A. Kubier • J. Mühling Leitlinien für die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH A. Kubier • J. Mühling Leitlinien für die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Springer Dr. Dr. Alexander Kubier Prof. Dr. Dr. Joachim Mühling Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg ISBN 978-3-540-63566-6 Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufhahme Kubier, Alexander: Leitlinien für die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/ Alexander Kubier; Joachim Mühling. - Berlin; Heidelberg; New York; Barce lona; Budapest; Hongkong; London; Mailand; Paris; Santa Clara; Singapur; Tokio: Springer, 1998 ISBN 978-3-540-63566-6 ISBN 978-3-642-58805-1 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-58805-1 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rech te, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikrover filmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwer tung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen die ses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnun gen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von je dermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikati onsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Datenkonvertierung: K+V Fotosatz, Beerfelden Bindearbeiten: Lüderitz & Bauer, Berlin Umschlaggestaltung: F. Steinen-Broo, Pau, Spanien SPIN 10644513 24/3135-5 4 3 2 1 0 - Gedruckt auf säurefreiem Papier Vorwort Die Pflicht zur Qualiti:itssicherung wurde erstmals im SGB V 1989 gesetzmaBig verankert und 1993 in das Gesundheits strukturgesetz iibernommen. Unabhangig von der gesetzli chen Regelung stellt die Qualitatssicherung in der Medizin eine vordringliche Aufgabe dar. Sie wurde bislang auch schon in gewissem Umfang betrieben. Das derzeit im Auf bau befindliche Qualitatssystem basiert auf der ISO9000, die auch im industriellen Bereich zur Anwendung kommt. Sie gibt.detailliert die Verfahrensweise vor. Grundsatzlich muB zwischen Struktur-, ProzeB- und Ergeb nisqualitat unterschieden werden. Die Strukturqualitat ist in Deutschland weitgehend definiert und festgelegt. Sie wird standig iiberwacht. Die Ergebnisqualitat kann im medizinischen Bereich nur schwer erfaBt werden, dennoch sind entsprechende Doku mentationsbogen bereits im Entwurfausgearbeitet. Die ProzeBqualitat wurde bislang noch wenig beriicksich tigt, daher wurde den medizinisch-wissenschaftlichen Fach gesellschaften der Auftrag erteilt, entsprechende Leitlinien fiir Diagnostik und Therapie zu erarbeiten. Die Leitlinien sollen den guten medizinischen Durchschnitt wiedergeben. Sie sollen den Behandlungsablauf nicht einengen, sondern lediglich einen bestimmten Behandlungskorridor abgrenzen. Sie miissen selbstverstandlich fortwahrend den Entwicklun gen und Fortschritten der Medizin angepaBt werden. Leitli nien konnen auch nicht bindend sein. Der Arzt muB bei je dem Patienten individuell das Diagnose- und Behandlungs schema festlegen. Qualitatssicherung dient nicht primar der Kostensenkung oder Kontrolle, sondern steht vordringlich im Dienste der Patientenzufriedenheit. Allerdings kann sie auch helfen, Un wirtschaftlichkeiten zu vermeiden. Von der Generalversammlung der Deutschen Gesellschaft fUr Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie wurde Professor Miihling am 31. 5. 