CZĘŚĆ PIERWSZA Podstawy leczenia złamań ROZDZIAŁ PIERWSZY Opis i klasyfikacja złamań D. Gary Clayton Jones WPROWADZENIE mań u małych zwierząt. Istnieje natomiast system klasy­ fikacji złamań u ludzi (Muller, 1990; AO/ASIF, 1996), Metoda klasyfikacji złamań jest konieczna, by można który został wprowadzony przez grupę AO/ASIF (Ar­ było opisywać je w zależności od przyczyn. Dokładny beitsgemeinschaft fur Osteosynthesffagen/Association for opis złamania umożliwia chirurgowi dyskusję nad meto­ the Study of Internal Fixation). Wykorzystuje on klasyfi­ dami diagnostycznymi, leczeniem i rokowaniem oraz kację alfa-numeryczną w połączeniu z elektronicznie porównanie wyników. Stosowanie podobnego systemu magazynowanymi obrazami rentgenowskimi. Możliwy klasyfikacji złamań u ludzi i u zwierząt może być pod­ jest dostęp do centralnej bazy danych. W centrum zapisu stawą do badań porównawczych pomiędzy gatunkami. niezbędny jest komputer znacznej mocy, ale w szpitalu Dokładna klasyfikacja ułatwia planowanie postępowa­ wystarczy komputer typu PC, skaner i modem. Zarówno nia u poszczególnych pacjentów lub zamawianie odpo­ zapisu danych, jak i wyszukiwania informacji moż­ wiedniej liczby wszczepów, co może być niezbędne na dokonywać w biurze szpitala. Dostępny jest obecnie w większym szpitalu. CD-ROM i dyskietka dotyczące złamań występujących Wiele obecnie stosowanych terminów ma już setki lat u koni (Fackleman, 1993). i odnosi się do nieaktualnych lub zaniechanych praktyk i problemów. Początkowo złamania musiały być charak­ METODY OPISU teryzowane opisowo, alternatywą było rysowanie diagra­ mów. Trudność dotycząca takich opisów polega na tym, Wczesne metody opisu złamań opierały się na różnych że nie istnieją powszechnie zaakceptowane międzynaro­ cechach anatomicznych złamań lub na stosowaniu epo- dowe definicje stosowanych terminów. Na przykład: pod nimów, często pochodzących od nazwiska lekarza, który jakim kątem powinna się układać powierzchnia złama­ pierwszy opisał takie złamanie (albo nazwiska chorego). nia, by wciąż nazywać je „poprzecznym”? Problem na­ Do najbardziej rozpoznawanych nazwisk należą praw­ rasta przy kontaktach międzynarodowych, ponieważ dopodobnie Colles, Potts i Monteggia. Takie terminy w różnych językach podobne terminy mogą mieć różne medyczne są czasami stosowane w praktyce weteryna­ znaczenia. Wymiana informacji jest jednak niezbędna, ryjnej, ale nie mają większej wartości, chyba że ich defi­ gdyż niektóre rodzaje złamań są rzadkie i własne doświad­ nicja jest powszechnie znana, nie powinno się więc ich czenie lekarza może być niewystarczające do przepro­ używać. W drugiej połowie dziewiętnastego wieku od­ wadzenia skutecznego leczenia. kryto promienie rentgenowskie, co pozwoliło na bardziej Przed wynalezieniem badania rentgenowskiego, foto­ dokładną formę opisu, opierającą się na radiologicznym grafii, faksu i skanowania wykonywanie diagramów było wyglądzie złamania. bardzo pracochłonne i nieskuteczne. Obecnie coraz czę­ Najwcześniejszy opis złamania informował, czy jest ściej mamy możliwość skanowania obrazów złamań ono „proste” (zamknięte), czy „złożone” (otwarte). Mó­ i przesyłania informacji do analizy drogą elektroniczną, wimy o czasach przed wynalezieniem terapii antybioty­ a także uzyskiwania natychmiastowej porady specjali­ kowej, kiedy złamanie otwarte niosło ze sobą wysokie sty. Alternatywą jest podział złamań na grupy na podsta­ ryzyko infekcji i utraty kończyny lub nawet śmierci pa­ wie różnych cech, które można opisać dzięki zastosowa­ cjenta. Obecnie terminy „otwarte” i „zamknięte” są po­ niu symboli alfa-numerycznych. Trudność sprawia usta­ wszechniej stosowane w przypadku tych samych cech lenie, jaka porcja informacji powinna być odczytana klinicznych. Wyrażeń „proste” i „złożone” używano do z takich danych i w związku z tym jak skomplikowany podkreślenia łatwości lub trudności leczenia, ale zwią­ ma być system kodowania. Im bardziej skomplikowany zane były z aspektem infekcji złamania. Niektóre proste system, tym większe prawdopodobieństwo, że różne oso­ złamania mogą być bardzo