Jochen A. Werner Lymphknotenerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich Onkologie und Differenzialdiagnostik Springer Berlin Heidelberg New York Barcelona Hongkong London Mailand Paris Singapur Tokio Jochen A.Werner LYMPH K OTEN Erkrankungen im Kopf-Hals-Bere·ch Onkologie und Differenzialdiagnostik Mit 301 Abbildungen und 42 Tabellen t Springer Werner, Jochen A., Prof. Dr. med. ISBN 3-540-43032-6 Direktor der Klinik fUr Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Philipps-Universitat Marburg Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Werner, Jochen Alfred: Lymphknotenerkrankungen im Deutschhausstr.3 Kopf-Hals-Bereich: Onkologie und Differentialdiagnostikl D-35037 Marburg Jochen A. Werner. - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris; Tokio: Springer, 2002 ISBN 3-540-43032-6 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch be griindeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfiiltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine VervielfaItigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Ur heberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zuHissig. Sie ist grundsatzlich vergiitungspfiichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgeset zes. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York ist ein Unternehmen der BertelsmannSpringer Science + Business Media GmbH http:/www.springer.de/medizin © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2002 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Wa renbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB so1che Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Ge setzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jeder mann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewahr iiber nommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden. Zeichnungen: R. Henkel, Heidelberg Umschlaggestaltung: de'blik, Berlin Herstellung und Gestaltung: B. Wieland, Heidelberg Reproduktionen: AM-production, Wiesloch Druck-und Bindearbeiten: Stiirtz AG, Wiirzburg SPIN 10656984 24/3130 - 5 43 2 1 0 Gedruckt auf saurefreiem Papier LERNEN 1ST WIE RUDERN GEGEN DEN STROM HORT MAN DAMIT AUF, TREIBT MAN ZURUCK LAO TZE (Chinesischer Philosoph) FUR MEINEN SOHN SAM MAXIMILIAN Vorwort Dem lymphatischen System kommt eine Schlusselrolle und Koautoren vielmals. Weiterhin gilt mein Dank Frau bei entzundlichen und tumorosen Erkrankungen im M. SchUler, Marburger Universitats-HNO-Klinik, fUr Kopf-Hals-Bereich zu. Vor dies em Hintergrund erklart ihre Hilfe bei der Erstellung zahlreicher Abbildungen, sich die Notwendigkeit fundierter Kenntnisse zur ge Herrn Reinhold Henkel fUr die Anfertigung der Zeich nannten Thematik fUr alle mit den erwahnten Krank nungen zum operativen Verlauf der Neck dissection heitsbildern konfrontierten medizinischen Fachdiszi und naturlich Herrn Dr. Christian Schmidt sowie Frau plinen. Gabriele Schroder yom Springer-Verlag fUr ihre Geduld Das Spektrum der Lymphknotenerkrankungen im und konstruktive Hilfestellung bis zum Erscheinen die Kopf-Hals-Bereich ist besonders vielfaltig. Die Darstel ses Buches. lung von Grundlagen zur Anatomie, Physiologie, Patho Mein ganz besonderer Dank gilt meiner Mitarbeite physiologie, Pathologie, Diagnostik, Differenzialdiagno rin Frau Dr. Anja-A. Dunne fUr ihre unermudliche und stik und Therapie zu Erkrankungen der zervikofazialen wirklich groBe Hilfe wahrend aller Phasen, die ein sol Lymphbahnen und Lymphknoten, war das Ziel bei der ches Buchprojekt durchlauft. Erstellung des vorliegenden Buches. Neben der Beruck AbschlieBend mochte ich an Sie, die Leserschaft die sichtigung allgemeiner Aspekte wurde als