1996 mit der Erstellung der Leitlinien fUr das Fachgebiet beauftragt. Gleichzeitig wurden zwei Perso- VI Vorwort nen aus dem wissenschaftlichen Bereich (Reinhart, Schmelz eisen), aus dem Berufsverband (Karl, Schmetzer), aus dem Bereich der Chefarzte (Hartmann, Koch) sowie ein Vertreter fUr die DOSAG (Metelmann) benannt, die an der Konsentie rung reprasentativ teilnehmen sollten. Nach Fertigstellung des Entwurfs wurde er diesem Gremium zur Prtifung bzw. Uberarbeitung tiberlassen. Danach wurde eine Konsensus konferenz einberufen, bei der die Leitlinien entsprechend korrigiert und einstimmig verabschiedet wurden. Ferner wurden als Updatezeitraum zwei Jahre festgelegt. Bei der vorliegenden Ausgabe handelt es sich urn eine Kurzfassung, die auch tiber die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli chen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ins Internet gegeben wird. Mit den nachfolgenden Leitlinien wird ein wichtiger Schritt zur Qualitatssicherung in der Mund-Kiefer-Gesichtschirur gie im Sinne der ISO 9000 getan. Heidelberg, September 1997 J. Mtihling Inhaltsverzeichnis Allgemeine Diagno e- und BehandJung grund atze . 1.1 Therapieziele . 1 1.2 Therapieindikationen . 1 1.3 Untersuchungen . 1 1.4 Therapie . 1 1.5 Risikofaktoren . 2 1.6 Komplikationen . 2 1.7 Aufklarung . 2 2 Dentoalveolare Chirurgie . 3 2.1 Weisheitszahne . 3 2.2 Retinierte oder impaktierte Zahne (auBer Weisheitszahne) . 6 2.3 Erkrankungen der durchgebrochenen Zahne . 8 2.4 Odontogene Infektionen und Abszesse . 11 2.5 Wurzelspitzenresektion . 13 2.6 Knochen- und Weichgewebeveranderungen . 15 2.7 Implantatversorgung . 17 3 Traumatologie . 21 3.1 Zahntrauma . 21 3.2 Alveolarfortsatzfrakturen . 24 3.3 Unterkieferfrakturen . 26 3.3.1 Unterkieferkorper- und aufsteigende Astfrakturen 26 3.3.2 Unterkiefergelenkfortsatzfrakturen . 29 3.4 Zentrale Mittelgesichtsfrakturen . 32 3.5 Laterale Mittelgesichtsfrakturen . 35 3.6 Zentrolaterale Mittelgesichtsfrakturen . 37 VIII Inhaltsverzeichnis 3.7 Orbitabodenfrakturen . 40 3.8 Nasenbeinfrakturen . 43 3.9 Stirn- und Sinus-frontalis-Verletzungen . 45 3.10 Orale und periorale Weichgewebeverletzungen .. 48 3.Il Periorbitale Weichgewebeverletzungen . 51 3.12 Perinasale Weichgewebeverletzungen . 53 3.13 Gesichtsweichteilverletzungen . 56 3.14 Ohrmuschelverletzungen . 58 3.15 Skalpverletzungen . 60 3.16 Luftwegobstruktion . 62 4 Fehlbildungen und EntwicklungsstOrungen ..... 65 4.1 Dysgnathien . 65 4.1.1 Progenie (mandibuHire Prognathie) . 65 4.1.2 Retrogenie (mandibulare Retrognathie) . 68 4.1.3 Unterkieferasymmetrie . 70 4.1.4 Offener BiB . 73 4.1.5 Mittelgesichtshypoplasie . 76 4.2 Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten . 78 4.2.1 Lippenspalten . 79 4.2.2 Lippen-Kiefer-Spalten . 80 4.2.3 Gaumenspalten . 83 4.2.4 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten . 85 4.2.5 Velopharyngeale FunktionsstOrungen . 87 4.2.6 Spaltbedingte Nasendeformitaten . 89 4.3 Kraniofaziale Fehlbildungen . 91 4.4 Orbitadystopien . 93 5 Pathologi che Gewebeveranderungen . 97 5.1 Knochenzysten . 97 5.2 Osteomyelitis . 100 5.3 Osteoradionekrose . 102 5.4 Metabolische und dystrophe systemische Erkrankungen des Knochens . 105 5.5 Benigne Knochentumoren . 107 5.6 Maligne Knochentumoren . 109 5.7 Weichteilzysten . Il2 5.8 Vaskulare Malformation im Weichgewebe . Il4 Inhaltsverzeichnis IX 5.9 Benigne Tumoren der Haut und der Weichgewebe 115 5.10 Maligne Tumoren der Haut und der Weichgewebe 117 5.11 Mundschleirnhauterkrankungen............. 120 5.12 Speicheldriisenzysten 122 5.13 Speicheldriiseninfektionen................. 