trudne w rekonstrukcji, by różnie sklasyfikują to samo złamanie. Powoduje to a otwarte bywają nieskomplikowanymi złamaniami obniżenie wartości danych. o dwóch odłamach, które łatwo naprawić mechanicznie. Z tego powodu nie wprowadzono jeszcze jednego mię­ Termin zamknięte jest obecnie stosowany także do opi­ dzynarodowego systemu klasyfikacji lub opisywania zła­ su pojedynczego przerwania obwodu trzonu (małe frag- 4 Leczenie złamań małych zwierząt menty istoty zbitej - poniżej 10% obwodu - są ignoro­ Przemieszczenie fragmentów wane, ponieważ mają prawdopodobnie niewielkie zna­ • Złamania typu zielonej gałązki (młodzieńcze) czenie w leczeniu i rokowaniu). • Złamania ze sfałdowaniem • Złamania podokostnowe (tzw. niezupełne; nieprze- Otwarte (złożone) złamania są obecnie zaliczane do mieszczone fragmenty, które mogą się przemieścić różnych typów, które mają bardziej nowoczesne znacze­ podczas zabiegu lub pod wpływem nacisku) nie kliniczne z punktu widzenia leczenia i rokowania. • Złamania z wgniecenia - fragmenty wnikają do leżą­ Słowo „złożone” nie wskazuje na liczbę lub rodzaj odła­ cej poniżej jamy, szczególnie części czaszki mów, chociaż termin ten jest błędnie stosowany do opisu • Złamania kompresyjne - dotyczą kości gąbczastej, trudnych lub wieloodłamowych złamań. często trzonu kręgu • Złamania wklinowane (ze spęcznienia) - kość koro­ Kompleksowe (wieloodłamowe) złamania - określe­ wa wepchnięta do kości gąbczastej nie dotyczy trudności lub powagi złamania i może być używane do opisywania wieloodłamowych złamań trzo­ Rodzaj linii złamania nu, w których po nastawieniu brak kontaktu pomiędzy segmentami bliższymi i dalszymi. • Złamania zupełne - ciągłość całej istoty zbitej jest przerwana, a odłamy są oddzielone od siebie. Patologiczne (lub wtórne) złamania to szczególna for­ • Złamania niezupełne - część kości pozostaje niena­ ma, nie w każdym przypadku związana z urazem, w któ­ ruszona. rej złamanie jest wynikiem osłabienia wytrzymałości kości z powodu ukrytej przyczyny, takiej jak guz kości, Złamania zupełne mogą być także opisane w oparciu infekcja lub osteodystrofia. Stwierdzenie defektu w ba­ o następujące kryteria: daniu radiologicznym bywa początkowo niemożliwe. Skomplikowane złamania to takie, w których uszko­ Kierunek przebiegu linii złamania dzone jest większe naczynie krwionośne, nerw lub staw. Taki opis nie jest powszechnie stosowany w ortopedii • Złamania poprzeczne - kąt między linią złamania weterynaryjnej. Złamania te są bardziej niebezpieczne a linią prostopadłą do osi kości jest mniejszy od 30°. u ludzi, u których utrata większej tętnicy może powodo­ • Złamania skośne - kąt jest równy 30° lub większy. wać utratę funkcji ważnego dla życia narządu, np. dłoni, • Złamania spiralne - w wyniku skręcania. lub nawet prowadzić do amputacji. • Złamania podłużne, złamanie Y, T, typu panewko­ wego. Zamknięte (proste) złamania Liczba lub rodzaj odłamów Złamania zamknięte mogą być definiowane na pod­ stawie rozmaitych kryteriów: • dwuodłamowe, trzyodłamowe, złożone (wiele odła­ mów, tj. więcej niż dwa), Lokalizacja anatomiczna • odłamy wklinowane - główne odłamy po złożeniu Trzon kości (diaphysis) został umownie podzielony na mają pewien kontakt, trzy części: bliższą (górną), środkową i dalszą (dolną). • segmentowane - jeden duży fragment trzonu, częścio­ wo kompletne albo prawie kompletne fragmenty trzo­ Cechy anatomiczne nu, • motylkowe (pośrednie) fragmenty, Ogólne • nieregularne - złamanie trzonu z wieloma pośredni­ mi fragmentami bez specjalnego ułożenia, zwykle • Złamania głowy z nasilonymi zmianami tkanek miękkich, • Złamania szyi • wielokrotne - więcej niż jedno złamanie tej samej lub • Złamania przynasadowe wielu kości. • Złamania trzonowe • Złamania przykrętarzowe Stabilność po złożeniu • Złamania okolicy chrząstki wzrostu • Złamania kłykciowe Nazwana klasyfikacją Chamleya, stosowana do okre­ • Złamania stawowe ślenia, które złamania nadają się do nastawienia zamknię­ tego i unieruchomienia. Szczegółowe • Stabilne po nastawieniu - najczęściej nie ulegają prze­ • Złamania krętarza większego mieszczeniu