Kliniktaschenbücher Mit freundlicher Empfehlung HOECHSTAKTIENGESELLSCHAFT Pharma Inland Medizinische Abteilung G. Friese A. Völcker Leitfaden für den klinischen Assistenten Dritte, neu bearbeitete Auflage Mit 27 Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1981 Professor Dr. med. Gemot Friese Dr. med. Anneliese Völcker Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie des Krankenhauses, 7140 Ludwigsburg ISBN 978-3-540-10765-1 ISBN 978-3-662-00788-4 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-00788-4 CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek. Friese, Gemüt: Leitfaden für den klinischen Assistenten / G. Friese; A. Völcker. - 3., neubearh. Auf!. - Beflin; Heidelberg; New York: Springer, 19S1 (Kliniktaschenbücher ) ISBN 978-3-540-10765-1 NE: Völcker, Anneliese: Das Werk ist urheberrechtlieh geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Über setzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergütungsansprüche des § 54, Ans. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", München, wahrgenommen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handclsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären lind daher von jeder mann benutzt werden dürften. © by Springer-Verlag Berlin . Hcidelbcrg 1975, 1977, 1991 2121/3140-54321 Vorwort zur dritten Auflage Wenn der junge Arzt unmittelbar nach dem Examen als Assistent einer Klinik oder Krankenhausabteilung tätig wird, erwartet man von ihm, daß er, besonders während des Aufnahme- und Nachtdienstes oder beim Einsatz als Notarzt, ärztlich folgerichtig zu handeln in der Lage ist. Das ist für ihn, vor allem bei akuten Erkrankungen, wo eine schnelle Diagnose und sofortige Therapie erforderlich sind, anfangs nicht leicht. Aus diesem Grunde haben wir seit vielen Jahren unseren Assistenten ein Skriptum in die Hand gegeben, das die wichtigsten diagnostischen Daten sowie vor allem therapeutische Richtlinien für Erkrankungen, bei denen es rasch zu handeln gilt, enthielt. Auswahl und Inhalt der in diesem Skriptum zusammengefaßten Abschnitte wurden dabei von den jungen Kollegen weitgehend selbst bestimmt. Die gleiche Auf gabe soll das vorliegende Büchlein erfüllen. Freilich gestattet der Rahmen eines Taschenbuches nur die Wiedergabe einer beschränk ten Anzahl von Kapiteln. Manches wurde bewußt weggelassen, vor allem, wenn darüber monographische Darstellungen oder Sammel werke vorliegen. Sie wurden im Literaturverzeichnis aufgeführt. Auch pathophysiologische Gedankengänge, so unerläßlich und wert voll sie sind, wurden hintangestellt. Bei der Auswahl therapeutischer Methoden wurden mitunter diejenigen bevorzugt, mit denen die Au toren besondere Erfahrungen gesammelt haben. Somit mag die Aus wahl zuweilen subjektiv erscheinen. Das gilt auch für die Zusammen stellung der"w ichtigsten Medikamente". Seit Erscheinen der zweiten Auflage hat sich die Medizin weiterent wickelt. So wurde eine Überarbeitung der meisten Kapitel notwen dig. Dabei haben uns Kritik und Anregungen aus dem Benutzerkreis sehr geholfen. Ludwigsburg, im Juni 1981 G. Friese A. Völcker v Inhaltsverzeichnis I. Behandlung von Notfällen . . . . . . . . . . 1 1. Akuter Kreislaufstillstand . . . . . . . . . . 1 2. Anwendung des elektrischen Schrittmachers 5 3. Kreislaufkollaps . . . . 8 4. Kreislaufschock .... 9 5. Frischer Myokardinfarkt 13 6. Akutes Lungenödem 19 7. Chronische Herzinsuffizienz 22 8. Paroxysmale Tachykardien 23 9. Extrasystolie . . . . . . . . 28 10. Lungenembolie ...... 29 11. Akuter arterieller Verschluß 31 12. Beinvenenthrombose 32 13. Akutes Asthma bronchiale 33 14. Ateminsuffizienz bei chronischem Cor pulmonale 34 15. Haemoptoe .......... 36 16. Akute gastrointestinale Blutung 37 17. Haemorrhagische Diathesen 42 18. Akute Pankreatitis . . . . . . . 49 19. Coma diabeticum 52 19.1. Das ketoacidotische Coma diabeticum 52 19.2. Das hyperosmolare Coma diabeticum 55 19.3. Das lactacidotische Coma diabeticum 55 20. Hypoglykaemischer Schock . 56 21. Coma hepaticum . . . . . . . 57 21.1. Endogenes Leberkoma 57 21.2. Exogenes Leberkoma . 60 22. Akute primäre Nebennierenrindeninsuffizienz 61 VI 23. Thyreotoxische Krise 62 24. HypercaIcaemische Krise 63 25. Akute Niereninsuffizienz 64 26. Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säurebasenhaushaltes ...... . . . . 