Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes Coordinador Agustín Julián Jiménez Especialista en Medicina Interna Médico Adjunto del Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Salud Complejo Hospitalario de Toledo Hospital Virgen de la Salud - Hospital Virgen del Valle Servicios de Urgencias y Medicina Interna - Comisión de Docencia. Coordinador: Agustín Julián Jiménez. Nota Importante: Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeño en asegurarse de que las indicacio- nes, dosis y pautas de los fármacos que figuran en el Manual se correspondan con las reco- mendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Médica en el momento de su elabora- ción. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los fármacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el tex- to que haya podido pasar inadvertido. ©Manual de protocolos y Actuación en Urgencias para residentes. Inscrito en el Registro General de la Propiedad Intelectual con el número 2000/28/22943. Reservados todos los derechos. No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en siste- mas de recuperación, ni su transmisión por cualquier medio electrónico o mecánico, de fotoco- pia, grabación o cualquier otro, sin el permiso previo y por escrito del Coordinador. Depósito Legal: M-20476-2003 PRESENTACIÓN Barcelona, Marzo 2001 (Primera Edición) Correspondo con unas líneas de presentación del "Manual de Protocolos y Ac- tuación en Urgencias para Residentes", a la amable invitación que me hace el Dr. Agus- tín Julián, Coordinador de la obra. Y lo hago con satisfacción. Por varios motivos, de una parte, porque he tenido ocasión de percatarme personalmente de la enorme ilusión con que el Dr. Agustín Ju- lián ha desarrollado la ingente tarea de coordinar a más de 140 autores y colabora- dores. De otra, porque una de las más queridas actividades de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias es la formación. De todos es sabido que, a pesar de ser uno de los países de la Unión Europea con mayor número de especialida- des médicas, en España aún no está reconocida oficialmente la Medicina de Urgencias y Emergencias como especialidad, lo cual determina que no exista una formación re- glada y tutelada de los médicos que, ya en la actualidad, más tarde en el futuro, pres- tan y han de prestar asistencia a los millones de conciudadanos que año tras año de- mandan atención en los Servicios de Urgencias hospitalarios y los dispositivos asistenciales extrahospitalarios. De aquí mi gratitud para todos aquellos que, como los que colaboran en esta obra, prestan tan altruistamente su esfuerzo en aras a la mejor fo r mación de los más inexperto s . Este manual de Protocolos está, según mi criterio, muy bien concebido y muy bien realizado. A lo largo de sus 109 capítulos se expone todo el repertorio de procesos que a diario hemos de resolver quienes nos dedicamos a la asistencia de los pacientes en el ámbito de la urgencia hospitalaria y extrahospitalaria. Me decía el Dr. Agustín Julián que el libro "podría quedarse pequeño o escaso para algunos profesionales" y que "no pretende sustituir a los grandes textos que deberán ser consultados tras las guardias pa- ra ampliar y consolidar los conocimientos". Creo sinceramente que el empeño está muy bien conseguido y me parece que no falta ni sobra nada. La descripción de cada uno de los procesos es muy correcta, sencilla y clarifica- dora y estoy convencido que ha de prestar gran ayuda a aquellos de nosotros que, de tanto en tanto, nos sentimos "desamparados" ante el reto que nos propone el paciente gr a v e . Querría, no obstante, hacer especial mención de los tres primeros capítulos, que tratan conceptos que denominaría de carácter "doctrinal", que no suelen ser objeto de comentario en obras similares y que considero extraordinariamente importa n t e s . Yo deseo, estoy seguro de que será así, que la acogida y el éxito de este Manual será parejo a la ilusión y el esfuerzo que coordinador, autores y colaboradores han pues- to en su realización. En todo caso siempre les quedará la satisfacción de haber dedica- do parte del tiempo que sus obligaciones profesionales les dejan a una causa noble, cual es la formación de los nuevos médicos en el difícil y proceloso mar de las urgencias. Dr. José Millá Santos. Director Clínico. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic de Barcelona. Ex -Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. PRÓLOGO Córdoba, Marzo 2003 La Medicina de Urgencias y Emergencias es el área de la medicina que se ocupa de la asistencia, docencia, investigación y prevención de todas las situa- ciones urgentes y emergentes. Es muy demandada tanto por los ciudadanos como por los profesionales. De esta manera, durante el año 2002 se atendieron a más de 37 millones de pacientes y en la actualidad hay más de 16.000 médicos, 11.000 enfermeras/os y 10.000 técnicos que se dedican en exclusiva a este tipo de asistencia. Sin embargo, a pesar de estas circunstancias, no existe un progra- ma formativo reglado que capacite a los profesionales que realizan esta función, teniendo éstos que adquirir sus conocimientos por el método de la "autoform a- c i ó n " . La creación en España de la especialidad en Medicina y Enfermería de Ur- gencias y Emergencias y el desarrollo de la carrera profesional del técnico en emergencias mejorará, sin duda, la calidad de la atención urgente prestada a los ciudadanos, independientemente del lugar donde éstos la demanden. La crecien- te demanda de la atención urgente por parte de la población hace más evidente la necesidad de disponer de profesionales a tiempo completo preparados para atender inicialmente a todo tipo de pacientes. La creación de la especialidad per- mitirá la formación, en el caso de los facultativos, de médicos especialistas com- petentes para llevar a cabo unas tareas específicas que tradicionalmente han sido realizadas por profesionales en formación (médicos residentes de las distintas es- pecialidades), por médicos generalistas o especialistas muy diversos. Ante la ausencia de una formación reglada, somos los propios profesiona- les los que debemos adoptar iniciativas que permitan un aprendizaje y una pro- tocolización adecuada, al menos de las patologías más frecuentes y graves de la Medicina de Urgencias y Emergencias. En este sentido es un honor para mí prologar este libro, realizado por ex- celentes profesionales de esta disciplina, en el que se plasma el quehacer diario de la asistencia urgente. Estoy convencido que este manual será ampliamente utilizado por todos los profesionales no sólo de urgencias sino también del ámbito de la Atención Prima- ria y Especializada. Dr. Luis Jiménez Murillo Coordinador Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. INTRODUCCIÓN Como cada año el Hospital acogerá "con los brazos abiertos" a una nueva generación de residentes e ineludiblemente llegará "la primera guardia" sin haber tenido tiempo de saber, ni siquiera, donde está el Box rápido. En cualquier caso todas las guardias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la c a l m a . Precisamente es a todos los residentes (y sobre todo a los que se incorpo- ran en su primer año) a quienes va orientado y dirigido este Manual que será su compañero a la hora de afrontar el reto de cada uno de los pacientes que atien- dan en Urgencias y que podrán llevar "en el bolsillo de la bata" para consultar de f o rma rápida. Supone para mí una inmensa alegría y satisfacción tener el honor de reali- z a r, de nuevo, la introducción de esta reimpresión de la primera edición del "Ma- nual de protocolos y actuación en Urgencias para residentes", que incorpora ya la corrección de algunos errores que existían. Y lo hago así, por varios motivos. En primer lugar, por el interés, acogida y demanda tan sorprendente que ha teni- do desde que se presentó; agotándose en pocas semanas. Por otro lado, nos cons- ta, que se ha convertido para muchos facultativos en una herramienta útil, apre- ciada y de consulta en su trabajo diario; hechos que nos renuevan la ilusión para estar ya trabajando en la próxima edición que completará un índice de capítulos superior y muy aproximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES. Este Manual ha sido el fruto del trabajo de ciento ochenta personas con el objetivo de conseguir una descripción clara, sintética y sobre todo práctica de mu- chos de los problemas médicos que llevan al ciudadano a solicitar atención médi- ca urgente en el ámbito hospitalario y también extrahospitalario. Así surgió, en sus orígenes, pensado como obra docente para los nuevos residentes que llegan a nuestros hospitales, pero que sirviera de guía y ayuda para todos los médicos, que en el quehacer