Linee guida TUMORI DELLE VIE BILIARI Edizione 2018 LINEE GUIDA TUMORI DELLE VIE BILIARI 2018 Coordinatore Giuseppe Tonini Oncologia Medica - Università Campus Bio-medico - Roma Segretario Francesco Pantano Oncologia Medica - Università Campus Bio-medico - Roma Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Policlinico Sant'Orsola- Estensori Alberta Cappelli Malpighi - Bologna Francesco Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Policlinico Sant'Orsola- Modestino Malpighi - Bologna Agostino Maria De Chirurgia Epato-Biliare - Fondazione Policlinico Universitario A. Rose Gemelli - Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Medicina Specialistica, Diagnostica e Sperimentale - Az Giovanni Brandi Ospedaliero-Universitaria di Bologna pol. S. Orsola-Malpighi Endoscopia Digestiva - Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Armando Gabbrielli - Verona Chirurgia Epato-Biliare - Fondazione Policlinico Universitario A. Felice Giuliante Gemelli - Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Policlinico Sant'Orsola- Rita Golfieri Malpighi - Bologna Oncologia Medica - Istituto Ricerca e Cura del Cancro - Candiolo Francesco Leone (TO) Oncologia Medica Universitaria - Azienda Ospedaliero-Universitaria Lorenzo Fornaro Pisana - Pisa Radioterapia e Radiochirurgia - Istituto Clinico Humanitas Rozzano – Marta Scorsetti Milano Andrea Palloni Medicina Specialistica, Diagnostica e Sperimentale - Az Ospedaliero- Universitaria di Bologna pol. S. Orsola-Malpighi Medicina Interna - Policlinico Sant'Orsola-Malpighi - Revisori Raffaele Pezzilli AISP Bologna Anatomia Patologica – Università degli Studi di Padova Maria Guido SIAPEC 3 LINEE GUIDA TUMORI DELLE VIE BILIARI 2018 Come leggere le raccomandazioni * Le raccomandazioni cliniche fondamentali vengono presentate in tabelle e vengono corredate dalla qualità delle evidenze a supporto e dalla forza della raccomandazione Nel caso in cui la qualità delle evidenze sia stata valutata con metodologia SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) la riga d’intestazione della tabella è verde, mentre è in arancione nel caso di applicazione del metodo GRADE (v. capitolo specifico). Forza della Qualità dell’evidenza Raccomandazione clinica (3) raccomandazione clinica SIGN (1) (2) Nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia, con dolore di diversa etiologia, la somministrazione di B FANS e paracetamolo dovrebbe essere effettuata per Positiva debole periodi limitati e con attenzione ai possibili effetti collaterali. (1) Qualità dell’evidenza SIGN: PRECEDE LA RACCOMANDAZIONE Nell’approccio SIGN, la qualità delle evidenze a sostegno della raccomandazione veniva valutata tenendo conto sia del disegno dello studio sia di come esso era stato condotto: il Livello di Evidenza veniva riportato nel testo a lato della descrizione dei soli studi ritenuti rilevanti a sostegno o contro uno specifico intervento. Livelli di Evidenza SIGN 1 Revisioni sistematiche e meta-analisi di RCT o singoli RCT 1 ++ Rischio di bias molto basso. 1 + Rischio di bias basso. 1 - Rischio di Bias elevato -> i risultati dello studio non sono affidabili. Revisioni sistematiche e meta-analisi di studi epidemiologici di caso/controllo o di coorte o singoli 2 studi di caso/controllo o di coorte. Rischio di bias molto basso, probabilità molto bassa di fattori confondenti, elevata probabilità di 2 ++ relazione causale tra intervento e effetto. Rischio di bias basso, bassa probabilità presenza fattori di confondimento, moderata probabilità di 2 + relazione causale tra intervento e effetto. Rischio di Bias elevato -> i risultati dello studio non sono affidabili, esiste un elevato rischio che la 2 - relazione intervento/effetto non sia causale. 3 Disegni di studio non analitici come report di casi e serie di casi. 4 Expert opinion. La Qualità Globale delle Evidenze SIGN veniva quindi riportata con lettere (A, B, C ,D) che sintetizzavano il disegno dei singoli studi, unitamente all’indicazione sulla diretta applicabilità delle evidenze e alla eventuale estrapolazione delle stesse dalla casistica globale. Ogni lettera indicava la “fiducia” nell’intero corpo delle evidenze valutate a sostegno della raccomandazione; NON riflettevano l’importanza clinica della stessa e NON erano sinonimo della forza della raccomandazione clinica. 4 LINEE GUIDA TUMORI DELLE VIE BILIARI 2018 Qualità Globale delle Evidenze SIGN Almeno una meta-analisi o revisione sistematica o RCT valutato 1++ e direttamente applicabile alla popolazione target oppure A Il corpo delle evidenze disponibili consiste principalmente in studi valutati 1+ direttamente applicabili alla popolazione target e con risultati coerenti per direzione e dimensione dell’effetto Il corpo delle evidenze include studi valutati 2++ con risultati applicabili direttamente alla popolazione target e con risultati coerenti per direzione e dimensione dell’effetto. B Evidenze estrapolate da studi valutati 1++ o 1+ Il corpo delle evidenze include studi valutati 2+ con risultati applicabili direttamente alla popolazione target e con risultati coerenti per direzione e dimensione dell’effetto. C Evidenze estrapolate da studi valutati 2++ Evidenze di livello 3 o 4 D Evidenze estrapolate da studi valutati 2+ Dal 2016 le LG AIOM hanno abbandonato il metodo di valutazione delle evidenze secondo SIGN in quanto quest’ultimo ha deciso di integrare il GRADE che suddivide la valutazione della qualità delle evidenze in quattro livelli: MOLTO BASSA, BASSA, MODERATA, ALTA. Per raccomandazioni prodotte dal 2016, infatti, la tabella delle raccomandazioni subisce delle leggere modifiche e si avvicina a quella derivante da tutto il processo formale GRADE. Forza della Qualità Globale Raccomandazione raccomandazione delle evidenze clinica I pazienti con tumore pN+ oppure sottoposti a intervento resettivo senza adeguata linfoadenectomia (<D2) o anche ALTA Positiva forte R1 devono essere sottoposti a radiochemioterapia adiuvante (68,73) (2) LA FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE CLINICA La forza della raccomandazione clinica viene graduata in base all’importanza clinica, su 4 livelli: Forza della raccomandazione Terminologia Significato clinica “Nei pazienti con (criteri di L’intervento in esame dovrebbe essere selezione) l’intervento xxx considerato come prima opzione terapeutica Positiva Forte