Manual de Alimentación del Paciente Neurológico ÍNDICE Introducción 1 Fuentes de alimentación: tradicional, ABA y 2 nutrición artificial Disfagia neurológica 3 Patologías l Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 4 l Parkinson 9 l Lesión de la medula espinal 12 l Accidente vascular cerebral (Ictus) 14 l Epilepsia 17 l Miastenia gravis 18 l Traumatismo cráneo encefálico (TCE) 19 l Parálisis cerebral 22 l Tumor cerebral 24 l Esclerosis lateral amiotrófica 26 l Esclerosis múltiple 28 Complicaciones: malnutrición, diarrea, 30 vómitos, y estreñimiento Recomendaciones de hábitos de vida 34 Anexos: valoración del estado nutricional, RDI, 35 dieta equilibrada y algoritmo de decisión Vademecum 39 Coordinador Antoni Ibarzo Monreal Autores Antoni Ibarzo Monreal Rosa Suñer Soler Amparo Martí Cotanda Pilar Parrilla Novo Con el soporte del Departamento Médico de Novartis Consumer Health S.A. 1 NEUROLOGÍA Y ALIMENTACIÓN El propósito de este manual es colaborar en el conocimiento de los problemas que surgen en la alimentación y nutrición del paciente neurológico. Va dirigido a todo el personal de enfermería que cuida enfermos neurológicos en cualquier ámbito de actuación. El estado de salud de toda persona depende, en gran medida, del aporte de todos y cada uno de los nutrientes que el organismo necesita para construir y reparar los tejidos y regular los procesos metabólicos. Las necesidades nutricionales de cada individuo varían a lo largo de la vida debido a cambios fisiológicos, psicosociales y patológicos y, a consecuencia de ello, la alimentación también debe adaptarse de manera individualizada.Existe una compleja relación entre la nutrición y el Sistema Nervioso Central (SNC), incidiendo en muchos aspectos, algunos de ellos son: La percepción organoléptica y de placer l La regulación del apetito l Los procesos mecánicos de masticación y deglución l La habilidad manual l La postura, equilibrio y coordinación l La regulación del bolo alimenticio l La alteración de la deglución o disfagia es una de las incapacidades que más afecta al paciente neurológico para obtener un óptimo soporte nutricional. Por otro lado, el deterioro cognitivo, en algunos casos y los estados depresivos o de ansiedad, pueden provocar inapetencia y rechazo de alimentos, llevando a la malnutrición del paciente. Esta malnutrición favorece el empeoramiento de la patología o a la aparición de enfermedades asociadas, que a su vez repercuten negativamente sobre el estado nutricional y evolución de la enfermedad de base. Es fundamental que los pacientes con una enfermedad neurológica crónica adapten su alimentación acorde a las necesidades individuales, teniendo en cuenta sus hábitos alimentarios, su capacidad de autoalimentación e independencia para mantener un buen estado de salud y calidad de vida. Esperamos que la lectura de este manual sirva para mejorar la calidad de vida, a través de la alimentación y nutrición, del paciente así como facilitar a los profesionales de enfermería el abordaje del cuidado al paciente neurológico. Facilidad de masticación y 2 FUENTES DE l deglución: texturas suaves y ALIMENTACIÓN homogéneas. Productos espesantes para asegurar la deglución de líquidos. Desde siempre el hombre ha obtenido los nutrientes necesarios para la vida a Facilidad de preparación: l través de los alimentos que encontraba instantáneos y listos para usar en su medio, pero existen situaciones y Gran diversidad de recetas: para l enfermedades que dificultan este proceso. variar en sabores y aromas, y asegurar En este grupo destacan las patologías una buena aceptación neurológicas, que requieren soluciones: SUPLEMENTACIÓN ALIMENTACIÓN BÁSICA Si la ingesta de ABT y ABA es insuficiente TRADICIONAL O ABT puede complementarse con suplementos Se basa en la cocina y los alimentos nutricionales: proteicos y/o energéticos, tradicionales. Es la forma de elección en forma líquida o semisólida siempre que sea posible. Debemos asegurar que la dieta sea: NUTRICIÓN ENTERAL (NE): ORAL O SONDA variada y equilibrada: con todos los grupos de alimentos y en las Si así no cubrimos los requerimientos proporciones correctas diarios, se recurrirá a la NE total. Existen distintos tipos de fórmulas (estándar, suficiente: según los requerimientos energéticas, hiperproteicas, con fibra, individuales para diabéticos, etc.). También son agradable: respetando las costumbres diferentes las vías de administración del paciente (sonda nasogástrica y gastrostomía), su elección depende del tiempo que se ALIMENTACIÓN BÁSICA prevé dure la NE. ADAPTADA O ABA Si con la Alimentación Tradicional existe NUTRICIÓN PARENTERAL (NPT) el riesgo de no