II LINEE GUIDA Copyright © 2007 ISBN Via Gennari 81, 44042 Cento (FE) Tel. 051.904181/903368 Fax. 051.903368 http://www.editeam.it e-mail: [email protected] Progetto Grafico: EDITEAM Gruppo Editoriale Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, trasmessa o memo- rizzata in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo senza il permesso scritto dell’Edi- tore. L’Editore declina, dopo attenta e ripetuta correzione delle bozze, ogni responsa- bilità derivante da eventuali errori di stampa, peraltro sempre possibili. L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commer- ciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non impli- ca che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e rego- lamenti. Responsabilità legale per i prodotti: l’Editore non può garantire l’esattezza delle indicazioni sui dosaggi e l’impiego dei prodotti menzionati nella presente opera. Il lettore dovrà di volta in volta verificarne l’esattezza consultando la bibliografia di pertinenza. MANAGEMENT DELL’IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA IIIIII AIPE AIPE Associazione Italiana Preeclampsia CONSIGLIO DIRETTIVO PRESIDENTE Prof. Nicola Rizzo VICE-PRESIDENTE Dott. Luca Marozio SEGRETARIO-TESORIERE Dott. Stefano Raffaele Giannubilo CONSIGLIERI Dott.ssa Adriana Valcamonico Dott.ssa Elena Parretti REVISORI DEI CONTI Prof. Rosario D’Anna Prof. Alberto Cassani DELEGATO INTERNAZIONALE Prof. Andrea Luigi Tranquilli MANAGEMENT DELL’IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA VV L G INEE UIDA I n d i c e Introduzione ............................................................................................................................ pag. VII (Nicola Rizzo) Definizione e classificazione dell’ipertensione in gravidanza ...............» 1 (Herbert Valensise, Barbara Vasapollo) Identificazione delle pazienti a rischio per preeclampsia e strategie profilattiche .............................................................................................................» 15 (Adriana Valcamonico, Tiziana Frusca) Ipertensione gestazionale lieve ...............................................................................» 23 (Nicola Rizzo, Giuliana Simonazzi) Preeclampsia ..........................................................................................................................» 29 (Chiara Benedetto, Luca Marozio) Eclampsia ..................................................................................................................................» 49 (Massimo Lovotti) Sindrome HELLP ..............................................................................................................» 57 (Giorgio Mello, Andrea L. Tranquilli) Ipertensione cronica ..................................................................................................... » 69 (Herbert Valensise, Barbara Vasapollo) Coagulazione intravascolare disseminata (CID) e preeclampsia ......................................................................................................................» 77 (Sergio Ferrazzani, Giorgio Mello) MANAGEMENT DELL’IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA VVIIII L G INEE UIDA Introduzione Nicola Rizzo Medicina dell’Età Prenatale, Alma Mater Studiorum, Università di Bologna, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi E’ stato riportato che nei Paesi ad economia avanzata il 10-20% delle gravidanze è complicato da una qualche forma di ipertensione (1). L’esatta incidenza della preeclampsia non è nota ma si ritiene che pos- sa collocarsi attorno al 5-8% (2). La preeclamspia inoltre rappresenta la base del 15-20% dei casi di mortalità materna (3) e costituisce una delle cause principali di mortalità e morbilità perinatale. Da non sottovalutare è anche il dato che vede la preeclampsia come un importante fattore di rischio per lo sviluppo a distanza di tempo, da parte della donna, di patologia cardiovascolare; in particolare le donne con preeclampsia ad esordio precoce o ricorrente, sono a rischio signifi- cativamente più alto di morte cardiovascolare anche in epoca pre- menopausale (4). L’eziologia della ipertensione gestazionale e della preeclampsia rimane tuttora sconosciuta nonostante in tutto il mondo, nel corso degli anni, si sia sviluppato un intensissimo lavoro di ricerca in questo settore del- l’ostetricia. Tuttavia questi studi hanno consentito di acquisire significa- tive conoscenze sulla fisiopatologia di questi disordini, che si sono tra- dotte in un