LEILA ABOU HALA COMPARAÇÃO DA ACURÁCIA ENTRE MINERALIZAÇÃO DENTÁRIA E MATURAÇÃO ÓSSEA NA ESTIMATIVA DA IDADE CRONOLÓGICA DE INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DE DOWN 2012 LEILA ABOU HALA COMPARAÇÃO DA ACURÁCIA ENTRE MINERALIZAÇÃO DENTÁRIA E MATURAÇÃO ÓSSEA NA ESTIMATIVA DA IDADE CRONOLÓGICA DE INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DE DOWN Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, como parte dos requisitos para a obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós- Graduação em BIOPATOLOGIA BUCAL, Área Radiologia Odontológica. Orientadora: Profa. Adj. Mari Eli Leonelli de Moraes São José dos Campos 2012 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Jamil Chaker Abou Hala (in memorian) e Genevieve Khouri Abou Hala (in memorian), dedico meu trabalho, minhas conquistas, minha vida. A todos os portadores da síndrome de Down ... que Deus os abençoe. AGRADECIMENTOS Sobre tudo, agradeço a Deus pela oportunidade de ter sido fruto do amor de pais maravilhosos, verdadeiros anjos, e poder usufruir deste presente que é a vida. Às crianças com síndrome de Down que participaram deste trabalho, não existem palavras por tanto que se tem a agradecer. Ao meu marido e aos meus filhos pelo amor dedicado, por compreenderem minha ausência, minha impaciência, minha obstinação. Peço desculpas pelos desencontros. À minha família e amigos. Por minha ânsia de conhecimento, fui privada muitas vezes do seu convívio. Aos meus professores e colegas que ao longo de toda a minha jornada profissional, foram exemplo de perseverança e incentivo, fazendo-me, sempre, amar esta profissão. À minha orientadora Profa. Dra. Mari Eli L. de Moraes por ter acreditado em mim. Ao Prof. Ivan Balducci, que gentilmente contribuiu com sua vasta experiência para análise estatística deste trabalho. À UNESP, funcionários e colaboradores por possibilitarem a realização de projetos e sonhos. A todos aqueles que, de alguma forma, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. Muito obrigada!!! “Creio que a sociedade entrará em colapso se a competência média de seus membros, encarregados de manter os sistemas que preservam a vida, não for consideravelmente aumentada e se a capacidade dos mais talentosos não for desenvolvida completamente, de modo a promover o bem geral”. Van Rensselaer Potter SUMÁRIO RESUMO.....................................................................................................7 ABSTRACT................................................................................................8 1 INTRODUÇÃO.........................................................................................9 2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................13 2.1 A síndrome de Down...........................................................................13 2.1.1 Etiologia............................................................................................14 2.1.2 Idade materna..................................................................................15 2.1.3 Diagnóstico.......................................................................................17 2.1.4 Características clínicas gerais..........................................................20 2.1.5 Características bucomaxilofaciais....................................................21 2.1.6 Recorrência......................................................................................25 2.1.7 Aconselhamento genético................................................................26 2.1.8 Sexualidade......................................................................................27 2.1.9 Atualidades.......................................................................................28 2.2 Idade dentária......................................................................................29 2.3 Idade óssea.........................................................................................38 3 PROPOSIÇÃO.......................................................................................46 4 MATERIAL E MÉTODO.........................................................................47 4.1 Descrição das amostras......................................................................47 4.2 Treinamento do avaliador...................................................................48 4.3 Leitura das amostras...........................................................................48 4.4 Análise da cronologia da mineralização dentária...............................48 4.5 Análise dos estágios de ossificação da mão e punho........................51 4.6 Análise estatística...............................................................................53 5 RESULTADOS.......................................................................................54 5.1 Limites de tolerância e acordo entre os métodos................................66 6 DISCUSSÃO..........................................................................................76 7 CONCLUSÃO........................................................................................82 8 REFERÊNCIAS......................................................................................83 ANEXOS...................................................................................................95 Anexo A.....................................................................................................95 Abou Hala, L. Comparação da acurácia entre mineralização dentária e maturação óssea na estimativa da idade cronológica de indivíduos com síndrome de Down [tese]. São José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP – Universidade Estadual Paulista, 2012. RESUMO Muitos fatores podem influenciar a estimativa da idade cronológica, principalmente em crianças com síndrome de Down. Sem a definição da idade surge, além da dificuldade de se proceder com o registro, dificuldades nos processos de adoção, pois a idade é fundamental nesses casos. A proposta deste estudo foi verificar a acurácia da mineralização dentária e maturação óssea da mão e punho, na estimativa da idade cronológica de indivíduos portadores de síndrome de Down, no intuito de contribuir com a Odontologia Legal na devolução da cidadania desses indivíduos. Para tanto, foram avaliadas radiografias de arquivo de 278 indivíduos, sendo 216 não portadores de síndrome de Down e 62 portadores, nas quais foram aplicadas a análise da cronologia da mineralização dentária elaborada por Nolla nas radiografias panorâmicas e a análise da maturação óssea para as radiografias da mão e punho, utilizado o método elaborado por Greulich e Pyle. Para a análise de concordância entre os métodos foi utilizada a técnica do coeficiente de correlação linear de Pearson; para avaliação da acurácia, a estatística t- Student de amostras pareadas por meio da técnica do intervalo de confiança e por fim, para estimar limites de acordo, foi aplicado o método de diferenças proposto por Bland e Altman. Os resultados permitiram concluir que, a estimativa da idade cronológica de indivíduos portadores de síndrome de Down pela análise da mineralização dentária foi mais acurada do que pela análise da maturação óssea da mão e punho, independente do sexo, apesar das diferenças entre os métodos não terem se apresentado estatisticamente significantes. No entanto, nenhum dos índices empregados pareceu ser suficientemente preciso na amostra utilizada. Palavras-chave: Síndrome de Down. Desenvolvimento ósseo. Calcificação de dentes. Abou Hala, L. Comparison of accuracy between tooth mineralization and bone maturation in the estimation of chronological age of individuals with Down syndrome [thesis]. São Jose dos Campos: School of Dentistry of São José dos Campos, UNESP - Universidade Estadual Paulista, 2012. ABSTRACT Many factors can influence the estimation of chronological age, especially in children with Down syndrome. Without the definition of age arises, besides the difficulty of proceeding with the registration, difficulties in adoption processes because age is crucial in these cases. The purpose of this study was to determine the accuracy of tooth mineralization and skeletal maturation of the hand and wrist, in the estimation of chronological age in individuals with Down syndrome in order to contribute to the Forensic Dentistry in returning the citizenship of these individuals. Therefore, radiographs were evaluated file of 278 subjects, 216 non- carriers of Down syndrome and 62 patients, which were applied in the analysis of dental mineralization chronology prepared by Nolla on panoramic radiographs and analysis of skeletal maturation for the radiographs of hand and wrist, using the method developed by Greulich and Pyle. For the analysis of agreement between the methods we used the technique of linear correlation coefficient of Pearson, to evaluate the accuracy, the statistical t-test for paired samples using the technique of the confidence interval and finally to estimate limits of agreement was applied difference method proposed by Bland and Altman. The results showed that the estimation of chronological age in individuals with Down syndrome by analysis of tooth mineralization was more accurate than the analysis of skeletal maturation of the hand and wrist, regardless of sex, despite the differences between the methods have not is presented statistically significant. However, none of the ratios used appear to be sufficiently accurate in the sample used. Keywords: Down Syndrome. Bone development. Calcification of teeth. 1 INTRODUÇÃO Determinar a idade cronológica de uma criança e seu estágio de maturidade fisiológica é particularmente importante na Odontologia em campos como Pediatria, Ortopedia e Ortodontia, assim como em situações legais e estudos antropológicos. Sabe-se que vários fatores como os genéticos, hormonais, raciais, climáticos, ambientais, socioeconômicos e nutricionais podem influenciar no processo de maturação, levando, na maioria das vezes, à incompatibilidade entre a idade cronológica do indivíduo e seu desenvolvimento fisiológico (Moraes, 1990; Kurita, 2004; Páez et al., 2008; Diz et al., 2011). Partindo-se do pressuposto que a idade cronológica de um indivíduo tem implicações sociais, legais e penais, a precisão na sua determinação é fundamental. No entanto, o número de casos em que a exata idade cronológica de uma pessoa parece desconhecida tem aumentado nos últimos anos, empurrado provavelmente pelo aumento no número de renúncias e abandono de incapazes. O registro civil de um indivíduo é de extrema importância para o curso de sua vida, pois sem ele, não goza de seus direitos legais de cidadão. Neste contexto, algumas situações, dentre elas, menores portadores de algum tipo de doença, anormalidade ou deformidade, aliado à falta de estrutura familiar e a carência de recursos materiais levam famílias a abandonarem suas crianças em abrigos, orfanatos e instituições para menores. Estas são deixadas, na maioria das vezes, sem nenhum tipo de documento que comprove sua identidade, ou seja, não se tem o nome ou a idade deste indivíduo, fato que, legalmente para o Estado, ele nem sequer existe. Poucas pessoas escolhem ter um filho