123 5.14 Speicheldriisensteine und Syndrome 125 6 Kiefergelenkerkrankungen. . . . . . . . . . . . .. .. 127 6.1 Myopathien.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 127 6.2 Degenerative Kiefergelenkerkrankungen . . . . . .. 129 6.3 Rheumatoide Arthritis 132 6.4 Infektiose Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 134 6.5 Kiefergelenkluxation... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 137 6.6 Ankylose und Unterkieferhypomobilitat . . . . . .. 139 6.7 Kbndylushypo- und -hyperplasie . . . . . . . . . . .. 141 6.8 Idiopathische Kondylusresorption . .. 143 7 PIa ti che und rekon truktive Chirurgie 147 7.1 Unterkiefer- und Oberkieferdefekte . . .. 149 7.2 Jochbeindefekte........................ 151 7.3 Knocherne Orbitadefekte 154 7.4 Knocherne Nasendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . .. 156 7.5 Knocherne kraniofaziale Deformitaten . . . . . . .. 158 7.6 Knocherne Defekte im Bereich des Gesichts . . .. 160 7.7 Weichgewebedefekte im Bereich des Gesichts . .. 162 7.8 Weichgewebedefekte im Bereich der Mundhohle 164 7.9 Deformitaten des au:Beren Ohres .. . . . . . . . . .. 166 7.10 Zervikofazialer Weichgewebeiiberschu:B ... . . .. 168 7.11 Hautdeformitaten....................... 169 7.12 Neurologische Defekte/Nervenverletzungen .... 170 7.13 Erkrankung mit vaskularen Begleiterscheinungen 172 8 Anasthesie . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. 175 8.1 Lokalanasthesie............. . . . . . . . . . .. 175 8.2 Analgosedierung........................ 177 8.3 Vollnarkose........................... 178 1 Allgemeine Diagnose- und Behandlungsgrundsatze 1.1 Therapieziele Die Therapieziele miissen sich grundsatzlich auf medizinische und ethische Oberlegungen stiitzen. Die nachfolgend angefiihrten Leitlinien beriicksichtigen die Minimaltherapie. Das Therapieziel muB individuell und gemeinsam yom Behandler und dem Patienten festgelegt werden. Risikofaktoren und Kompli kationen k6nnen die komplette Wiederherstellung beeintrachtigen. 1.2 Therapieindikationen Die Therapieindikation muB die individuellen Belange des Patienten einbezie hen. Dabei sind medizinische M6g1ichkeiten, alternative Behandlungsmetho den unter Einbezug ethischer Gesichtspunkte, das soziale Umfeld des Patien ten, die Anforderungen des Patienten und die Risikofaktoren gegeneinander abzuwagen. Die Indikation zur Therapie kann aus einem einzigen Grund oder beim Zusammentreffen mehrerer Faktoren gegeben sein. 1.3 Untersuchungen Die' Untersuchungen sind nach notwendigen und weiterfiihrenden Untersu chungen unterteilt. Die notwendigen Untersuchungen stellen das minimale An forderungsprofil dar, k6nnen im Einzelfall jedoch auch unterschritten werden. Eine Anamnese und eine klinische Untersuchung sind Bestandteil jeder Unter suchung. Weiterfiihrende Untersuchungen, wie z. B. laborchemische oder in terdisziplinare Untersuchungen sind bei Verdacht aufVorliegen von Allgemein erkrankungen oder weiteren Erkrankungen durchzufiihren. 1.4 Therapie Die nachfolgend aufgefiihrten Therapieformen sind bewuBt allgemein abge faBt. Dabei wird grundsatzlich zwischen konservativen und operativen MaB nahmen unterschieden. Die Auswahl des giinstigsten Therapieverfahrens hat der Arzt in Absprache mit dem Patienten nach bestem Wissen und Gewissen festzulegen. Grundsatzlich sollte die Therapie direkt auf das Therapieziel zu fiihren, wobei jedoch auch unterschiedliche Therapieverfahren zum gleichen