Schwerpunkt ses Buches, mit der Bitte herantreten, Kritik und Anre die lymphogene Metastasierung von Karzinomen der gungen zu auBern, urn die so vielschichtige Thematik zu oberen Luft-und Speisewege thematisch aufgearbeitet. Lymphknotenerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich in Die umfassende Abhandlung der zum Buchvorhaben ihrer gesamten Breite kontinuierlich aktualisieren zu dargestellten Thematik machte die Einbeziehung ver konnen. schiedener Fachdisziplinen erforderlich. Fur die sehr gute Zusammenarbeit danke ich allen Koautorinnen Marburg, Fruhjahr 2002 Jochen A. Werner Kapltell Beitragsa utoren Dunne,Anja-A., Dr. med. Neubauer, Andreas, Prof. Dr. med. Klinik fUr Hals-, Nasen-und Ohrenheilkunde Klinik fUr Innere Medizin mit Schwerpunkt Philipps-Universitat Marburg Hamatologie, Onkologie, Immunologie Deutschhausstr. 3 Philipps-Universitat Marburg D-35037 Marburg Baldinger Str. D-35033 Marburg Kaiser, u., PD Dr. med. St. Bernward Krankenhaus Ramaswamy, R., Dr. med. II. Medizinische Klinik Institut fur Pathologie Treibestr. 9 Philipps-Universitat Marburg D-31134 Hildesheim Baldinger Str. D-35033 Marburg Kiilkens, Christoph, Dr. med. Klinik fur Hals-, Nasen-und Ohrenheilkunde Staar, Susanne, Dr. med. Philipps-Universitat Marburg Klinik fUr Strahlentherapie Deutschhausstr. 3 Universitat zu K6ln D-35037 Marburg Karpener Str. 62 D-50937 K6ln Lippert, Burkard M., PD Dr. med. Klinik fUr Hals-, Nasen-und Ohrenheilkunde Werner, Jochen A., Prof. Dr. med. Philipps-Universitat Marburg Klinik fUr Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Deutschhausstr. 3 Philipps-Universitat Marburg D-35037 Marburg Deutschhausstr. 3 D-35037 Marburg Moll, Roland, Prof. Dr. med. Institut fUr Pathologie Philipps-Universitat Marburg Baldinger Str. D-35033 Marburg In haltsverzeichn is Einfii hr ung ... , 2 Physiologie und Pathophysiologie ... 43 A.-A. Dunne, J.A. Werner , Embryologie und Anatomie .. . 3 2.1 Vorbemerkung... 43 J.A. Werner Diffusion . 43 Osmose. . 44 1.1 Lymphbahnen .............. 3 2.2 Lymphbahnen . . . 44 1.1.1 Geschichtlicher Hintergrund . 3 2.2.1 Lymphpfiichtige Substanzen . 44 1.1.2 Embryologie . . . . . . . . . 7 2.2.2 Lymphbildung....... . 45 1.1.3 Morphologie. . . . . . . . . 8 2.2.3 Lymphtransport....... . 46 1.1.4 Verteilung und Ausrichtung 14 Intrinsische Mechanismen . . 46 Haut. ........... 14 Extrinsische Mechanismen . . 46 Nasenhaupthohlen und 2.2.4 Pathologische Veranderungen Nasennebenh6hlen ... 16 der Lymphproduktion und des Mundh6hle und Rachen. 17 Lymphfiusses. . . . . . . . . . 48 Kehlkopf und Trachea. . 20 2.3 Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Speicheldrusen. . . . . . 23 2.3.1 Funktion der Lymphknoten . . 49 1.1.5 Regeneration von Lymphbahnen. 24 2.3.2 Funktionsveranderungen tumor- Einfiusse der Chirurgie . . . . . 24 drainierender Lymphknoten . 50 Einfiusse der Strahlentherapie . 27 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 1.2 Lymphknoten . . . . . 28 1.2.1 Embryologie........... 28 1.2.2 Morphologie........... 28 3 Pathologie der lymphknotenerkrankungen, 1.2.3 Topographie und Nomenklatur 5chwerpunkt: Iymphogene Metastasierung ... S3 der Lymphknoten des R. Moll, A. Ramaswamy Kopf-Hals-Bereiches. . . . . . . 29 Geschichtlicher Hintergrund. . 29 3.1 Untersuchungsmethoden. 53 Topographie und Nomenklatur der 3.2 Plattenepithelkarzinome des Lymphknoten des Kopf-Hals-Bereiches Kopf-Hals-Bereiches . . . . . . 55 (Shah 1981) ................ 33 3.2.1 Konventionelles Plattenepithel- Topographie und Nomenklatur der karzinom. . . . . . . . . . . . 57 Lymphknoten des Kopf-Hals-Bereiches 3.2.2 Zytologische Diagnostik . . . . 62 (Robbins 1991) .............. 