bez użycia siły. • Złamania guzowatości kości piszczelowej • Niestabilne po złożeniu - złamanie zapada się od razu • Złamania kłykcia bocznego itd. po usunięciu siły stabilizującej. Opis i klasyfikacja złamań 5 Przyczyna złamania Kość stępowa środkowa (Dee i wsp., 1976) • Wklinowane/odrostkowe - pociągnięte przez ścięgno • Typ I - małe złamanie płatowe z minimalnym prze­ lub więzadło. mieszczeniem. • Odszczep - maleńki fragment na krawędzi stawowej, • Typ II - grzbietowe złamanie płatowe z przemiesz­ powstały po nadmiernym wyprostowaniu. czeniem. • Płat - większy fragment powstały przy poziomym lub • Typ III - 1/3-1/2 kości złamana w płaszczyźnie po- bardzo ukośnym złamaniu małej kości gąbczastej, mo­ środkowej i przesunięta przyśrodkowo lub dogrzbie- gący rozciągać się do obu powierzchni stawowych. towo. • Typ IV - kombinacja typu II i III. Złamania stawowe • Typ V - poważne złamanie wieloodłamowe. • Zewnątrzstawowe - nie dotyczą powierzchni stawu, Rozmaite kombinacje złamań stępu (patrz rozdz. 20) ale mogą być wewnątrztorebkowe. występują często u chartów, ale nie są sklasyfikowane, • Częściowo stawowe - dotyczą tylko części po­ mimo że opisywano je jako triady (Newton i Nunama- wierzchni stawowej, a pozostała część chrząstki sta­ ker, 1985). wowej jest przytwierdzona do trzonu. • Stawowe - niszczące powierzchnię stawową i od­ Złamania śródręczowe/śródstopowe (Newton i Nuna- dzielające ją całkowicie od trzonu kości (złamanie maker, 1985) Y lub T). • Typ I - bolesne podczas omacywania połączenia ko­ Specjalne klasyfikacje ści czwartej z trzecią i dalszych 2/3-3/4 kości; zgru­ bienie śródkostne i korowe kości widoczne na zdję­ Złamania płytki wzrostu lub nasadowe (oddzielenie ciu rentgenowskim. nasady) • Typ II - nieprzemieszczone złamanie typu szczelino­ Najpowszechniej stosowany jest system Saltera-Har- watego. risa (Salter i Harris, 1963), w którym rozpoznaje się • Typ III - całkowite złamanie z przemieszczeniem dło­ 6 rodzajów urazu (patrz rozdz. 11): niowym/stopowym dalszego fragmentu. • Typ I - całkowite, przechodzące przez strefę komó­ Otwarte złamania rek przerośniętych. Otwartemu złamaniu towarzyszy rana, przez którą zła­ • Typ II - częściowo dotyczy przynasady. manie ma kontakt ze środowiskiem zewnętrznym. Zwy­ • Typ III - złamanie wewnątrzstawowe do strefy prze- kle rana jest widoczna, ale zdarzają się złamania czaszki, rośniętej, a potem wzdłuż płytki nasadowej do kra­ które penetrują do jamy nosowej lub zatoki. Klasyfika­ wędzi. cja złamań otwartych jest często pomocna w ustalaniu • Typ IV - złamanie wewnątrzstawowe, które biegnie optymalnych metod leczenia. poprzecznie przez nasadę, płytkę nasadową i przyna- sadę. • Typ I - złamanie powstałe od wewnątrz na zewnątrz • Typ V - zmiażdżenie, które powoduje destrukcję ko­ przez przebicie ostrym końcem odłamka leżących nad mórek rosnących. nim tkanek miękkich. Takie złamanie może stać się • Typ VI - nowa kość oddziela płytkę wzrostu. otwarte dopiero jakiś czas po wypadku, jako rezultat niekontrolowanego, niepodtrzymanego ruchu. Uraz Klasyfikacje szczególnych złamań stawowych tkanek miękkich jest zwykle ograniczony, a wszystkie Pewne szczególne złamania (ważne głównie z powo­ odłamki kostne są obecne, zwykle nierozdrobnione. du ich występowania u chartów biorących udział w go­ • Typ II - złamanie powstałe od zewnątrz do wewnątrz nitwach) sklasyfikowano w celu ułatwienia rokowania przez penetrację ciała obcego. Powoduje zwykle i leczenia. większe uszkodzenie tkanek miękkich, ze stłuczeniem wokół rany i pewnym odwracalnym uszkodzeniem Kość nadgarstkowa dodatkowa (Johnson, 1987) mięśni. Złamania mogą być bardziej pofragmentowa- ne, ale z niewielką utratą kości i tkanek miękkich lub • Typ I - wklinowanie wewnątrzstawowe krawędzi dalszej. bez utraty tkanek. • Typ II - wewnątrzstawowe złamanie krawędzi bliższej. • Typ III - najpoważniejsza forma otwartego złama­ • Typ m - zewnątrzstawowe wklinowanie krawędzi dalszej. nia. Na skutek penetracji obiektu z zewnątrz może • Typ IV - zewnątrzstawowe wklinowanie przyczepu zgi- dojść do poważnej utraty skóry, tkanek miękkich nacza nadgarstka łokciowego na bliższej powierzchni dło­ i materiału kostnego. Niektórzy naukowcy wyróżniają niowej . podtyp, w którym odcięty zostaje dopływ krwi do koń­ • Typ V - złożone złamanie wieloodłamowe, które może czyny przez główną tętnicę, co jest wskazaniem do dotyczyć powierzchni stawowej. amputacji. 