dovrebbe essere preso (evidenza che i benefici sono prevalenti sui inconsiderazione come opzione danni) terapeutica di prima intenzione” “Nei pazienti con (criteri di L’intervento in esame può essere considerato selezione) l’intervento xxx può come opzione di prima intenzione, consapevoli Positiva Debole essere preso in considerazione dell’esistenza di alternative ugualmente come opzione terapeutica di prima proponibili (incertezza riguardo alla prevalenza intenzione, in alternativa a yyy” dei benefici sui danni) 5 LINEE GUIDA TUMORI DELLE VIE BILIARI 2018 Forza della raccomandazione Terminologia Significato clinica L’intervento in esame non dovrebbe essere “Nei pazienti con (criteri di considerato come opzione di prima intenzione; selezione) l’intervento xxx non esso potrebbe comunque essere suscettibile di dovrebbe essere preso in Negativa Debole impiego in casi altamente selezionati e previa considerazione come opzione completa condivisione con il paziente terapeutica di prima intenzione, in (incertezza riguardo alla prevalenza dei danni alternativa a yyy” sui benefici) “Nei pazienti con (criteri di selezione) l’intervento xxx non L’intervento in esame non deve essere in alcun Negativa Forte deve essere preso inconsiderazione caso preso in considerazione (evidenza che i come opzione terapeutica di prima danni sono prevalenti sui benefici) intenzione” (3) LA RACCOMANDAZIONE CLINICA Deve esprimere l’importanza clinica di un intervento/procedura. Dovrebbe essere formulata sulla base del P.I.C.O.* del quesito (popolazione, intervento, confronto, outcome). In alcuni casi può contenere delle specifiche per i sottogruppi, indicate con il simbolo √. * La descrizione complete delle metodologie applicate alle LG AIOM e la modalità di di formulazione del quesito clinico sono reperibili sul sito www.aiom.it SIGN= Scottish Intercollagiate Guidelines Network GRADE= Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Le informazioni complete relative al processo GRADE e le appendici con il flow della selezione dei lavori pertinenti sono riportate alla fine del documento. 6 LINEE GUIDA TUMORI DELLE VIE BILIARI 2018 INDICE Figure .................................................................................................................................................. 8 1. Epidemiologia ................................................................................................................................... 12 2. Anatomia patologica ......................................................................................................................... 12 3. Patologia molecolare ........................................................................................................................ 14 4. Classificazione, diagnosi estadiazione .............................................................................................. 20 4.1 Colangiocarcinoma (CCA):introduzione ..................................................................................... 20 4.2 Screening nei pazienti ad altorischio .......................................................................................... 21 4.3 Colangiocarcinoma intraepatico (iCCA):diagnosi ....................................................................... 22 4.4 Colangiocarcinoma perilare (pCCA):diagnosi ............................................................................. 25 4.5 Colangiocarcinoma Distale (dCCA):diagnosi .............................................................................. 26 4.6 Tumore della colecisti:diagnosi .................................................................................................. 27 4.7 Colangiocarcinoma intraepatico (iCCA):stadiazione ................................................................... 28 4.8 Colangiocarcinoma perilare (pCCA):stadiazione ....................................................................... 30 4.9 Colangiocarcinoma Distale (dCCA):stadiazione ......................................................................... 38 4.10 Tumore della colecisti:stadiazione............................................................................................ 39 5. Chirurgia ........................................................................................................................................... 51 5.1 Colangiocarcinoma intraepatico (iCCA) ..................................................................................... 51 5.2. Colangiocarcinoma extraepatico (ECC) .................................................................................... 52 5.3 Tumore della colecisti ................................................................................................................ 53 5.4 Drenaggio pre-operatorio ed Embolizzazione portale ................................................................. 55 6. Terapia adiuvante ............................................................................................................................. 58 6.1 Radioterapia adiuvante .............................................................................................................. 58 6.2 Chemioterapia adiuvante ........................................................................................................... 61 7. Trattamenti locoregionali per malattia localmente avanzata inoperabile ............................................ 63 8. Terapia della malattia sistemica ........................................................................................................ 71 9. Drenaggio biliare e stenting palliativo ................................................................................................ 75 10. Cure palliative ................................................................................................................................... 81 11. Tabelle .............................................................................................................................................. 82 Appendice 1............................................................................................................................................ 92 7 LINEE GUIDA TUMORI DELLE VIE BILIARI 2018 Figure 8 LINEE GUIDA TUMORI DELLE VIE BILIARI 2018 9 LINEE GUIDA TUMORI DELLE VIE BILIARI 2018 10 LINEE GUIDA TUMORI DELLE VIE BILIARI 2018 11