M A V G ARCO NTONIO IEIRA UEDES Análise morfofuncional cardíaca com o uso da ecocardiografia tridimensional em tempo real em indivíduos submetidos à plastia valvar mitral pela técnica de duplo teflon Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de: Cirurgia Torácica e Cardiovascular Orientador: Prof. Dr. Pablo Maria Alberto Pomerantzeff SÃO PAULO 2010 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor G u e d es, Marco Antonio Vieira Análise morfofuncional cardíaca co m o uso da ecocardiografia tridimensional em tempo real em indivíduos submetido s à plastia valvar mitral pela técnica de duplo teflon / Marco Antonio Vieira G uedes. -- São Paulo, 2010. Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Cirurgia Torácica e Cardiovascular. Orientador: Pablo Maria Alberto Pomerantzeff. Descritores: 1.Valva mitral 2.Insuficiência da valva mitral 3.Prolapso da valva mitral 4.Anel mitral 5.Procedimentos c irúrgicos reconstrutivos/métodos 6.Ecocardiografia tridimensional USP/FM/DBD-205/10 À minha mãe Zenaide, médica de primeira grandeza, que sempre me apoiou em minhas decisões, e ao meu pai Tito, exemplo de caráter. À minha querida esposa Karina, minha maior incentivadora, que com muito amor soube abdicar de minha presença por várias vezes, e desde o início, me ajudou a concretizar este trabalho, e aos nossos queridos filhos Giovana e Pedro, que nos encheram a vida de alegria e se encarregaram de renovar nossas energias sempre que estávamos em casa. Ao meu irmão Rodrigo, meu grande amigo, que mesmo com a distância sempre esteve por perto, e ao meu tio Carlos, pelo seu carinho. Aos meus sogros Carol e Renato, entusiastas do meu trabalho, que na minha ausência em casa, deram o suporte afetivo necessário à minha família. Ao Prof. Dr. Pablo Maria Alberto Pomerantzeff, por ter me dado todas as oportunidades necessárias para o meu desenvolvimento pessoal e profissional e principalmente, por sua orientação contínua em minha trajetória como cirurgião cardiovascular, minha eterna gratidão. Ao Dr. Carlos Manuel de Almeida Brandão, meu amigo, por sua importante colaboração na elaboração desta tese e por ter me estendido a mão todas as vezes que precisei de sua opinião ou de sua orientação. Ao Prof. Dr. Luiz Felipe Pinho Moreira, pela sua disponibilidade e por seus comentários sempre pertinentes. Ao Dr. Marcelo Luiz Campos Vieira pela dedicação e comprometimento com este trabalho. À Creuza Dal Bó pela presteza na análise estatística desta tese. Aos Colegas Dr. Osanam Amorim, Dr. Marcos Floripes e Dr. Pablo Spinola pela contribuição fundamental na execução do projeto. Aos Professores Doutores Noedir Antonio Groppo Stolf, Fábio Biscegli Jatene, Miguel Barbero-Marcial, Sérgio Almeida de Oliveira, Luiz Boro Puig, Luis Alberto Dallan, Altamiro Ribeiro Dias, Marcelo Biscegli Jatene, Paulo Manoel Pêgo-Fernandes, Renato Samy Assad e os demais Cirurgiões Assistentes da divisão de Cirurgia Cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelos ensinamentos diários que enriqueceram minha formação cirúrgica. À Neusa Rodrigues Dini, Juliana Lattari Sobrinho e Eva Malheiros Guiss de Oliveira, do Departamento de Pós-Graduação. Aos colegas de residência médica pela paciência e compreensão durante meu período do doutoramento. Aos colegas do Centro Cirúrgico pelo auxílio, sempre cordial, na execução deste projeto. À Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP. “Quando nós sabemos todas as respostas, a vida vem e muda todas as perguntas.” Érico Veríssimo Esta tese está de acordo com: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª Ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus. SUMÁRIO Lista de Símbolos e Abreviaturas Lista de Figuras Lista de Tabelas Resumo Abstract 1. INTRODUÇÃO 1 1.1. Objetivos 6 1.1.1. Objetivo Primário 6 1.1.2. Objetivo Secundário 6 2. REVISÃO DA LITERATURA 8 3. CASUÍSTICA E METODOS 19 3.1. Casuística 19 3.2. Métodos 22 3.2.1. Intervenção Cirúrgica 22 3.2.1.1. Considerações Gerais 22 3.2.1.2. Anestesia 23 3.2.1.3. Controle Laboratorial 24 3.2.1.4. Tática Operatória 25 3.2.2. Padronização da Avaliação dos Pacientes 30 3.2.2.1 Avaliação Funcional 30 3.2.2.2 Avaliação do Risco Operatório 30 3.2.2.3 Avaliação de Desfechos Clínicos 31 3.2.2.4 Avaliação Eletrocardiográfica 31 3.2.2.5. Avaliação Anatomopatológica 31 3.2.2.6 Avaliação Ecocardiográfica 32 3.2.2.6.1 Ecocardiografia Transesofágica Bidimensional 32 3.2.2.6.2 Ecocardiografia Transtorácica Tridimensional em Tempo Real 33 3.2.2.6.2.1 Átrio Esquerdo e Ventrículo Esquerdo 34 3.2.2.6.2.2 Válvula Mitral 35 3.3. Análise Estatística dos Dados 37 4. RESULTADOS 40 4.1. Considerações Gerais 40 4.1.1 Evolução Clínica Pós-operatória 40 4.1.2 Anatomia Patológica 41 4.2. Análise Ecocardiográfica Tridimensional 42 4.2.1. Anel Valvar Mitral 43 4.2.1.1. Circunferência do Anel Mitral 43 4.2.1.2. Perímetro Anterior do Anel Mitral 45 4.2.1.3. Perímetro Posterior do Anel Mitral 47 4.2.1.4. Diâmetro Ântero-Posterior Transversal Sístole 49 4.2.1.5. Diâmetro Médio-Lateral Transversal Sístole 51 4.2.1.6. Índice de Circularidade do Anel Mitral Sístole 53 4.2.1.7. Fração de Desempenho Transversal do Anel Mitral 55 4.2.1.8. Área Valvar – Pressure Half-Time (PHT) 57 4.2.2. Átrio Esquerdo 59 4.2.2.1. Volume Sistólico Final do Átrio Esquerdo 59 4.2.2.2. Volume Diastólico Final do Átrio Esquerdo 61 4.2.2.3. Fração de Ejeção do Átrio Esquerdo 63 4.2.3. Ventrículo Esquerdo 65 4.2.3.1. Volume Sistólico Final do Ventrículo Esquerdo 65 4.2.3.2. Volume Diastólico Final do Ventrículo Esquerdo 67 4.2.3.3. Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo 69 4.3. Estudo de Reprodutibilidade 71 4.3.1. Medidas do Perímetro Anterior do Anel Mitral 71 4.3.2. Medidas do Perímetro Posterior do Anel Mitral 72 4.4. Análise de Subgrupo – Fibrilação Atrial 72 5. DISCUSSÃO 78 6. CONCLUSÕES 95 7. ANEXOS 97 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 108