6 Leczenie złamań małych zwierząt Ocena czasu, który upłynął od urazu, może być po­ Klasyfikacja złamań dostosowana do analiz mocna w klasyfikacji otwartych złamań, mimo że nie jest komputerowych to kryterium oficjalne. Pozwala ustalić ryzyko zakażenia Możliwość klasyfikacji złamań w celu analizy kom­ rany. Bakterie, które wniknęły do rany, we wstępnej fa­ puterowej jest oczywiście najlepszą metodą - umożli­ zie ustalają się, a następnie zaczynają się rozmnażać, za­ wia analizę i porównywanie danych, a także międzyna­ mieniając ranę zanieczyszczoną w zainfekowaną. Jest to rodową współpracę. Podejmowano próby ustalenia kil­ koncepcja „złotego okresu”, który należy brać pod uwa­ ku metod, jednak żadna z nich nie uzyskała jeszcze po­ gę, ale go nie przeceniać. wszechnej akceptacji. W medycynie człowieka istnieje system klasyfikacji Metoda klasyfikacji złamań kości udowej powstała na urazów tkanek miękkich (Muller i wsp., 1992; tabela 1.1). Uniwersytecie w Michigan (Braden, 1995), po ogólnej Niektórych kryteriów nie da się przenieść z medycyny analizie złamań przez Brinkera (Brinker i wsp., 1990). człowieka na pacjentów weterynaryjnych, dlatego sys­ Jest to system, który odnosi się wyłącznie do złamań kości tem może być zbyt skomplikowany dla zwierząt, cho­ udowej i ma ograniczone możliwości opisu złamań. Opie­ ciaż mógłby być stosowany z pewnymi modyfikacjami. ra się na papierowym formularzu, który może być anali- Powłoki ciała zamknięte (PZ) PZ1 Bez urazu PZ2 Bez przerwania ciągłości powłok, ale ze stłuczeniem PZ3 Ograniczona utrata powłoki PZ4 Rozległa zamknięta utrata powłoki PZ5 Martwica na skutek stłuczenia Powłoki ciała otwarte (PO) PO 1 Przerwanie skóry od wewnątrz P02 Przerwanie skóry od zewnątrz > 5 cm, stłuczone brzegi P03 Przerwanie skóry od zewnątrz < 5 cm, martwica brzegów, ograniczone odsłonięcie kości P04 Stłuczenie na całej grubości, otarcia, utrata skóry P05 Rozległe odsłonięcie kości Mięśnie/ścięgna (MT) M T1 Brak urazu MT2 Ograniczony uraz, tylko jedna grupa mięśni MT3 Rozległy uraz, dwie lub więcej grup mięśni MT4 Wklinowanie lub utrata całej grupy mięśni, urazy ścięgien MT5 Zespół oddzielenia/zmiażdżenia Nerwowo-naczyniowe (NN) N N 1 Brak urazu NN2 Izolowany uraz nerwu NN3 Ograniczony uraz naczynia NN4 Połączony uraz nerwowo-naczyniowy NN5 Częściowa/całkowita amputacja Tabela 1.1. System klasyfikacji urazów tkanek miękkich (do stosowania w medycynie człowieka) Opis i klasyfikacja złamań 7 zowany przez komputer (dlatego komputer w szpitalu nie jest konieczny). Ogólna klasyfikacja złamań została przedstawiona przez Mullera i wsp. z grupy AO/ASIF w odniesieniu do złamań u ludzi (Muller, 1990; CCF, 1996). Była modyfikowana 3.2.1.2 3.2.2.4 przez wielu naukowców w celu stworzenia podobnych metod dla małych zwierząt i koni. Dwa systemy dla ma­ łych zwierząt, Prieura (Prieur i wsp., 1990) i Ungera (Unger poprzeczne <5% <25% i wsp., 1990), były opisywane w literaturze, żaden z nich j ednak nie został powszechnie uznany. Klasyfikacje te opisują kość, umiejscowienie i rodzaj złamania. Każdy z proponowanych systemów polega na czterocyfrowym zapisie, podobnie jak w systemie AO u ludzi. Klasyfikacje złamań według Prieura i Ungera mogą być wykorzystane wyłącznie do opisywania złamań kości Rycina 1.1. Przykłady złamań kości udowej i ich identyfikacja długich. Nie można ich zastosować w przypadku złamań numeryczna przy użyciu systemu klasyfikacji Prieura czaszki, kręgosłupa, miednicy lub małych kości kończyn. Żaden z systemów nie bierze pod uwagę uszkodzeń tka­ segment nek miękkich, które mogą być niezmiernie ważne w usta­ bliższy laniu metod leczenia i rokowaniu. System Prieura Rycina 1.2. System klasyfikacji Prieura: Jest to system łatwiejszy, ale dostarcza nieco mniej in­ lokalizacja