William Wood and Co., 1937. 4. Wood, E. C., and Uccker P. I).: Ke,xil's M.*mgc, ma la hemiplejia, la paraplejia, in cuadriplejia, 3rd Ed Philariclphia, W. B. Saontlrrs Company. la pardlisis cerebral y la esclerosis multiple. 1981 18 Ejercicio terapeutico para mantener Ia movilidad FREDERIC I. KOTTKE Se puede dcfinir al ejercicio terap6utico co- Ehte capilulo incluye los principios del ejer- mo la prescripci6n del movimiento corporal cicio terapG~~licpoa ra mnntener la movilidad. para corregir un deterioro. ~nejorru-la funcia11 x ic o~noin forrnncidn con respecto ;I 10s tips musculoesquelitica o man teller un cslado de genelaleh de cjercicioh emplcados en la pricti- bicnestar. El ejercicio teraptutico puede val-iar ca ~nedicaD. ebido a que el progralna dc ejelri- entl-e actividades muy selectas. que est6n res- cios pi~ric~ia la paciente se desarrolla de acuer- tringidas a mhsculos especificos o a partes de- do co11 1;~sn ecesidades de tstos sobl-e la base terminadas dcl cuerpo, hasta actividades en& de la evaluaciirn rntdica dc la discnpacidad. no yicas y generaleh que se emplean pi11.a la recu- he ha intentado p~aporcionar1 111 "recctario" de peracion de un paciente convnleciente hasta el ejercicios ya quc, pam cudquicr pute del cuer- minima de sus posibilidades fisicas. La pres- po. los cjcrcicios se pucden disefiar de diferen- cl-ipci6n del ejercicio remp6utico varia con cl te manera. hegiln el ol,lclivo deseado y el equi- propdsito para el quc se lo va a utilizar; esto. a po disponible. su vez. depende dil-ectamenle de la condieion del paciente. Es ehencial que antes de la pres- Ejercicios para aumentar o mantener cripcion del ejercicio se realice una cvaluacidn la movilidad de las artic-ulaciones m6dicn ndecuada. El ejercicio lel.ap&Iico pres- y de los tejidos blandos cript~si n una evaluaci6n y supervisi6n mtdica competente puede no sdlo ser inapmpiado sino Fisiologia del tejido conec-fivo incluso pe~judicialp aw el pr~ciente. fihroso Para que un mC-dico pueda plrscribir y supervi- sar un plagramn de ejelcicios tewp6ulicos para un paciente. es indispensable que posea conoci- Existc una renovacidn constante de los com- mientos sobre los aspectos biofisicos y fisiol6gi- ponenres del lejido conectivo, pr-oducida por el cos de 121 hinesiologia y rohre los psincipios bisi- despute y el reemplaro. y pol- la reorganiza- cos dcl ejercicio te~.upt!utico. Los ejercicios leu- ci6n de las conenioncs entre los diversos corn- piuticos tienen efectos locdcs y genernles sobre ponentes. En el orpmismo el le,iido conectivo la fisioloyia del organismo. Estah ~-e\pucsk~ocsu - es el que proporcion;~c l enlace entre todah las I-ren en particular en los sistcmas ~nowul~e~s-r , cilulas y alredcdor clc lodos los 6rgnnoh por quel6tico. nervioso, ci1-culatorio y endocrino. El dchajo de la epidermis y entre ellos. Las fibras melabolismo se puede alkl-ar de manern signifi- estin consli~uid;p~o~r rcticulinn y coligeno, cativa. La prescripcion de un ejelcicio para pro- que no parecen srr ese~lcialrnenred ifcrentes en ducir una respuesta detenninada es tan crpccifica su ultraestructura microscopica: por fibras elis- como la prescripcibn de un compuesto i;u-mactu- licas. que se dii'erencian del coligeno por sus tico y a mcnudo implicn un cornpromiso mayor-. cnractcristic;~l~'is icas y quimic;~s.a s; como por Un pmgrama adecuado de ejercicios terap6uticos sits ~.cspueht;~1si iclab6lici1s. y por fibrina. que requiere que la prcscripcion se modifique :I mcdi- es 1111 eleniento temporal-io del tejido coneclivo c13 que vnya can1bi;uido el cslado del paciente. que ticnc gran importancia en el proceso cle re-