MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   M S ,   OLIVERO,   ANUAL  BASICO  DE   ALUD ALIMENTACIÓN  Y   IVANA     NUTRICION  PUBLICA     1     2013 MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   INDICE PAG PROCESO SALUD ENFERMEDAD 3 SALUD y NUTRICION PUBLICA 7 FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PUBLICA 42 DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD y ALIMENTACION 46 POLITICAS INTERNACIONALES DE SALUD Y ALIMENTACION 68 POBREZA 101 PLANIFICACION PARA LA SALUD, NUTRICION Y ALIMENTACION 145 PROMOCION y EDUCACION PARA LA SALUD 175 PERSPECTIVA DE GENERO 187 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD Y ALIMENTACION 221 SISTEMAS DE VIGILANCIA E INDICADORES 250 BIBLIOGRAFÍA 320 GLOSARIO 336 2 MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   CAPÍTULO I PROCESO SALUD ENFERMEDAD Objetivos específicos: Identificar el avance del concepto de salud a través de la historia. Distinguir los aportes y las deficiencias del concepto actual de salud establecido por la OMS. ANALISIS DEL CONCEPTO DE SALUD Es importante que se plante resolver La idea de que los estados de salud y enfermedad en el hombre se generan como resultado del ataque - o ausencia de ataque - de un agente microbiano al organismo, como proponía el modelo biologisista, ha sido ampliamente superada. Modelo Epidemiológico (1965) Leavell Y Clark Compuesto por tres elementos básicos: agente, huésped y ambiente. (Tríada ecológica) Enfoque multicausal Relación dinámica Equilibrio 3 MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   Aunque incorpora el ambiente antes no existente en el concepto de salud, siguen faltando elementos para su análisis. Para otros autores como León Rubio & Expósito (1995) la concepción tópica clásica que homologa la salud a “ausencia de enfermedad o invalidez” (p.18) es irreal e inoperante debido a tres elementos, a saber: a) Obliga trazar una división artificial entre lo normal y lo patológico; b) El concepto de normalidad no es algo fijo y estable, sino que, muy al contrario, varía con el tiempo; y c) Al estar definida por lo que no es resulta inútil. La OMS ha agregado a la versión clásica una definición de la salud por lo que es (estado de completo bienestar físico, mental y social) y ha incluido el factor psicosocial que estimula el trabajo interprofesional. León Rubio & expósito (1995 p. 18). “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.” La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde 1948. Como dice Rose (1992) la idea de una precisa distinción entre salud y enfermedad es un artificio médico, para el cual, si se consulta a la naturaleza, no se obtiene ningún sustento. Otros estudiosos como Terris (1980) plantean que esta definición se podría mejorar si se eliminara la palabra completo ya que hace referencia a un valor absoluto irreal quitando la posibilidad de entender la salud como una entidad dinámica. El bienestar es subjetivo: Ej: un toxicómano siente bienestar cuando consume. 4   Crítica: MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   No tiene en cuenta las diferentes culturas Es histórica Tal concepto de salud es una utopía por ser ambigua y por lo tanto inalcanzable La definición es estática. Las tres dimensiones son indivisibles, como el hombre. Estos autores plantean que se ha operado un pasaje desde la concepción tópica clásica de salud a un concepto utópico, donde ubican la definición de la Organización Mundial de la Salud (UNESCO, 1951); Al respecto, Dubos (1987) afirma que en realidad la medida real de la salud es la habilidad del individuo para funcionar de manera aceptable para sí mismo y para el grupo al cual pertenece. Este autor incluye en su aproximación al concepto la dimensión individual (para sí) y la social (grupo al que pertenece). Al considerar el aporte de Dubos queda claro que definir salud supone siempre una dimensión subjetiva. En relación con ello, López (2005) afirma “intentar definir la salud y la enfermedad supone entrar de lleno en el terreno de lo subjetivo” (p. 336). Esto se relaciona con las valoraciones socioculturales, propias de cada momento y lugar, que determinan qué es ser o estar sano y qué es ser o estar enfermo. En la segunda mitad del Siglo XX, comienzan a surgir las concepciones de salud – enfermedad vinculadas a la idea de proceso. Autores como Morales Calatayud (1999) la definirán como “proceso dinámico y variable de equilibrio y desequilibrio entre el organismo humano y su ambiente total, haciéndose resaltar entonces la influencia de las relaciones humanas, económicas y sociales” (p. 26). Esta última concepción permite observar una aproximación al modelo de campo de salud, en su referencia a las relaciones humanas, es decir, a la relación profesional/ paciente y en consecuencia a la calidad de la atención recibida. Asimismo refiere a variables económicas, en este caso vale decir que según sea el nivel adquisitivo del paciente será la calidad de atención que reciba. Es claro el avance entre la noción de estado – 1º mitad del Siglo XX - a la idea de proceso – 5 MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   2º Mitad del Siglo XX - para caracterizar la noción de salud y enfermedad. Retomando a San Martín (1984), se resalta su propuesta de pensar que la salud es una noción relativa que reposa sobre criterios objetivos y subjetivos Su contraparte la enfermedad se entendería como un desequilibrio biológico, ecológico y social o como una falla de los mecanismos de adaptación del organismo y una falta de reacción a los estímulos exteriores a los que está expuesto, esto termina por producir una perturbación de la fisiología y de la anatomía del individuo. Esta propuesta resalta la necesidad de contextualizar las definiciones revalorizando la idea de que existe un continuo entre estos dos polos – salud y enfermedad-, en él se pueden reconocer distintos puntos intermedios en la medida “en que se pueda tener la capacidad de identificar la situación del sujeto en el marco de sus relaciones” (Morales Calatayud, 1999). Teniendo en cuenta la idea de continuo es válido considerar las propuestas teóricas referida a los factores de riesgo y factores protectores de la salud. El interjuego entre salud y enfermedad es constante, ninguno de los dos estados son estamentos estancos e inmodificables, por el contrario, en cada etapa evolutiva de la vida la persona se enfrenta al proceso salud – enfermedad como un aspecto más de la existencia humana. En la región europea de la OMS (1996) se propuso pensar que la salud es el grado en que un apersona o grupo es capaz de realizar sus aspiraciones y satisfacer sus necesidades y de enfrentarse adecuadamente al ambiente. En relación con esta propuesta, Starfield (2001) afirma que la salud debe considerarse como un recurso más de la vida cotidiana y no como un objetivo de la vida; se trataría de un concepto positivo que engloba tanto recursos personales como capacidades físicas. Si se considera a la salud como un recurso del que dispone el hombre, recurso en el que se integran sus potencialidades biológicas, psicológicas y sus posibilidades sociales cabe retomar la propuesta de Pichón Riviere (1999). Para este autor la salud remite a la idea de adaptación activa, adaptación del hombre a las posibles contingencias del entorno. En 6   este proceso constante de adaptación al medio–social, cultural y ecológico - el hombre MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   pondrá en juego todos sus recursos- físicos, psicológicos y sociales - para sortear con éxito los obstáculos; en algunos casos saldrá beneficiado y en otros debilitado. En consecuencia la enfermedad no se presenta como una desviación poco frecuente (Contini, 2006) . 7 MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   CAPÍTULO II LA SALUD Y NUTRICION PUBLICA Objetivos: Identificar las diferentes teorías en relación a la salud pública. INTRODUCCIÓN Para realizar el análisis de este concepto se toma como base el documento de FRANCO G del año 2006. La salud pública se constituye poco a poco en una transdisciplina autónoma, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo teórico y sujetas a verificación empírica y confrontación política, más allá de lo que han venido planteando prestantes estudiosos de este saber, (Frenk J. 1994) quienes la han dejado reducida a un campo del conocimiento y a un ámbito para la acción. Es válido reconocer que la salud pública ofrece un espacio para la confluencia de múltiples disciplinas, que buscan la convergencia interdisciplinaria. El método de la salud pública debe partir de enfoques integradores y estructurales de las ciencias, la filosofía y la política que garanticen a la acción humana la consecución de una verdadera transformación social, en la permanente búsqueda del bienestar, la democracia y el desarrollo humano sustentable. Implica, por lo tanto, una comprensión profunda de las teorías en salud pública, (Franco A. 2000, 2002) innovar la respuesta social de esta área académica y dotar de poder a la praxis sanitaria, colocándolas más allá de la frontera del conocimiento de las disciplinas aisladas y del desarrollo de los sistemas de salud. Adicionalmente, el método de la salud pública debe contribuir a la generación de habilidades políticas para la reconstrucción de la salud pública y propiciar espacios éticos incuestionables para la participación ciudadana. La investigación constituye el eje fundamental sobre el cual debe girar el desarrollo de la salud pública, pero no puede ser solo eso. Debe superar los estudios descriptivos y basados en la indagación de rutinas o la búsqueda de información empírica para la acción inmediata o para dar cuenta de datos; debe ante todo enfocarse en la generación 8d  e MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   conocimientos e inteligencia en salud pública, requiriendo de hipótesis fuertes y preguntas profundas, con capacidad explicativa e interpretativa de la realidad, única forma de avanzar en la ciencia y en la práctica transformadora. Este trabajo hace énfasis en estas dos cuestiones fundamentales, propiciando una exploración permanente en el campo de la salud pública y de las disciplinas conexas acerca de métodos, teorías, modelos y enfoques que nos permitan llegar a una visión auténtica de la producción