cubrir los requerimientos Finalmente, si el sistema digestivo no diarios, la ABA es extremadamente útil. Se puede utilizarse se empleará la NPT trata de una familia de desayunos, comidas, para administrar los nutrientes meriendas y cenas en forma de purés y necesarios directamente al torrente papillas para elaborar el menú diario. Puede circulatorio. combinarse con la cocina tradicional. La ABA cumple 4 requisitos que solucionan Estos pasos pueden ser o no los problemas más habituales: progresivos dependiendo de la Alta densidad nutricional: patología: podemos tener un paciente l enriquecidos en proteínas, energía, con NPT que mejore hasta vitaminas y minerales. Controlados en alimentación normal y también el sal, azúcar, colesterol, etc. caso inverso. movilizar el bolo o deglución dolorosa. 3 DISFAGIA Su incidencia es alta, se cifra en un 33%de pacientes de UCI y en situaciones NEUROLÓGICA menos extremas, también es Deglutir es la acción necesaria para importante: un 45% de las personas introducir los alimentos en nuestro tracto mayores de 75 años, sobre todo con digestivo, pudiendo así aprovechar los enfermedades crónicas como Alzheimer, nutrientes que contienen. Gracias a este AVC o Parkinson. proceso, voluntario e involuntario, se hace Las complicaciones derivadas de la avanzar el bolo alimenticio, líquidos y disfagia son la aspiración, que puede saliva desde la boca hasta el estómago. desarrollar neumonías y la malnutricióny/o deshidratación del paciente. La deglución es una actividad fisiológicacompleja que se produce más de 500 veces al día y de la que, normalmente, no somos conscientes. Implica a unos Signos de disfagia: 35 músculos y varios pares craneales, dificultad para deglutir secreciones por lo que puede alterarse en muchas l orales, babeo patologías neurológicas. disminución del reflejo tusígeno o l aparición de tos en la deglución Fases de la deglución : franco atragantamiento l Inicial (voluntaria): la comida se incapacidad de vaciar la cavidad oral l introduce y se mastica en la boca o permanencia de la comida en la boca mezclándose con la saliva. ausencia del reflejo de náusea l Oral (voluntaria): Una vez formado salida del alimento por las fosas l el bolo alimenticio la lengua, con nasales ayuda de los labios y dientes, lo necesidad de varios intentos para l propulsa hacia el fondo de la boca realizar una deglución y la faringe. neumonías de repetición l Faríngea (involuntaria): El bolo alimentario va desde la faringe al Tratamiento para evitar la disfagia: esófago, mientras la laringe se cierra Posicional, ambiente cómodo y relajado. para evitar la llegada de alimento o Impedir la hiperextensión del cuello y líquidos a la tráquea. recomendar una ligera flexión hacia delante acompañando el movimiento Esofágica (involuntaria): El bolo es deglutorio.Modificación de las características delalimento, espesar líquidos, administrar propulsado por el esófago hasta el los alimentos en textura puré y no estómago. El cardias debe abrirse mezclar texturas diferentes. sincronizadamente para permitirlo. Modificaciones deglutorias, ingerir cantidades pequeñas y dar tiempo La deglución es también importante suficiente para su deglución. por su función de protección de las Modificaciones respiratorias, ejercitarse vías aéreas, evitando la intrusión de a inhalar antes de tragar y sacar el aire cuerpos extraños en el sistema después de la deglución para mantener respiratorio. limpias las vías respiratorias. Definimos disfagia como dificultad de tragar o deglutir, sensación de no 4 ENFERMEDAD DE tumores cerebrales y síndromes ALZHEIMER Y OTRAS paraneoplásicos, demencia asociada DEMENCIAS a la enfermedad por VIH, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, etc. La demencia es un proceso orgánico cerebral, que se define como un deterioro crónico de la función cognitiva La enfermedad de Alzheimer es una lo suficientemente severo como para de las formas más comunes de interferir gravemente con la capacidad demencia y se caracteriza por la de realizar las actividades de la vida degeneración progresiva y específica cotidiana. de las neuronas de la corteza cerebral y de algunas estructuras subcorticales. La memoria se deteriora de una manera específica: se pierde más la memoria El deterioro funcional del cerebro está reciente. Otros síntomas que acompañan determinado por la acción de tres a la alteración de la memoria son: procesos principales: deterioro cognitivo, cambios de carácter, Formación de una sustancia (amiloide) l irritabilidad, excitabilidad, cambios en el que se deposita en el cerebro. estado de ánimo, apatía, tristeza, Reducción de la producción de alteraciones