stref kostnych formacji. Cyfry są umieszczone w czterech polach (kość, segment pośrod kowy lokalizacja, obszar złamania, liczba odłamów - patrz tab. 1.2), dlatego każde złamanie opisane jest przy użyciu czterech cyfr (przykłady na ryc. 1.1). Obszary lokaliza­ cji na kości są ustalane przez narysowanie na jej koń­ cach kwadratu długości i szerokości równej najszerszej segment średnicy końca kości (ryc. 1.2). dalszy Obszar Cyfra Kość Ramienna 1 Promieniowa/łokciowa 2 Udowa 3 Piszczelowa 4 Lokalizacja Segment bliższy 1 Segment pośrodkowy 2 Segment dalszy 3 Obszar złamania (procent długości kości) < 5% [i(lub) nie dotyczy chrząstki stawowej] 1 5-25% (swoiste złamania szyjki kości udowej) 2 > 25% [i(lub) dotyczące powierzchni stawowej] 3 Liczba fragmentów Dwa 2 Trzy 3 Cztery lub więcej 4 Tabela 1.2. System Prieura 8 Leczenie złamań małych zwierząt Dee JF, Dee J and Piermattei DL (1976) Classification, management System Ungera and repair of central tarsal fractures in the racing Greyhound. Jo­ Opisuje złamania w podobny sposób jak system po­ urnal o f the American Animal Hospitals Association 12, 398-405. wyższy, ale zawiera nieco więcej danych. Próbuje mię­ Fackelman GE, Peutz IP, Norris JC et al. (1992) The development of dzy innymi zidentyfikować kliny dające się nastawiać an equine fracture documentation system. Veterinary and Compara­ tive Orthopaedics and Traumatology 6, 47-52 lub nie albo kierunek linii złamania. W tym systemie, Johnson KA (1987) Accessory carpal bone fractures in the racing Grey­ który ma za zadanie opisanie złamania w sposób odno­ hound classification and pathology. Veterinary Surgery 16, 60. szący się do obrazu klinicznego, dla każdej kości wyma­ Muller ME, Allgower M, Schneider R and Willencgger H (1992). In: gane są wykresy zarówno liter, jak i cyfr oraz kody przy­ Manual o fI nternal Fixation, abridged 3rd edn, pp. 118-158. Sprin­ pisane różnym złamaniom. ger Verlag, Berlin. Muller ME, Nazarian S, Koch P and Schatzker J (1990) The AO Clas­ sification o f Fractures o f Long Bones. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg and New York. Newton CD and Nunamaker DM (1985) Fractures associated with the BIBLIOGRAFIA racing Greyhound. In: Textbook o f Small Animal Orthopaedics. AO/ASIF (1996) Comprehensive Classification o fF ractures. Pamphlets Lippincott, Philadelphia. I and II, Maurice E Muller Foundation, AO/ASIF Documentation Prieur WD, Braden TD and von Rechenberg B (1990) A suggested Centre, Davos, CH-7270 Switzerland. fracture classification of adult small animal fractures. Veterinary Braden TD, Eicker SW, Abdinoor D and Prieur WD (1995) Character­ and Comparative Orthopaedics and Traumatology 3, 111-116. istics of 1000 femur fractures in the dog and cat. Veterinary and Salter RB and Harris WR (1963) Injuries involving the epiphyseal pla­ Comparative Orthopaedics and Traumatology 8, 203-209. te. Journal o f Bone and Joint Surger 45, 587-622. Brinker WO, Hohn RB and Prieur WD (1984) In: Manual o f Internal Steadman s Medical Dictionary, 25th edn. Williams and Wilkins, Bal­ Fixation in Small Animals, pp. 85-86. Springer Verlag, Berlin, Hei­ timore. delberg and New York. Unger M, Montavon PM and Heim UFA (1990) Classification of frac­ Brinker W, Piermattei D and Flo G (1990) Handbook o f Small Animal tures of long bones in the dog and cat, introduction and clinical Orthopaedics and Fracture Treatment, 2nd edn. WB Saunders, application. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Trau­ Philadelphia. matology’ 3, 41-50. ROZDZIAŁ DRUGI Historia leczenia złamań Leslie C. Vaughan WPROWADZENIE była skutecznie zwalczana. Taki stan rzeczy utrzymywał się aż do Odrodzenia, kiedy to oświecenie naukowe odży­ Istnieją dowody, że już w czasach starożytnych ludzie ło w Europie. Anatomia i chirurgia znów zaczęły budzić zdawali sobie sprawę ze skutków urazu. Złamania spo­ zainteresowanie. Mimo że prawdziwy renesans chirurgii wodowane wypadkami lub działaniami wojennymi le­ nastąpił dopiero w dziewiętnastym wieku, we wcześniej­ czono kierując się zasadami, które obowiązują do