intelectual en salud pública. El propósito es analizar algunas teorías y modelos que, históricamente, hayan surgido como expresiones y construcciones propias de la salud pública, que hayan contribuido a perfilar un núcleo académico disciplinar. Ayudará a esta tarea el recorrido por disímiles enfoques de la sociedad y la salud, en los dos últimos siglos, los cuales —desde la perspectiva metodológica e ideológica— han afectado la práctica sanitaria. No se desconocen nuevas concepciones en torno a la salud, surgidas tras la irrupción del neoliberalismo, en el seno de organismos supranacionales (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional, Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS). Sus enfoques han impulsado reformas sustanciales en los sistemas de salud y en la práctica de la salud pública. Aunque para ellos pueden constituir una “nueva salud pública”, en este trabajo se interpretan como limitaciones impuestas desde afuera al desarrollo de la salud pública y, por lo tanto, no se incluyen como teorías. En el mismo sentido, solo “las funciones esenciales de la salud pública” (formuladas entre 1990 y 2000 por expertos internacionales) muestran una tendencia de renovación, a lo cual se alude en algunos de los capítulos de este ensayo, pero no se caracterizan como una nueva teoría. APUNTES PARA UN MARCO EPISTÉMICO EN SALUD PÚBLICA Responder a la pregunta de si existen teorías y modelos en salud pública no es tan fácil como pudiera parecer a los primeros deseos de los salubristas. En primer lugar habría que diferenciar que existen teorías y modelos desde diferentes disciplinas para abordar temas de salud, que no necesariamente significan abordajes teóricos desde la salud pública o que pudiéramos llamar, sin más análisis, teorías o modelos en salud pública. En segundo lugar, es necesario establecer una segunda delimitación con los modelos o teorías sobre sistemas de salud, (OPS.; 2000) que algunos académicos toman indistintamente, sin que representen exactamente todo lo que se le puede pedir a una teoría explicativa de la salud pública. De ahí 9   que convenga puntualizar en algunos aspectos: MANUAL  BASICO  DE  SALUD,  ALIMENTACIÓN  Y  NUTRICION  PUBLICA   Es necesario delimitar las teorías y modelos en salud pública de aquellas que han enfocado la salud como objeto de estudio particular, pero externamente a la racionalidad de un área académica más global como puede ser la salud pública. Es el caso de algunas interpretaciones, aunque afortunadas, de autores que lo hacen desde la filosofía o la medicina (por ejemplo, Gadamer,5 Ilich6 o Canguilheim7), pero sin dar cuenta de un objeto colectivo e integrador de la salud. Las teorías y modelos en salud pública deben mantener simultáneamente unos enfoques conceptuales y metodológicos coherentes con el objeto de la salud poblacional. ( Gadamer HG., 1996, Ilich I., 1970; Canguilhem G., 1978) Es necesario diferenciar teorías y modelos de salud pública de teorías y modelos de sistemas de salud. De manera simplista algunos caen en esta desviación, haciendo clasificaciones o estableciendo algunas taxonomías para poder comparar los sistemas de salud, con fines evaluativos. No podemos negar su importancia, pero considerarlos como si eso fuese la salud pública o los modelos de salud pública no deja de ser un pobre reduccionismo, parecido a otro más frecuente, en el que se incurre al considerar los servicios de salud como si fuesen los sistemas de salud. ( OPS.; 2000) (Medici A.; 2000.) La salud pública es mucho más que todos ellos, más holística También hemos sido muy dados a considerar como modelos en salud pública algunas de las formas de atención sanitaria, con sus connotaciones históricas: el modelo biomédico, el médico social, el epidemiológico, el ecológico, que son más enfoques disciplinares de tipo académico. Otra forma de denominarlos los caracteriza como modelo social, familiar o comunitario, que enfatizan solamente en las formas de intervención de la práctica sanitaria. Así, por ejemplo, el modelo comportamental, propio de una de las escuelas más recientes de la promoción de la salud preconiza intervenciones en la salud basadas en cambios en los estilos de vida, perspectiva esta de corte anglosajón que ha dejado de lado otros enfoques en promoción de la salud de mayor alcance y efectividad, como han sido los modelos canadiense, europeos o, incluso, latinoamericanos. Como puede inferirse del ejemplo, no bastaría un solo enfoque para plantear una teoría o modelo en salud pública. SOBRE TEORÍAS Y MODELOS Según algunos autores, se entienden los modelos como representaciones de la realidad mediante aspectos o elementos esenciales. (Kerlinger F.; 1979) (Vanryn M, Heany c. 1992) También, se entiende la teoría como la sistematización de un determinado conocimiento, organizado de tal manera que pueda replicarse en otras circunstancias o sobre objetos similares. Las teorías tratan de representar la realidad pero sin la solidez y el dominio de una época de pensamiento, como suele suceder con los paradigmas. De ahí que sea 10   importante diferenciar concepciones de modelos, teorías y paradigmas. Así, las teorías,