del sueño, afectación del l neurotransmisores. lenguaje, desorientación témporo espacial y déficit de las capacidades ejecutivas. Pérdida de neuronas.Actualmente no se conoce la causa de l la enfermedad de Alzheimer. Se piensa que probablemente es de origen Las demencias pueden clasificarse multifactorial (factores de riesgo: de en: tipo genético, inflamatorio, viral, Demencias degenerativas de l ambiental, etc.). predominio subcortical, como las Este proceso puede afectar a cualquier causadas por la enfermedad de persona mayor de 45 años, aunque se Parkinson, corea de Huntington y manifiesta más habitualmente a partir enfermedad de Wilson. de los 65 años. Afecta a los dos sexos, Demencias degenerativas de l con mayor incidencia en el femenino. predominio cortical: enfermedad Su duración y el ritmo de evolución de Alzheimer y demencia con varían, siendo el índice medio de cuerpos de Lewy. supervivencia, desde su aparición en Demencias vasculares, que por su los pacientes bien cuidados, de 8 a 10años. l frecuencia y características se consideran un grupo particular. Demencias sintomáticas o l secundarias: demencia post- La enfermedad de Alzheimer evoluciona traumática, demencia asociada a en varias fases clínicas; sin embargo, varía mucho de unos pacientes a otros: 1 Estadío inicial o fase de 3 Estadío grave o fase de 5 Demencia leve. Demencia grave. l Pérdida de memoria reciente. l Incapacidad para andar y realizar cualquier actividad cotidiana. Problemas de lenguaje, especialmente l para encontrar ciertas palabras. l Incontinencia. l Cambios de humor y alteraciones de l La memoria reciente y remota se ha la personalidad. perdido completamente. l Dificultad progresiva para llevar a cabo l El paciente no reconoce nada ni a actividades de la vida cotidiana. nadie, aunque puede darse cuenta de la persona que le cuida y le quiere. Deterioro del pensamiento abstracto l y del razonamiento. l No habla ni entiende nada, aunque puede valorar el sentido del tacto. Irritabilidad, hostilidad y agitación en l respuesta a la pérdida de control y l Dificultad máxima para alimentarse, memoria. incluso con ayuda; los enfermos presentan riesgo de malnutrición, Disminución de la sociabilidad. l neumonía por aspiración y úlceras l Comienzo de labilidad emocional. por decúbito. 2 Estadío medio o fase de 4 Estadío final. Demencia moderada. Conduce al coma y a la muerte, Incapacidad para aprender y retener l generalmente debido a alguna infección nueva información. intercurrente. Se afecta la memoria para hechos l lejanos, pero no se pierde completamente. Necesidad de ayuda para comer, l vestirse, lavarse, etc. Desorganización de la conducta, que l se caracteriza por: delirio, agitación, hostilidad, falta de cooperación y agresividad verbal o física. Pérdida de orientación témporo- l espacial. Tendencia a moverse sin objetivo l aparente, a vagar y deambular de forma errática durante horas. Riesgo de sufrir caídas y otros l accidentes. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Disminución de la capacidad para 6 l realizar movimientos coordinados PROBLEMÁTICA NUTRICIONAL: (praxias)como utilizar correctamente La mayoría de los pacientes de Alzheimer, cubiertos u otros objetos habituales. como consecuencia de los trastornos El no reconocimiento de los objetos cognitivos y de las alteraciones de la l (agnosia), o incluso la no percepción conducta alimentaria, tienden a: visual de los mismos (inatención, Disminución de la ingesta de alimentos l agnosia visual), impide al paciente l Pérdida de peso identificar alimentos. Malnutrición severa l Estadío grave: Los problemas más frecuentes en las diferentes fases de la enfermedad son: Existe una dependencia absoluta del l cuidador para la alimentación. Estadío inicial: Aparecen trastornos graves de la En esta fase los pacientes no suelen l l deglución, presentándose disfagia tanto presentar desnutrición; en algunos casos a sólidos como a líquidos y riesgo de puede producirse un comportamiento aspiración de alimentos, lo que provoca bulímico, pero es más corriente una una actitud negativa del enfermo hacia cierta aversión hacia la comida. la comida o un rechazo total a ingerir Los pacientes pueden comer solos, l alimentos. pero la pérdida de memoria les hace El aparato digestivo puede tener sus descuidados, se olvidan de la comida, l funciones enlentecidas. de los horarios, reúnen en una misma toma alimentos repetidos, etc. Anorexia senil o indiferencia total ante l los alimentos. La falta de atención hace que no lleguen a completar las tomas de alimentos. l Dificultad de evacuación intestinal por l estreñimiento o fecalomas. Estadío medio: Existe