MANUEL QUALITE Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Route de Marseille – D 559 - 83270 SAINT-CYR-SUR-MER Système QUALITE selon les référentiels ISO 9001 Version 2008 NFX 50-058 & NF 386 Réseau famille de la Mutualité Française Référentiel RSE MGEN Application – septembre 2013 QUAL 009 Ce document est la propriété de l’ EHPAD MGEN Saint Cyr, toute reproduction est interdite - 1/45 Les dispositions relatives au Système de Management de la Qualité (SMQ) contenues dans ce document ont été établies en conformité avec la norme ISO 9001 version 2008, le référentiel Réseau famille de la Mutualité Française et la norme NFX 50-058. Aucune exigence de la norme NFX 50-058 n’est exclue du SMQ de l’Etablissement d’Hébergement pour Personne Agées Dépendantes MGEN de Saint Cyr sur Mer. Depuis 2013, l’établissement applique les principes retenues dans le référentiel RSE de la MGEN dans son fonctionnement et dans le choix de ses fournisseurs locaux. Ce Manuel Qualité est enregistré et mis à jour dans la base de données « Qualité » informatique dont une copie est accessible sur le réseau informatique « commun » en format Pdf. C’est la version originale informatisée en Pdf et/ou signée par la direction, qui fait foi. Approuvé et garanti d’application par le Directeur de l’EHPAD, ce Manuel Qualité traduit l’engagement de l’ensemble du personnel dans la Politique Qualité de l’Etablissement. Il est largement diffusé au sein des services et est à la disposition des résidents et de leurs familles, partenaires et institutionnels. Son application effective a démarré en 2008. Mme Christine TOUSSAINT Directrice Suivi des Modifications Edition Date Motif de mise à jour A 17/11/2008 Création du Manuel Qualité Intégration des évolutions d’organisation, B 31/05/2009 identification du référent qualité, politique qualité 2009 C 31/05/2010 Actualisation évolution organisation Intégration du cadre stratégique de la MGEN D 08/09/2010 et actualisation directeur. Actualisation politique Qualité et directrice E 18/04/2011 adjointe établissement. Rôle des ARS et référence textes applicables à l’EHPAD. Actualisation des procédures utilisées et du déploiement de l’application TITAN 3.0 pour 23/07/2012 F le suivi des résidents. Actualisation des membres du bureau national. Actualisation de la politique qualité et G 22/05/2013 actualisation des processus support. Actualisation des coordonnées de la direction H 09/08/2013 et des instances nationales QUAL 009 Ce document est la propriété de l’ EHPAD MGEN Saint Cyr, toute reproduction est interdite - 2/45 Sommaire Préambule – PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT 0 - INTRODUCTION 0.1 GENERALITES 0.2 GESTION DU MANUEL QUALITE 0.3 APPROCHE PROCESSUS 1 - DOMAINE D'APPLICATION 1.1 GENERALITES 1.2 PERIMETRE D'APPLICATION 1.3 REGLEMENTATION 2 - REFERENCES NORMATIVES 3 - TERMES ET DEFINITION 4 - SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE 4.1 EXIGENCES GENERALES 4.2 EXIGENCES RELATIVES A LA DOCUMENTATION 4.2.1 Généralités 4.2.2 Manuel qualité 4.2.3 Maîtrise des documents 4.2.4 Maîtrise des enregistrements relatifs à la qualité 5 - RESPONSABILITE DE LA DIRECTION 5.1 ENGAGEMENT DE LA DIRECTION 5.2 ECOUTE CLIENT 5.3 POLITIQUE QUALITE 5.4 PLANIFICATION 5.4.1 Objectif qualité 5.4.2 Planification du système de management de la qualité 5.5 RESPONSABILITE AUTORITE ET COMMUNICATION 5.5.1 Responsabilité et autorité 5.5.2 Représentant de la direction 5.5.3 Communication interne 5.6 REVUE DE DIRECTION 6 - MANAGEMENT DES RESSOURCES 6.1 MISE A DISPOSITION DES RESSOURCES 6.2 RESSOURCES HUMAINES 6.2.1 Généralités 6.2.2 Compétence, sensibilisation et formation QUAL 009 Ce document est la propriété de l’ EHPAD MGEN Saint Cyr, toute reproduction est interdite - 3/45 6.3 INFRASTRUCTURE 6.4 ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL 7 - REALISATION DE LA PRESTATION 7.1 PLANIFICATION DE LA REALISATION 7.2 PROCESSUS RELATIFS AU CLIENT 7.3 ACHATS 7.4 PRODUCTION ET PREPARATION DE LA PRESTATION 8 - MESURES ANALYSE ET AMELIORATION 8.1 ENGAGEMENT DE LA DIRECTION 8.2 SURVEILLANCE ET MESURES 8.2.1 Satisfaction du client 8.2.2 Audit interne et évaluation interne 8.2.3 Surveillance et mesure des processus 8.2.4 Surveillance et mesure de la prestation 8.3 MAITRISE DES NON CONFORMITES 8.4 ANALYSE DES DONNEES 8.5 AMELIORATION 8.5.1 Amélioration continue 8.5.2 Actions correctives & actions préventives QUAL 009 Ce document est la propriété de l’ EHPAD MGEN Saint Cyr, toute reproduction est interdite - 4/45 Préambule – PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT Origine et histoire de l’établissement L’établissement MGEN de Saint-Cyr-sur-Mer a pu être édifié en grande partie grâce à la générosité d’une mutualiste. C’est en effet, Madame Françoise Djoukitch, Directrice honoraire de l’Ecole Normale de Brignoles, qui fit donation en 1962 à la MGEN d’une propriété de 27 hectares en bordure de la Méditerranée, dénommée « Château-Cordion». L’origine agricole reste présente à ce jour dans l’établissement : plantations de vignes, oliviers plusieurs fois centenaires, pinède, « enclos des chèvres », sont autant de témoignages de cette activité passée. Après plusieurs projets ébauchés, rejetés et quelques vicissitudes administratives, la construction du dernier établissement créé par la MGEN a pu voir le jour, grâce à l’engagement de plusieurs membres de son Bureau National. Il doit également beaucoup à l’inlassable activité sur le terrain, de 1962 à l’ouverture du chantier, de Antoine Taurand, instituteur et ardent militant mutualiste varois, dont la salle des fêtes de l’établissement porte le nom. En juin 1986, l’établissement a été ouvert aux mutualistes. Jusqu’en fin 2005, il comprenait 80 lits de Soins Longue Durée et 52 lits de Maison de Retraite. Ces deux entités ont fusionné pour constituer un unique Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes dont la capacité a été portée à 139 lits. Plusieurs démarches qualité ont été initiées notamment pour répondre aux exigences régissant le secteur sanitaire et social puis pour répondre aux évolutions législatives induites par la loi du 2 janvier 2002 régissant le secteur social et médico social. (cid:1) La situation géographique Région : PROVENCE-ALPES-COTE D’AZUR Département : VAR (83) Commune : SAINT-CYR-SUR-MER (83270) L’établissement est situé en bordure de la Mer Méditerranée (300 mètres environ à vol d’oiseau), près de la route Départementale 559 qui longe la côte de Marseille à Toulon, à la sortie de Saint- Cyr-sur-Mer, en direction de la ville de La Ciotat. La limite entre les deux communes, qui est également la limite départementale entre le Var et les Bouches-du-Rhône, traverse la propriété. L’EHPAD MGEN est à 2,5 km du centre ville, 3 km de la gare, 1 km du port et de la plage des Lecques, et à 6 km du Centre Hospitalier de La Ciotat. Toulon et Marseille sont respectivement distantes de 35 et 45 km. Il faut parcourir 60 km pour atteindre Aix-en-Provence. (cid:2) Descriptif des locaux : L’établissement est entièrement climatisé. Tous les locaux sont accessibles aux fauteuils roulants. Ils sont répartis en trois bâtiments reliés par des galeries vitrées dont les différents niveaux sont desservis par des ascenseurs : Les Mimosas (53 chambres sur 3 niveaux), Les Oliviers (86 chambres sur trois niveaux, salle d’ergo-kinésithérapie et restaurant) et L’Administration (bureaux, bibliothèque et salle des fêtes). QUAL 009 Ce document est la propriété de l’ EHPAD MGEN Saint Cyr, toute reproduction est interdite - 5/45 (cid:2) L’organigramme de l’EHPAD TUTELLES ET ORGANISMES DE CONTROLE La