dziś. szym okresie także nie brakowało osiągnięć w leczeniu Nastawiacze kości wiedzieli, że gojenie złamania zależy złamań. Guthrie cytuje Guya de Chauliac (1300-1367), od unieruchomienia złamanej kości przez wystarczająco który prawdopodobnie pierwszy zastosował rozciąganie, długi czas. Do tego celu stosowano szyny. Elliot Smith i przedstawia narzędzie do rozciągania według Gersdoffa (1908) analizował dwa zestawy szyn pochodzących (1517), działające na nowoczesnych zasadach (ryc. 2.1). z egipskich grobowców. Około 5000 lat temu stosowano je na złamane kości udowe i przedramienia. Wykonane były z surowego drewna i lnu oraz kawałków kory. Cał­ kowicie zakrywały kończynę, a całość utrzymywały lnia­ ne bandaże. Elliot Smith badał zagojone po złamaniu kości udowe, z których wiele było skróconych z powodu przemieszczenia odłamów. Zbadał też 100 złamanych przedramion. Tylko jedno z nich nie zrosło się, ponie­ waż zaropiało. Papirus egipski z około 1500 roku p.n.e., znaleziony w Tebach w 1862 r., ilustruje leczenie złamanych i zde­ formowanych kości (Guthrie, 1958). Papirus Ebersa opi­ suje zabiegi chirurgiczne, anatomię i farmację, natomiast Rycina 2.1. Zastosowanie aparatu Gersdoffa (1517) do rozciągania papirus Edwina Smitha przedstawia leczenie złamań przy złamanego ramienia (za zgodą Guthrie, 1958) użyciu szyn. Inne cywilizacje o podobnym stopniu rozwoju także Wojna była jak zwykle nauczycielką chirurgii, a chi­ praktykowały leczenie złamań. W Indiach szyny wyko­ rurdzy wojskowi stali się specjalistami w leczeniu zła­ nywane były z bambusa. mań. W złamaniach otwartych rutynową praktyką była Dzięki pismu i zachowanym przedmiotom wiadomo amputacja, ale towarzyszyła temu zabiegowi wysoka więcej o lekarzach praktykujących wiele stuleci później. śmiertelność. Hipokrates (460-375 p.n.e.) napisał księgi o złamaniach W XVIII wieku wśród wielu doskonałych chirurgów i przemieszczeniach, stosując do dziś znane określenia wyróżniał się John Hunter (1728-1793). Jego praca i rozróżniając złamania otwarte oraz zamknięte. Sztyw­ dotycząca gojenia złamań i wzrostu kości, oparta ne opatrunki wykonywano z impregnowanych klejem w dużej części na badaniach nad zwierzętami, uczyni­ z mąki, woskiem lub żywicą bandaży, które twardniały. ła go pionierem w dziedzinie ortopedii. W tym czasie Celsjusz, znany z opisu podstawowych objawów za­ Nicholas Andry po raz pierwszy użył terminu „orto­ palenia, w 30 r. n.e. napisał księgę szczegółowo opisują­ pedyczny”, pochodzącego od greckich słów orthos cą leczenie złamań przy użyciu szyn przytwierdzanych (prosty) i pais (dziecko), dla opisania metod leczenia do kończyn bandażami utwardzanymi skrobią. zniekształceń u dzieci i zapobiegania im. W kontek­ Po takich początkach można by oczekiwać w następ­ ście weterynaryjnym termin ten zaczął być stosowany nych stuleciach postępu większego, niż był rzeczywiście. dopiero dwa wieki później. Jak wyjaśniał Guthrie (1958), śledzący rozwój medycy­ W XIX wieku wprowadzono wiele innowacji, mają­ ny człowieka, spadek kultury w Grecji i w Rzymie spo­ cych na celu ograniczenie niepożądanych następstw me­ wodował utratę oryginalnej myśli medycznej. Podczas tod nastawiania sposobem zamkniętym, takich jak sztyw­ trwających ponad tysiąc lat „wieków ciemnych” nauka ność stawu czy zniekształcenie kończyny. Zaczęto zwra­ 10 Leczenie złamań małych zwierząt cać uwagę na tkanki miękkie i rozwój sposobów stabili­ leczył złamania kości udowych u psów przy użyciu pla­ zacji, które umożliwiały obciążanie kończyny. strów smoły rozciągniętych na skórze i drewnianych szy­ Pod koniec tego stulecia dokonano trzech odkryć, któ­ nach. Do wspierania przedramienia stosowano giętkie re miały ogromne znaczenie dla chirurgii i leczenia zła­ drewno. W otwartych złamaniach odpiło wy wano końce mań. Morton (1846) zademonstrował zastosowanie ane­ kości, usuwano luźne kawałki, zamykano ranę i stoso­ stezji przy użyciu eteru, a Liston (1846) przeprowadził wano szyny. Blaine twierdził, że brak zrostu spowodo­ pierwszy zabieg z jego użyciem: amputację przez udo. wany jest „przede wszystkim zaniechaniem