dependencia parcial para la l alimentación, el paciente necesita ayuda para comer y beber, y en ocasiones mastica y deglute insuficientemente los alimentos. Aparece rechazo a la comida. l Disminución de la percepción de los l olores y sabores. Disminución de la salivación, sequedad l de boca y riesgo de infecciones. Puede presentarse disfagia a líquidos l y, progresivamente, también a sólidos. Las grasas mejoran el sabor de los 7 OBJETIVOS NUTRICIONALES: l alimentos y son vehículo de l Mantener un buen estado vitaminas liposolubles y ácidos grasos nutricional. esenciales. Debemos aumentar el Evitar el desarrollo de la aporte de insaturadas y poliinsaturadas l malnutrición. (aceites de oliva, girasol, soja, pescado, etc) y disminuir las saturadas (grasas Aportar una ingesta proteica l animales, etc.). suficiente. El aporte de vitaminas y minerales se l Asegurar una hidratación correcta. l logra con la inclusión en la dieta de l Evitar el estreñimiento. hortalizas, frutas y verduras frescas. l Facilitar la deglución. l La ingesta de alimentos ricos en fibra Conseguir el máximo nivel posible favorece la actividad intestinal y evita l de autoalimentación. el estreñimiento. La encontramos en verduras, frutas y cereales integrales. Debe procurarse una administración l CARACTERÍSTICAS adecuada de líquidos (1 – 1,5 l/d), en DE LA DIETA: forma de agua, zumos, infusiones, l La dieta debe ser equilibrada, sopas, etc., según la tolerancia del individualizada, variada y de sabor paciente. agradable (es importante que la Si existe alteración de la deglución, se comida le guste al enfermo). l modificará la consistencia de sólidos l Debe controlarse el aporte energético, y/o líquidos haciendo uso de utilizando alimentos con alta densidad espesantes. nutricional, ya que en general no existe Si no llegamos a aportar los nutrientes disminución de las necesidades l necesarios es útil utilizar purés y energéticas. Pueden estar papillas enriquecidos. Si aún así come incrementadas en aquellos pacientes poco se debe plantear el uso de que deambulan de forma errática o suplementos nutricionales o que presentan cuadros de agitación. vitamínicos. Asegurar la ingesta de proteínas (entre l Los alimentos deben estar siempre a 1-1.1g/kg peso/día) tanto de origen l una temperatura adecuada ya que en animal como vegetal. Se encuentran fases avanzadas de la enfermedad, el en carnes, pescado, huevos, leche, paciente no distingue entre caliente legumbres. y frío y está muy expuesto a lesiones. Los hidratos de carbono son una l buena fuente de energía, pero hay que evitar que se consuman en exceso los azúcares simples. Resulta práctico la utilización de 8 l RECOMENDACIONES baberos, grandes servilletas o delantales para evitar que el paciente se manche. Convertir las comidas en un hábito, l realizarlas todos los días a la misma l Evitar cualquier factor externo que hora y en la misma habitación. pueda aumentar de la distracción (TV, radio, etc.). Comer sentado en la mesa favorece l la mecánica de la deglución. l Si el paciente quiere comer con frecuencia y es obeso, trocear más Elaborar platos que en poca cantidad l la comida, recurrir a zanahorias, aporten muchos nutrientes. Son muy pepinillos, etc. útiles, en este sentido, los purés y papillas enriquecidos en vitaminas, proteínas y l Mantener una buena higiene bucal. El minerales. cuidador debe limpiar la boca del paciente al menos tres veces al día y Partir la comida en trozos pequeños l siempre después de cada ingesta. para evitar el atragantamiento y facilitar la masticación. l Cuando las dificultades para tragar y coordinar empiezan a impedir una Dar la comida al enfermo sin prisas y l alimentación sana y segura, es el con mucha paciencia. momento de plantearse la colocación l Para facilitar la autoalimentación, se de una sonda para la alimentación. presentarán los platos que se puedan Existen productos de NE para comer con la mano o con un solo administrar por sonda que permiten cubierto (croquetas, buñuelos). nutrir de forma correcta al paciente. En caso de disfagia adaptar y modificar l la textura de los alimentos: texturas suaves y homogéneas ( no mezclar diferentes consistencias). Utilizar técnicas si el paciente no abre l la boca o tiene problemas para masticar (masajear la mandíbula, ponerse enfrente para que pueda imitar nuestros actos, etc.). Los líquidos se darán siempre cuando l el paciente esté alerta, preferentemente durante el día y no al final de la tarde ni durante la noche. Utilizar diferentes colores para identificar l los objetos (platos, vasos, cubiertos, etc.). Usar vasos, platos y cubiertos que no l se rompan para evitar lesiones.