33 3.2.3 Varianten des Plattenepithel- Topographie und Nomenklatur der karzinoms im Kopf-Hals-Bereich 63 Lymphknoten des Kopf-Hals-Bereiches Basaloides Plattenepithelkarzinom. 63 (Robbins 2000). . 36 Adenoides Plattenepithelkarzinom 63 1.3 Fasziensystem des Halses . 37 Undifferenziertes (lymphoepitheliales) Literatur . . . . . . . . . . 38 Karzinom (Schmincke-Tumor). 64 Adenosquamoses Karzinom 65 Spindelzellkarzinom. . . . 65 3.2.4 Mikrometastasen von Plattenepithelkarzinomen 66 3.2.5 Extrakapsulare Ausbreitung von Lymphknotenmetastasen 68 MM- Inhaltsyerzeichnis 3.2.6 Zystische Halslymphknoten 5.4 Computertomographie und metastasen . . . . . . . . . . 69 Magnetresonanztomographie . 125 3.2.7 Veranderungen von Halslymph 5.4.1 Computertomographie.... 125 knotenmetastasen nach Bestrahlung 5.4.2 Magnetresonanztomographie. 126 und Chemotherapie . . . . . . 71 5.4.3 CT/MRT bei gutartigen zervikalen 3.3 Metastasen von Speicheldriisentumoren Raumforderungen . . . . . . 127 und Schilddriisenkarzinomen . . . . . . 71 5.4.4 CT/MRT bei Lymphknoten- 3.4 Seltenere zervikale Lymphknotenmetastasen 73 metastasen . . . . . . . . . . 131 3.5 Nichtneoplastische, reaktive Lymphknoten 5.5 Lymphszintigraphie . . . . . . . . . . 139 veranderungen . 76 5.5.1 Dynamische Lymphabfluss- Literatur .................. . 77 szintigraphie . . . . . . . . . 139 5.5.2 Thallium-201-Szintigraphie. 140 5.5.3 Sentinel-Lymphonodektomie. 141 4 Das TNM-Klassifikationssystem fur Plattenepithel 5.5.4 Radioimmunszintigraphie. 141 karzinome im Kopf-Hals-Bereich ... 81 5.6 Positronenemissionstomographie. 143 I.A. Werner, A.-A. Dunne 5.7 Lymphographie............ 147 5.8 Lymphknotenbiopsie......... 148 4.1 Aligemeines ............... . 81 5.8.1 Lymphknotenexstirpation. 148 4.2 Organspezifische T-Klassifikation ... . 82 5.8.2 Praskalenische Lymphknotenbiopsie 4.3 N-Klassifikation von Kopf-Hals-Tumoren 83 (Daniels-Biopsie). 149 4.4 R-Faktor (Residualtumor) . . . . . . . 83 5.8.3 Mediastinoskopie. 149 4.5 Histopathologisches Grading . . . . . 83 Literatur . . . . . . . . . . 149 4.6 Klinische Relevanz und Praktikabilitat des TNM-Systems . 84 Literatur ............... . 86 6 Prozess der Iymphogenen Metastasierung ... 161 I·A.Werner 5 Untersuchungsmethoden ... 87 B.M. Lippert, C. Kiilkens 6.1 Mechanismen. 161 6.2 Experimentelle Modelle 165 5.1 Einleitung......... 87 Literatur . . . . . . . . 168 5.2 Inspektion und Palpation 89 5.2.1 Inspektion. 90 5.2.2 Palpation.... 90 7 Richtung und AusmaR der 5.3 B-Sonographie...... 91 Iymphogenen Metastasierung ... 171 5.3.1 Benigne Lymphadenitis. 95 I·A.Werner 5.3.2 Maligne Lymphome . . . 98 5.3.3 Lymphknotenmetastasen 98 7.1 Plattenepithelkarzinome des Sonographische Kriterien . 98 oberen Aerodigestivtraktes . . . . . . . . . . . 173 Extrakapsulares Wachstum 103 7.1.1 Nasenhaupt- und Nasennebenhohlen 173 Lymphknotenmetastasen nicht- 7.1.2 Lippen und Mundhohle . 174 plattenepithelialer Herkunft. . 104 7.1.3 Epipharynx........... 174 Tumornachsorge . . . . . . . . . 105 7.1.4 Oropharynx........... 174 5.3.4 Sonographische Differenzial 7.1.5 Hypopharynx und zervikaler diagnostik zervikaler Lymphknoten- Osophagusabschnitt . 175 schwellungen . . . . . . . . . 107 7.1.6 Larynx und Trachea . 175 Solide Tumoren. . . . . . . . 107 7.1.7 Haut.... 176 Zystische Raumforderungen 113 7.2 Malignes Melanom . . . . . 176 Speicheldrusentumoren . . . 117 7.3 Merkelzellkarzinom . . . . 177 5.3.5 Sonographisch kontrollierte 7.4 Speicheldriisenkarzinome. 177 Nadelpunktion . . . . . . . . 118 7.5 Schilddriisenkarzinome 179 5.3.6 Technische Weiterentwicklungen Literatur . . . . . . . . . . 180 der Sonographie . . . . . . . . . . 