70 26.1. Bilanzstörungen von Wasser und Natrium 70 26.2. Störungen des Kaliumhaushaltes 73 26.3. Störungen des Säurebasenhaushaltes 76 26.4. F1üssigkeits- und Elektrolytzufuhr bei Bewußtlosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 77 26.5. Postoperative F1üssigkeits-und Elektrolytzufuhr 78 26.6. Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes beim alten Menschen 79 26.7.Infusionslösungen ....... 79 27. Schlaganfall ............. 81 28. Sofortmaßnahmen bei exogenen Vergiftungen 84 11. Antithrombotische Therapie 87 1. Fibrinolytica . . . . . . . . 87 2. Antikoagulantien ..... 92 3. Thrombocytenaggregationshemmer 95 4. Antithrombotische Prophylaxe und Therapie beim chirurgisch Kranken . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5. Antithrombotische Prophylaxe und Therapie während Schwangerschaft und Wochenbett . . . . . . . . . . .. 97 111. Leitsätze zur Therapie mit Herzglykosiden 99 1. Wann ist die Anwendung eines Herzglykosids indiziert? . . . . . . . . . . . 99 2. Die wichtigsten Herzglykoside . . . . . . . 100 3. Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 4. Wann ist ein Herzglykosid kontraindiziert? 103 5. Herzglykosidversager 104 6. Nebenwirkungen 105 IV. Einstellung eines Diabetes mellitus 108 1. Diät 110 2. Insulin .............. . 112 VII 3. Orale Antidiabetica ............ . 114 4. Spezielle therapeutische Gesichtspunkte der verschiedenen Diabetesformen ...... . 116 V. Das Wichtigste über das Elektrokardiogramm . . . . . . 121 1. In welcher Reihenfolge geht man bei der Auswertung eines Elektrokardiogramms vor? 121 2. Das EKG des Herzmuskelinfarktes . 127 3. Rhythmusstörungen beim Herzinfarkt 134 4. EKG der Perikarditis ........ 136 5. EKG des akuten Cor pulmonale . . . 137 6. EKG bei Störungen des Kalium- und Calciumgleichgewichtes . . . . . . . . . . . . . .. 138 7. Die wichtigsten Formen der Kammerleitungsstörung 140 8. Die einseitig vermehrte Belastung des Herzens 144 9. Die pathologischen Formänderungen der P-Welle 146 10. Präexcitationssyndrome . . . . . . . . . . . 147 VI. Beurteilung der Operabilität eines Patienten 149 VB. Die wichtigsten Medikamente 155 VIß. Normalwerte . . . . . . . . . 167 IX. Literatur . . 172 X. Sachverzeichnis .000 VIII I. Behandlung von Notfällen 1. Akuter Kreislaufstillstand Ursachen Plötzliches Sistieren der Herztätigkeit entweder bei Asystolie infolge Störung der Automatie des Herzens oder bei Herzkammerflimmern bzw. ähnlichen sehr raschen Rhythmusstörungen des Herzens. Symptome Plötzliche Bewußtlosigkeit, Atemstillstand, fehlende Pulse, weite lichtstarre Pupillen, Hautblässe. Allgemeine therapeutische Richtlinien [34, 37] 1. Patient auf eine harte Unterlage bringen. Beginn mit äußerer Herzmassage und Mund-zu-Nase-Beatmung. Bei längerer Dauer ei nes Kreislauf- und Atemstillstands sollte die Mund-zu-Nase-Beat mung von einer Intubation mit Balgbeatmung oder maschineller Be atmung (z. B. Bird-Respirator) abgelöst werden, am besten durch einen Anaesthesisten. Technik der äußeren Herzmassage: Um eine wirksame äußere Herzmassage durchführen zu können, muß der Patient auf eine harte, nicht-federnde Un terlage gebracht werden. Dazu kann man den Patienten aus dem Bett heraus auf den Fußboden legen. Gleiche Dienste leistet ein unter den Brustkorb gelegtes Bettbrett, das beidseits dem Bettrahmen fest aufliegen muß. Der Arzt stellt oder kniet sich neben den Patienten. Beide Arzthände werden kreuzweise auf den unteren Teil des Brustbeins (oberhalb des Schwertfortsat zes) gelegt. Dann wird der Brustkorb kurz und kräftig komprimiert. Die 1 Massage ist ausreichend, wenn der Brustkorb der Wirbelsäule um 3--4 cm genähert wird. Radialis- oder Femoralispuls sollten tastbar und der systoli sche Blutdruck zwischen 80 und 100 mm Hg meßbar werden. Zeichen erfolgreicher Herzmassage sind: Wiederkehren der Hautrötung, Reagieren der vorher weiten und starren Pu pillen, Auftreten spontaner Atembewegungen. Technik der Mund-zu-Nase-Beatmung: Der Beatmer stellt oder kniet sich am besten rechts neben den Patienten. Eine Hand (die rechte) wird unter das Kinn gelegt und drückt dieses nach cranial. Dadurch wird der Mund geschlos sen, die Halswirbelsäule gestreckt und nach hinten gebeugt. Diese Haltung des Kopfes ist