avanzamento nella loro comprensione e quindi in un mi- glioramento del loro management clinico. Tenuto conto di questo scenario, la Associazione Italiana Preeclampsia ha ritenuto utile promuovere una iniziativa finalizzata alla elaborazione di Linee Guida (LLGG) sul Management dell’Ipertensione in Gravidan- za, con l’intento di fornire a tutte le persone coinvolte nella gestione di questo problema uno strumento che ci si augura possa essere utile per lo svolgimento della pratica clinica. Scopo delle LLGG Le presenti LLGG sono state elaborate con lo scopo di fornire un orien- tamento per l’assistenza alle gravidanze di donne affette da disordini ipertensivi. VIII LINEE GUIDA Aree coperte dalle LLGG Vengono presi in considerazione i seguenti temi: • Screening e profilassi della preeclampsia • Assistenza alle gravidanze complicate da ipertensione gestazionale lieve, preeclamspia e ipertensione cronica - Diagnosi differenziale - Regime assistenziale - Terapia farmacologica - Monitoraggio materno-fetale - Timing, modalità e controllo del parto - Gestione del post-partum e del puerperio • Assistenza alle gravidanze interessate da alcune gravi complicazioni della preeclamspia - Eclampsia - Sindrome HELLP - Coagulazione intravascolare disseminata (CID) Aree non coperte dalle LLGG Non sono coperte dalle LLGG le seguenti aree: • Complicazioni immediate gravi della preeclampsia, eccetto eclampsia sindrome HELLP e CID • Follow-up e complicazioni a distanza dell’ipertensione in gravi- danza Non sono state fatte valutazioni di tipo economico sull’impatto delle presenti LLGG sulla pratica clinica. A chi sono destinate le LLGG Le LLGG sono destinate a tutti gli operatori coinvolti, diretta- mente o indirettamente, nell’assistenza alla gravidanza e alle sue com- plicazioni, e in particolare: • ginecologi, ostetriche, medici di base, nefrologi, internisti, neurologi, anestesisti-rianimatori, cardiologi, ematologi, neonatologi • responsabili della pianificazione dei servizi socio-sanitari a supporto della gravidanza Le LLGG sono anche destinate alle gravide, alle loro famiglie e alle associazioni delle donne. Chi ha elaborato le LLGG Le LLGG sono state elaborate da un gruppo di lavoro, composto da ginecologi italiani, scelti dalla Assemblea dei soci della Associazione Italiana Preeclampsia. MANAGEMENT DELL’IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA IIXX Qual è stata la metodologia seguita nella elaborazione delle LLGG Dapprima si è proceduto alla identificazione delle aree tematiche che si intendeva coprire con le LLGG e quindi alla loro attribuzione ai singoli componenti del gruppo di lavoro. Ciascun estensore ha consultato in maniera sistematica la bibliografia censita su PubMed fino al mese di marzo 2007, individuata mediante specifiche parole-chiave relative ai singoli temi trattati. Tutti gli elaborati sono stati quindi discussi in riunioni collettive del gruppo di lavoro, finalizzate alla condivisione e validazione dei testi. Si è deciso di adottare come modello di presentazione dell’elabo- rato quello seguito dall’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) che prevede lo svolgimento di risposte ad una serie di domande su aspetti diagnostico-terapeutici e di management, concernenti uno specifico tema clinico. Alla fine vengono riporta- te le raccomandazioni sul tema trattato, elencate secondo la loro forza, graduata sulla base delle evidenze reperite in letteratura (vedi oltre). Quali sono i criteri alla base della graduazione delle raccomandazioni Per le raccomandazioni il gruppo di lavoro ha ritenuto di adottare lo schema di classificazione graduato secondo tre livelli, sulla base del modello dei Practice Bullettins dell’American College of Obstetricians and Gynecologysts (ACOG): A) raccomandazioni basate su evidenze scientifiche valide e consi- stenti, B) raccomandazioni basate su evidenze scientifiche limitate o incon- sistenti, C) raccomandazioni basate prevalentemente sul consenso e l’opinio- ne degli esperti. In questo livello sono state incluse anche le racco- mandazioni derivate dal parere degli estensori delle linee guida. Scadenza delle LLGG Per le presenti LLGG è prevista la validità per un periodo di 2 anni a partire dalla data di pubblicazione. Qualora prima di tale scadenza do- vessero emergere dei dati tali da modificare in maniera determinante taluni aspetti delle raccomandazioni contenute nel presente documen- to, l’AIPE provvederà alla revisione dell’elaborato prima del termine cronologico di scadenza prefissato.