odpowied­ W 1865 Lister zaprezentował system antyseptyczny niej uwagi” i usuwał miękkie końce kości przy użyciu z zastosowaniem kwasu karbolowego w przypadku otwar­ delikatnej piły. tego złamania nogi, a dwa lata później na 11 takich przy­ Operacje na kończynach u koni i psów przeprowadza­ padków zanotował 9 całkowitych ozdrowień. no jeszcze przed poznaniem metod anestezji i aseptyki, Odkrycie promieni X przez Roentgena (1895) umożli­ ale rozwój tych dwóch dziedzin umożliwił także rozwój wiło charakterystykę złamań oraz ocenę skuteczności chirurgii. Lekarze natychmiast zorientowali się, jakie ręcznego nastawiania i stabilizacji zewnętrznej. Można możliwości daje radiografia, a Hobday (1896) opubliko­ było teraz wyjaśnić przyczyny niepowodzeń leczenia wał najprawdopodobniej pierwszy weterynaryjny radio­ i poszukiwać ulepszonych sposobów stabilizacji ze­ gram kończyny kota. Radiogramy złamań u psów opu­ wnętrznej i wewnętrznej. blikowane przez Hobdaya (1906) dowiodły, że ta meto­ da badania może być bardzo przydatna w diagnozowa­ niu i ocenie gojenia. ZŁAMANIA U ZWIERZĄT Pod koniec XIX wieku stała się widoczna tendencja chirurgii człowieka do specjalizacji, a uznanie ortopedii Brak jest informacji o stanie wiedzy na temat złamań spowodowało intensywny rozwój tej dziedziny. Na po­ u zwierząt przed wiekiem osiemnastym. Przez stulecia czątku XX wieku praca Heya Grovesa, Lane’a i Sherma- koń wykorzystywany był do pracy, podróżowania, spor­ na wskazała kierunek, w którym mógłby pójść postęp w tu i wojny, dlatego do jego zdrowia i dobrostanu przy­ leczeniu złamań, ale postęp ten był powolny. Na przy­ wiązywano większą wagę niż w przypadku innych ga­ kład podczas pierwszej wojny światowej odpowiednie tunków zwierząt domowych. Konieczność pielęgnacji ko­ zastosowanie szyny Thomasa zamiast szyny zwykłej pyt stała się jasna od czasu, gdy z powodu ich zniszcze­ zmniejszyło śmiertelność spowodowaną złamaniami ko- nia wojska Aleksandra (356-323 p.n.e.) porzuciły swoje ści udowej z 80 do 20%, co świadczyło, że stare metody konie. Próbowano chronić kopyta za pomocą butów tka­ powinny zostać zastąpione nowymi. Wyniki nastawia­ nych z trawy, a później wykonanych ze skórzanych i me­ nia często nie były jednak satysfakcjonujące, na co na­ talowych płytek. Rzymianie stosowali sandały hippicz­ rzekał Robert Jones (1925) w książce „Kalectwo spowo­ ne, metalowe urządzenie przywiązywane do kopyt, a od dowane złamaniami”. Często nie udawało się też ustalić XV wieku w Europie metalowe podkowy przytwierdza­ anatomicznego ustawienia lub uniknąć urażania tkanek no gwoździami. miękkich. Jones uważał, że rozwiązaniem jest stworze­ Określenie „kowal” pojawiło się około 1562 roku, nie specjalnych ośrodków prowadzonych przez wykwa­ a kowale, prócz kucia, zajmowali się podstawowymi lifikowanych chirurgów. schorzeniami koni i innych zwierząt. Blundeville (1609) Podobne opinie dotyczące weterynarii zmieniły w la­ pod wpływem prac włoskich i francuskich napisał pierw­ tach 50. XX wieku nastawienie do specjalizacji i spowo­ szy angielski tekst o kuciu. Większość wczesnej literatu­ dowały rozwój ortopedii weterynaryjnej równolegle ry nie była oparta na podstawach naukowych, ale mimo z medycyną człowieka. to wiele pochodzących z niej terminów jest wciąż po­ Współczesna rewolucja w teorii i praktyce leczenia zła­ wszechnie używanych. mań polegała na tym, że główne ich kategorie wymagały Zainteresowanie ustaleniem standardów kowalstwa oddzielnego rozpatrywania. Z powodów praktycznych doprowadziło w 1356 roku do powstania Londyńskiego największą korzyść z tego postępu odniosły psy i koty. Związku Kowali. Był on poprzednikiem Związku War­ sztatu Kowali, który otrzymał swój statut w 1673 roku. O tym, jak ważne było leczenie złamań, świadczy opi­ STABILIZACJA ZEWNĘTRZNA nia w „Kowalstwie Barleta” (1756), mówiąca, że „bez­ celowe jest trzymanie koni, które mają jakiekolwiek zła­ Sztywne podpory zewnętrzne kończyn tworzono z róż­ mania, poza tymi w stopie”. Gibson (1729) leczył zła­ nych materiałów. Szyny dla ludzi wykonywano z drew­ mania przy użyciu