notwendig, um die Luftwege freizuhalten. Die andere Hand (die linke) wird auf die Stirn des Patienten gelegt. Der Atemspender atmet nun ein, legt den Mund über die Nase des Patienten und bläst die Luft in die Atemwege ein. Der Beatmungserfolg ist an der Erweiterung des Patienten thorax zu erkennen. Dann gibt der Beatmer die Nase frei und die Ausatmung vollzieht sich spontan. Dieser Vorgang wird mit normaler Atemfrequenz wie derholt. Ein über die Nase des Patienten gelegtes Taschentuch (oder ein Mullschleier) erleichtert die Tätigkeit des Beatmers. Mit äußerer Herzmassage und Beatmung kann man einen "Minimal Kreislauf" (30-40% der Norm) bis zu einer Stunde oder länger auf recht erhalten, ohne daß später neurologische Ausfälle auftreten. Deshalb nicht zu früh aufgeben! 2. Ursache des Kreislaufstillstands klären. Nach Einleitung von Herzmassage und Beatmung ist der Kreislaufstillstand zunächst be hoben. Jetzt hat man Zeit zu klären, ob dem Kreislaufstillstand eine Asystolie oder ein Herzkammerflimmern zugrunde liegen. Deshalb Aufzeichnung eines Elektrokardiogramms oder zumindest Betrach ten des Elektrokardiogramms auf einem Kathodenstrahloscillogra phen. Wenn möglich, Benachrichtigung eines weiteren erfahrenen Kollegen. 3. Legen eines venösen Zugangs (Armvene, Vena subclavia). 4. Weitere zielgerichtete Behandlung: Asystolie Wenn während der Herzmassage die Herztätigkeit nicht von selbst in Gang kommt, 1-2 malige intrakardiale Injektion von 0,5 mg (1 Amp.) Alupent. Dazu wird eine 8-10 cm lange Nadel Nr. 1 im 4. Intercostalraum links para sternal eingestochen, bis sich Blut aspirieren läßt. Oder man sticht unterhalb 2 des Schwertfortsatzes ein und führt die Nadel nach cranial und dorsal, bis man Blut aspiriert. Dann wird injiziert und rasch zurückgezogen. Wenn trotz dieser Maßnahme keine spontane Herztätigkeit wieder kehrt, kann man den Versuch einer elektrischen Reizung des Her zens machen. Diese ist jedoch nur sinnvoll, wenn die Kontraktilität des Herzmuskels erhalten ist. Zur Stimulation des Herzmuskels ist das Anbringen zweier Plattenelektroden an der Thoraxaußenwand (etwa an den Ableitungspunkten VI und V5) meist ungeeignet, weil dadurch schmerzhafte Zuckungen der Brustkorbmuskulatur ausgelöst werden, die beabsichtigte Erregung des Herzens aber nicht in jedem Fall gelingt. Als Notfallmaßnahme eignet sich dagegen das Einbringen einer Perikardelektrode [20). Mit einem kurzen Trokar wird im 4. ICR links para sternal die Thoraxwand einschließlich der Fascia endothoracica durchstochen. Nach Entfernung des Mandrins wird eine Perikardelektrode eingelegt. Die Gegenelektrode wird an anderer Stelle des Brustkorbs subcutan eingesto chen. So läßt sich die elektrische Stimulation des Herzens ohne für den Pa tienten schmerzhafte Muskelzuckungen durchführen. Diese Maßnahme ist jedoch nicht zeitlich unbegrenzt anwendbar. Sie sollte von der transvenösen Einführung einer Katheterelektrode in den rechten Ventrikel abgelöst wer den. Dazu stehen Einmalelektroden zur Verfügung, die bei günstigen Venen verhältnissen sogar durch eine Punktionsnadel ohne Venae sectio eingeführt werden können. Kammerflimmem Die sicherste Behandlung eines Herzkammerflimmerns (Abb. 1) ist die transthorakale elektrische Defibrillation. Es werden dazu heute nur noch Gleichstromdefibrillatoren verwendet. Die einstellbare Strommenge soll, je nach Dicke der Brustwand, zwischen 150 und 400 Watt/sec liegen. Die beiden Elektroden werden mit einer dünnen Schicht Elektrodenpaste bestrichen. Eine Elektrode wird auf die rechte vordere Brustkorbhälfte in den Winkel zwischen rechtem Sternalrand und rechter Clavikel gelegt, die zweite Elektrode auf die linke Brustkorbhälfte in die Gegend der Herzspitze. Beide Elektroden werden fest angedrückt. Nach Unterbrechung der äußeren Herz massage und Beatmung und, nachdem man sich vergewissert hat, daß keine Hilfsperson Kontakt mit dem Patienten hat, wird der Stromstoß ausgelöst. Das Passieren des Stroms ist an dem Zusammenzucken des Patienten zu erkennen. Danach sollen äußere Herzmassage und Beatmung sofort fortge setzt werden. Das Elektrokardiogramm zeigt den Erfolg der Defibrillation. Wenn das Herzkammerflimmem beseitigt ist, sollte weiter massiert und beatmet werden, bis eine haemodynamisch ausreichende Herz- 3