121 Farbkodierte Duplexsonographie. 121 Signalverstarker . . . . . . . . . . 123 Digitale sonographische Verfahren . 123 Inhaltsverzeichnis 8 Chirurgie von lymphknotenmetastasen 9.11 Klavikulafraktur und -pseudotumor, im Kopf·Hals·Bereich ... 183 Narbenziige und Kontrakturen. · 224 9.12 Postoperative Oberwachung. · 225 J.A. Werner literatur ........... . · 225 8.1 Entwicklung und Klassifikation 10 Konzept der chirurgischen Behandlung chirurgischer Eingriffe zur Therapie des Lymphabflusses bei malignen Tumoren zervikofazialer Lymphknotenmetastasen . 183 8.1.1 Geschichtlicher Hintergrund .. 183 des Kopf·Hals·Bereiches ... 229 8.1.2 Klassifikation der Neck dissection 186 J.A. Werner Klassifikation der Neck dissection nach Shah 1981. . . . . . . . . . . 186 10.1 Die Neck dissection im Behandlungskonzept Klassifikation der American Academy maligner Kopf-Hals-Tumoren . . . . . .. . 229 of Otolaryngology - Head and Neck 10.1.1 Klinischer NO-Hals bei Platten Surgery (1991) ............. 187 epithelkarzinomen der oberen Klassifikation der American Academy Luft- und Speisewege. . . . . .. . 230 of Otolaryngology - Head and Neck 10.1.2 Kontralateraler NO-Hals (klinisch) Surgery (2000) . . . . . . . . . . . 187 bei ipsilateralem W -Hals (klinisch) 8.2 Chirurgische Technik der Neck dissection . . 191 bei Plattenepithelkarzinomen der 8.2.1 Operationsvorbereitung, pra-und oberen Luft- und Speisewege . . .. 234 perioperative MaBnahmen . . . . 191 10.1.3 Nachgewiesene Halslymphknoten Aspekte zur Frage der praoperativen metastasen (N+ -Hals) . . . . . . .. 235 Halslymphknotenbiopsie . . . . 192 Nl-und N2-Hals. . . . . . . . . .. 235 Diagnostik vor therapeutischem Fixierte Halslymphknotenmetastasen 235 Karotisverschluss. . . . . . . . 192 Neck dissection nach primarer Zeitpunkt der Neck dissection Radio-(Chemo-)Therapie . . . 236 im Rahmen laserchirurgischer Intraarterielle Chemotherapie Behandlungskonzepte . . .. . ... 192 fortgeschrittener Halslymph- Einfiuss des Patientenalters knotenmetastasen . . . . . 237 auf die Indikationsstellung Rezidiv am Tracheostoma . 237 zur Neck dissection . 193 10.2 lymphoepitheliales Karzinom . 239 Infektionsprophylaxe. . . 196 10.3 Maligne Tumoren der Haut. . . 239 8.2.2 Operative Zugange. . . . 198 10.3.1 Malignes Melanom. 239 8.2.3 Radikale Neck dissection 201 10.3.2 Merkelzellkarzinom 240 8.2.4 Modifiziert radikale (funktionelle) 10.4 5peicheldriisenkarzinome . 241 Neck dissection. . . . . . 205 10.5 5childdriisenkarzinome 241 8.2.5 Selektive Neck dissection 207 literatur ......... . 242 literatur . . . . . . . . . . . . . . . 208 " Sentinel·lymphonodektomie ... 245 9 Komplikationen der Neck dissection ... 213 A.-A. Diinne, J.A. Werner J.A.Werner 11.1 Technische Grundlagen . .......... . 246 9.1 Aligemeines ............. . · 213 11.1.1 Lymphographie mittels Farbstoff. 246 9.2 Priioperatives Aufkliirungsgespriich . · 214 11.1.2 Lymphographie mittels 9.3 Wundheilungsstorungen . 217 Radiopharmaka . . . . . . . . . . 246 9.4 BlutgefiiBsystem.. · 218 11.2 Originalverfahren der Sentinel-node-Biopsie . 247 9.5 Nervenliisionen ..... . · 219 11.3 Dynamische lymphszintigraphie 9.6 Vasovagaler Reflex. . . . 220 und Transkutanmessung. . . . . . . . . . . . 247 9.7 Chylusfistel und Chylothorax. 220 11.4 Intraoperative Tracer-Messung ....... . 249 9.7.1 Chylusfistel .... . 220 11.5 Ergebnisse der Sentinel-lymphonodektomie . 249 9.7.2 Chylothorax .... . 222 11.5.1 Mammakarzinom und andere 9.8 Endokranieller Druckanstieg . 222 Tumorentitaten. . . . . . . 249 9.9 Visusminderung und Erblindung. 223 11.5.2 Plattenepithelkarzinom im 9.10 Lymphodem . .......... . 223 Kopf-Hals-Bereich ..... 249