diario, nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "de- samparo y desconciert o " . A lo largo de los 109 capítulos, encontraremos la descripción, conceptos, aproximación diagnóstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc. de los distintos procesos patológicos. Queremos dejar claro que el deseo de todos los autores que han participado en el mismo ha sido consensuar unas normas y recomendaciones de actuación básicas en Urgencias con la intención de ser prácticas, claras y ac- tualizadas según las últimas publicaciones y consensos. Todo ello ajustado a la re- alidad de nuestras posibilidades hoy en día. Esperamos que sea un complemento muy útil a los textos recomendados en los distintos capítulos y a la experiencia que puedan aportar los residentes mayores y facultativos con años de trabajo en la atención de pacientes en el mundo de las urgencias. Durante el pasado año el Manual tuvo una amplia difusión por La Comuni- dad de Castilla la Mancha y seguidamente por el resto del estado español, que en este año 2003 se está completando; por lo que ya es conocido por bastantes de los colegas (adjuntos y residentes) que cada día nos enfrentamos a lo imprevisi- ble, diverso y diferente que supone nuestra categoría y futura especialidad de Me- dicina de Urgencias y Emergencias. Deseamos que su lectura y consulta sirva pa- ra guiar, aconsejar y orientar en los momentos, que todos pasamos, de "desam- paro y confusión" que surgen en las guardias. Si ésto ocurre una sola vez habremos conseguido nuestro objetivo y todo el esfuerzo hecho se dará por váli- do. El Manual no es un libro de texto ni un gran tratado, éstos se deberán con- sultar posteriormente para consolidar los conocimientos adquiridos. Quisiera felicitar a los autores por su esfuerzo, trabajo y dedicación en to- dos y cada uno de los capítulos porque aunque siempre se podrá hacer mejor (que lo haremos) no se puede hacer con más ilusión y entusiasmo. Del mismo modo, a los supervisores (Adjuntos y Jefes de Sección o Servicio) y colaboradores especia- les que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar desde su experiencia y co- nocimiento a los residentes a la hora de elaborar los capítulos. Mi agradecimiento sincero y especial para: Javier Sánchez Caro( S u b d i r e c- tor General de la Asesoría Jurídica del Instituto Nacional de la Salud), María So- ledad Rodríguez Albarrán y Juan de Dios Casas Sánchez ( D e p a rtamento de Me- dicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.). Quisiera señalar mi admiración y enorme satisfacción por compartir ilusio- nes y recibir la experiencia de dos personas importantes y a la vez amigos: D r. Millá Santos (Director Clínico. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic de Barcelo- na) y D r. Jiménez Murillo. (Coordinador Servicio de Urgencias del Hospital Uni- versitario Reina Sofía de Córdoba y presidente de la Sociedad Española de Me- dicina de Urgencias y Emergencias) Finalmente, quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compañeros de alegrías y sufrimientos del Servicio de Urgencias, por todo lo que aprendo de ellos y recordando la suerte que tengo día a día de trabajar a su lado. Mi reconocimiento para la empresa Bayer que ha colaborado con el pro- yecto y hoy hace posible su proyección y difusión durante el XV Congreso Na- cional de la SEMES. Esperamos que esta versión también tenga buena acogida. Agustín Julián Jiménez. Coordinador del Manual, Médico Adjunto de Medicina Intern a - S e rvicio de Urgencias. Marzo 2003. A mi padre (in memoriam) y a las mujeres de mi vida... mi abuela, mi madre, mi esposa y mi hija... gracias por ayudarme, soport a rme y quererm e . Contenido del Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para residentes: s PRESENTACIÓN (J. Millá Santos: Ex-Presidente de la S.E.M.E.S). s PRÓLOGO (L. Jiménez Murillo: Presidente de la S.E.M.E.S). s INTRODUCCIÓN (A. Julián Jiménez: Coordinador del Manual). s ÍNDICE DE AUTORES, SUPERVISORES Y COLABORADORES. s ÍNDICE DE CAPÍTULOS. AUTORES s Álvarez Aguilera, R. (M.I.R de U.V.I.) s Álvarez Martín, J. (Médico adjunto Cirugía.) s Amengual Occhi, M.A. (M.I.R de Digestivo.) s Amor Andrés, S. (M.I.R de Geriatría.) s Arrabal Arrabal, M.A. (M.I.R. de Medicina Interna.) s Arribas Blanco, S. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Balaguer Guallart, I. (M.I.R de Geriatría.) s Barbado Cano, A. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Barca Fernández, I. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Blanco Bravo, A. (Médico adjunto Cirugía-Urgencias.) s Blanco Orenes, A. (M.I.R de Geriatría.) s Buendía González, E. (Médico adjunto Urología.) s Campos Campos, N. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Carmona Lambooy, S. (M.I.R de Geriatría.) s Carrero García, C. (M.I.R de Anestesia.) s Casas Zarzuelo, R. (M.I.R de Anestesia.) s Castillo Portales, S. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Créspo Moreno, R. (M.I.R de Medicina Interna.) s Cuevas del Pino, D. (M.I.R de Cirugía.) s Delgado Cejudo, Y. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Escobés Mendoza, A. (M.I.R de Geriatría.) s Estebarán Martín, M.J. (Médico adjunto Cirugía-Urgencias.) s Expósito Manzano, R. (M.I.R de Rehabilitación.) s García Manríquez, A.. (M.I.R de ORL.) s García Vila, B. (M.I.R de U.V.I.) s García Villamuza, Y. (M.I.R de Alergia.) s Gargallo Quintero, A.B. (M.I.R de Dermatología.) s Gil Ibañez, M.P. (M.I.R de Medicina de Familia.) s González Alonso, N. (M.I.R de Medicina de Familia.) s González Barboteo, J. (M.I.R de Geriatría.) s González de Frutos, C. (Médico adjunto Digestivo.) s González Pérez, P. (M.I.R de Cardiología.) s Grau Jiménez, C. (M.I.R de Geriatría.) s Herrera Molpeceres, J.A. (M.I.R de Traumatología.) s Honorato Guerra, S. (M.I.R de Dermatología.) s Jiménez Caballero, P.E. (M.I.R de Neurología.) s Jiménez Leiro, J.F. (M.I.R de Urología.) s Julián Jiménez, A. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) s Lafuente González, P. (M.I.R de Ginecología.) s Laín Terés, N. (Médico adjunto Medicina de Familia-Urgencias.) s Lázaro Fernández, E. (M.I.R de Cardiología.) s Leal Sanz, P. (Médico adjunto U.V.I-Urgencias.) s Led Domínguez, M.J. (M.I.R de Geriatría.) s López del Toro Martín-Consuegra, I. (M.I.R de U.V.I.) s López Díaz, J. (M.I.R de Medicina de Familia.) s López Pardo, R. (M.I.R de Cirugía.) s López-Barrantes, O. (M.I.R de Dermatología.) s López-Reina Torrijos, P. (M.I.R de U.V.I.) s Madruga Sanz, J.M. (M.I.R de Traumatología.) s Málaga Shaw, O. (M.I.R de Traumatología.) s Márquez Moreno, M.D. (Médico adjunto Medicina Interna.) s Martín Pérez, I. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) s Mira Vázquez, A. (Médico adjunto Cirugía.) s Mogío Gómez, C. (M.I.R de Alergia.) s Moraleda Barba, S. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Moya Saiz, M.J. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) s Muñiz Nicolás, G. (M.I.R de Medicina Interna.) s Nuñez Aceves, A.B. (M.I.R de Alergia.) s Ojalvo Holgado, M.J. (M.I.R de Neurología.) s Padilla Parrado, M. (Médico adjunto de ORL.) s Palomares Rabadán, D. (Médico adjunto Cirugía.) s Parejo Miguez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Parras García de León, N. (Médico adjunto Geriatría-Urgencias.) s Pereira de Castro Juez, N. (M.I.R de Geriatría.) s Pérez Villaverde, N. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Redondo de Pedro, S. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Repiso Ortega, A. (M.I.R de Digestivo.) s Rivilla Marugán, L. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Roca Muñoz, A. (Médico adjunto Nefrología.) s Rodríguez Blanco, M.L. (M.I.R de U.V.I.) s Rodríguez Nieto, C. (M.I.R de Geriatría.) s Rodríguez Sanjuán, P. (M.I.R de Geriatría.) s Salcedo Martínez, R. (Médico adjunto Medicina Interna- Urgencias.) s Sánchez Bonome, L. (M.I.R de Psiquiatría.) s Sánchez Castaño, A. (Médico adjunto Medicina Interna.) s Sánchez García, R. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Sánchez Ríos, C. (M.I.R de Traumatología.) s Sánchez Santos, R. (M.I.R de U.V.I.) s Sanjuán de Moreta, G. (M.I.R de ORL.) s Santamaría Rodríguez, T. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Sentenac Merchán, J.G. (Médico adjunto Urgencias.) s Sepúlveda Berrocal, M.A. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) s Sevilla García, C. M. (M.I.R de Oftalmología.) s Soto Fernández, S. (M.I.R de Digestivo.) s Soto García, M. (M.I.R de Medicina de Familia.) s Velasco Peña, F. (M.I.R de Bioquímica.) s Vélez Pérez, C. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) s Vidal Díaz, B. (M.I.R de Neurología.) s Villanueva Alonso, R. (Médico adjunto Medicina Interna.) s Yera Bergua, C. (M.I.R de Medicina Interna.)