szyn, wspierając konie na temblakach. na i metalu, gips - z bandaży impregnowanych substan­ Powstanie pierwszych szkół weterynaryjnych w Euro­ cjami twardniejącymi, na przykład żywicą, skrobią, krze­ pie pod koniec XVIII wieku zapoczątkowało rozwój nauk mianem sodu i gipsem. Munro (1935) prześledził wczes­ weterynaryjnych. Pojawili się chirurdzy weterynaryjni, ne zastosowanie gipsu w Arabii i wykazał, jak przez wiele którzy wkrótce odmienili badania nad kulawizną koni lat ulegało ono zmianie, tak że możliwe stało się obcią­ i opisali patologię oraz leczenie większości powszech­ żanie kończyny, a leżenie w łóżku nie było konieczne. nych zaburzeń kończyn, w tym złamań. Blaine (1824) U zwierząt w szynach stosowano drewno, metal, guta­ Historia leczenia złamań 11 perkę, skórę, karton i filc poroplastyczny; gips był mode­ lowany dzięki bandażom nasączonym skrobią lub smołą. Williams (1893) i Hobday (1990) zalecali u psów gips. Lacroix i Cozart (1924) preferowali nasączone drewno z powodu jego lekkości, a Ehmer (1925) zastosował de­ skę z juki, przytwierdzoną bandażami nasączonymi krze­ mianem sodu. Barret (1936) i Wright (1937) dostosowali niewyściełane paski gipsu do kształtu kończyny (ryc. 2.2). Górna nasada kości promieniowej Trzon i dolna jedna trzecia kości udowej Środkowa część , trzonu kości / piszczelowej ( 2 L z okienkiem \ Rycina 2.3. Mechaniczne urządzenie do naciągania przesuniętych Środkowa część złamań u psów (reprodukcja wg Gunna, 1936, Australijski Dziennik trzonu kości promieniowej Weterynaryjny, 12, 139) i łokciowej Stęp i dalszy koniec kości piszczelowej Szyny zbliżające i gips stanowiły podstawową meto­ dę leczenia złamań aż do momentu, gdy zostały wypar­ Rycina 2.2. Metoda polegająca na stosowaniu kawałków gipsu te przez stabilizację wewnętrzną. Szyna Thomasa wy­ (reprodukcja wg Wrighta, 1937, za zgodą Zapisów Weterynaryjnych) szła już z mody i jest stosowana tylko w pierwszej po­ U psów dobre rezultaty wykorzystania podpór ze­ mocy, natomiast opatrunki unieruchamiające nadal od­ wnętrznych można uzyskać w złamaniach, które były już grywają istotną rolę w leczeniu mniejszych urazów nastawione, szczególnie leżących obwodowo w stosun­ i wspieraniu nastawień chirurgicznych. Gips został za­ ku od stawu łokciowego lub kolanowego. Metoda była stąpiony włóknem szklanym i żywicą, które są lekkie, mniej skuteczna dla kości ramiennej i udowej, gdyż wodoszczelne i trwałe. w tych przypadkach masa mięśniowa i kształt kończyny utrudniają nastawienie i podparcie. U ludzi nastawienie można uzyskać dzięki mechanicznemu naciąganiu, ale STABILIZATORY SZKIELETOWE u zwierząt nie było to praktykowane z powodu braku ZEWNĘTRZNE współpracy pacjenta. Steiner (1928) leczył 40 psów ze złamaniami kości udowej, podwieszając je za tylne koń­ Zalety stabilizowania złamań bez ich odsłaniania lub czyny. Wyniki uznał za satysfakcjonujące, ale humani- wprowadzania ciał obcych znane były już od dawna. tamość tej metody jest wątpliwa. Dibbell (1930) stoso­ W 1849 roku Malgaigne (Venable i Stuck, 1947) zapro­ wał wyciąg z drucianą szyną, wykorzystywany u ludzi jektował regulowane haki metalowe, które przebijały przez Thomasa (1875), a przed wprowadzeniem szczy­ odłamy złamania w pobliżu powierzchni skóry (ryc. 2.4). piec przytwierdzonych do końców kości w stabilizato­ Parkhill (1897) wprowadzał pod kątem prostym do ko­ rze zewnętrznym sprawdzał nastawienie za pomocą flu- ści cztery gwoździe i zabezpieczał je zewnętrznie śruba­ oroskopii (Dibbell, 1931). Schroeder (1933a, b, 1934) mi i klamrami (ryc. 2.5). Lambotte (1907) stosował urzą­ naciągał skórę oraz szkielet i stworzył szynę Thomasa dzenie z gwoździami wprowadzanymi w obie warstwy dla psów. McCunn (1933) i Wright (1937) także zastoso­ korowe kości, ale umieszczone z jednej strony ko­ wali szynę typu Schroedera. Gunn (1936) uzyskał stały ści - układ jednopłaszczyznowy. Hey Groves (1916) wyciąg przy użyciu aparatu z gwoździami wprowadza­ skonstruował podwójne urządzenie przebijające do le­ nymi do obu odłamów kości (ryc. 2.3). czenia otwartych i złożonych złamań, które umożliwiało