M.G.E.N. : St Cyr dépend de la M.G.E.N. Action Sanitaire et Sociale et de son Conseil d’Administration. En son sein est nommé un Bureau National en charge de l’administration et du fonctionnement au quotidien de la mutuelle. Plus spécialement, sont nos interlocuteurs élus : Président Thierry BEAUDET Vice-président Roland BERTHILIER Vice-président délégué au Mouvement, à la Vie Militante et Fabrice HENRY au Modèle Mutualiste Vice-président délégué au Développement de l’Offre Eric CHENUT Sanitaire, Médico-sociale et Sociale Vice-président délégué au Développement de l’Offre Alain HERNANDEZ Assurance Maladie et Mutualiste Le Vice-président délégué au Développement de l’Offre Sanitaire, Médico-sociale et Sociale est l’interlocuteur direct de l’établissement dans sa relation avec la M.G.E.N. Les missions et responsabilités du directeur pour tout établissement MGEN, s’exercent en lien avec lui et la Direction des établissements sous le contrôle du Conseil d’administration de Mgen Action Sanitaire et Sociale. L’établissement rend compte de sa gestion et de son activité selon les modalités définies par les textes en vigueur, à L’Agence régionale de Santé PACA (ARS PACA) et au Conseil général du Var. Des commissions de suivi et de contrôle internes à la MGEN sont également mises en œuvre chaque année. QUAL 009 Ce document est la propriété de l’ EHPAD MGEN Saint Cyr, toute reproduction est interdite - 6/45 L’ORGANIGRAMME DE L’ETABLISSEMENT Par délégation du conseil d’administration de la MGEN, le directeur est responsable de l’organisation et du fonctionnement de l’établissement. Il a autorité sur l’ensemble des personnels. Il est assisté par : (cid:3) Un cadre administratif qui peut le suppléer, plus spécialement chargé des affaires économiques, financières et logistiques. (cid:3) un médecin coordonnateur responsable de la coordination des différents intervenants et de la qualité de la prise en charge gérontologique. (cid:3) Un cadre de santé et une infirmière coordinatrice, responsables de l’équipe para médicale, de l’organisation de l’activité et de la qualité des services de soins infirmiers et de rééducation. - Directrice Christine TOUSSAINT - Cadre administratif : Séverine BEMKA - Médecin Coordonnateur : Dr. Pierre PONTAUD L’organigramme de l’établissement est cadré par une convention tripartite et son avenant tarifaire lié à la convergence tarifaire. QUAL 009 Ce document est la propriété de l’ EHPAD MGEN Saint Cyr, toute reproduction est interdite - 7/45 MANUEL QUALITE La démarche qualité s’intègre dans le projet stratégique de la MGEN. La diffusion du support « du cadre stratégique de la MGEN » à l’ensemble du personnel de l’établissement en 2011 a permis d’informer chacun sur les grands axes de développement de nos établissements. Dans ce contexte, chaque année une feuille de route est définie entre la direction de l’EHPAD et la direction des établissements de la MGEN et permet d’identifier les ressources et moyens à déployer dans le cadre des objectifs définis annuellement. Le contenu de la convention tripartite signée entre l’établissement, l’ARS PACA et le Conseil Général du Var définit le cadre d’intervention de l’EHPAD. Le projet d’établissement de l’EHPAD qui va être revu en 2013 tient compte du cadre de la convention tripartite signée ainsi que des recommandations de bonnes pratiques en EHPAD. Il intègre également les contraintes liées à la convergence tarifaire et la nécessité de revoir notre organisation pour maintenir nos engagements qualité. En 2013, l’établissement de Saint Cyr a décidé d’initier des démarches responsables dans le cadre de la politique RSE de la MGEN. QUAL 009 Page 8/ 41 EHPAD MGEN – Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de SAINT CYR SUR MER M.G.E.N Action Sanitaire et Sociale, N° 441 921 913, mutuelle soumise aux dispositions du livre III du code de la mutualité MANUEL QUALITE 0 - INTRODUCTION 0.1. GENERALITES Ce manuel a pour objet de décrire le système de management de la qualité en vigueur au sein de l’EHPAD MGEN de Saint Cyr sur Mer afin : D’Assurer la conformité de nos prestations et services aux exigences de nos clients et aux exigences légales et réglementaires, Accroître la satisfaction de nos résidents et de leurs familles par le fonctionnement efficace de notre SMQ (Système de Management de la Qualité) et son amélioration continue, Il est destiné aux usages internes et externes : présentation aux clients et aux fournisseurs, présentation à l’organisme certificateur ou de labellisation, présentation au personnel, présentation aux partenaires et institutionnels. Le système de management de la qualité en vigueur est conforme à la norme NFX 50 – 058 et au référentiel de certification NF 386. Par leur signature, le directeur et le cadre administratif, approuvent ce manuel ainsi que la politique qualité et les objectifs qualité. Ils s’engagent à porter à la connaissance de chaque employé la politique qualité et les objectifs de chaque service. Ils s’assurent que chaque responsable connaît et comprend les exigences définies dans ce manuel. Séverine BEMKA Christine TOUSSAINT Cadre Administratif Directrice QUAL 009 Page 9/ 41 EHPAD MGEN – Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de SAINT CYR SUR MER M.G.E.N Action Sanitaire et Sociale, N° 441 921 913, mutuelle soumise aux dispositions du livre III du code de la mutualité MANUEL QUALITE 0.2. GESTION DU MANUEL QUALITE La gestion du Manuel est réalisée par le Responsable Qualité (ou référent qualité) qui en assure la mise à jour (à chaque changement notable). Seul le responsable Qualité à l’accès pour modifier un élément du Manuel Qualité. Les règles de gestion du manuel qualité sont les suivantes: Rédaction & Approbation : Le manuel qualité est établi et émis sous la responsabilité du Responsable Qualité et l’approbation est sous celle de la Direction. Diffusion : Le Responsable Qualité organise la diffusion du manuel qualité. Deux types de diffusion sont en vigueur : - La diffusion contrôlée interne du Manuel Qualité se fait dans des points documentaires répartis dans notre établissement pour permettre l’accès à tout le personnel : N°1 : Point documentaire 1 : Direction Générale N°2 : Point documentaire 2 : Accueil de l’établissement N°3 : Point documentaire 3 : Bureau de l’infirmier coordonnateur N°4 : Point documentaire 4 : bureau du médecin coordonnateur N°5 : Point documentaire 5 : Serveur informatique « Bonnes pratiques professionnelles dans l’EHPAD MGEN » support en format PDF Copie Originale : Référent qualité Les destinataires reçoivent systématiquement les mises à jour par voie informatique. - La diffusion non contrôlée en externe du Manuel Qualité, les destinataires ne reçoivent pas systématiquement les mises à jour. Le Référent Qualité tient à jour la liste des manuels qualité diffusés. Revue et Mise à jour : Le manuel qualité est revu au minimum une fois par an par le Référent Qualité pour déclencher si nécessaire sa mise à jour. Il est modifié suite à des modifications du SMQ (nouvelle disposition, changement organisation…) Seuls les chapitres modifiés sont mis à jour. Les modifications sont vérifiées par le Référent Qualité puis ré-approuvées par la Direction. Archivage : Les chapitres périmés sont retournés au Référent Qualité pour destruction sauf la copie originale informatique qui est archivée dans le réseau à « qualité ». QUAL 009 Page 10/ 41 EHPAD MGEN – Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de SAINT CYR SUR MER M.G.E.N Action Sanitaire et Sociale, N° 441 921 913, mutuelle soumise aux dispositions du livre III du code de la mutualité