La alimentación del lactante y del niño pequeño Capítulo Modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud La alimentación del lactante y del niño pequeño: Capitulo Modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. 1. Nutrición infantil. 2. Lactancia materna. 3. Lactante, bajo peso al nacer. 4. Desnutrición – tratamiento. 5. Servicios de salud materna - estándares. 6. Materiales de enseñanza. 7. Libros de texto. 8. Estudiantes de medicina. 9. Personal de salud. Organización Mundial de la Salud. ISBN © Organización Mundial de la Salud, 2009 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: [email protected]). 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Contenido AGRADECIMIENTOS.....................................................................................................................................V ABREVIACIONES.........................................................................................................................................VI INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................................1 SESIÓN 1 LA IMPORTANCIA DE LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO Y LAS PRÁCTICAS RECOMENDADAS........................................................2 SESIÓN 2 LAS BASES FISIOLÓGICAS DE LA LACTANCIA MATERNA...................................12 SESIÓN 3 ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA.............................................................................31 SESIÓN 4 ATENCIÓN Y APOYO A LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE EN LAS MATERNIDADES..................................................................................................................48 SESIÓN 5 APOYO CONTINUO PARA LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO..............................................................................................................................62 SESIÓN 6 ALIMENTACIÓN APROPIADA EN CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALMENTE DIFÍCILES...............................................................................................................................87 SESIÓN 7 MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNA....................................................................................................113 SESIÓN 8 SALUD DE LA MADRE......................................................................................................135 ANEXOS ANEXO 1 RAZONES MÉDICAS ACEPTABLES PARA EL USO DE SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA..............................................................................................................152 ANEXO 2 PATRONES DE CRECIMIENTO.......................................................................................156 ANEXO 3 TABLAS DE VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO (PESO PARA LA EDAD)..............159 ANEXO 4 INDICADORES PARA EVALUAR LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO..............................................................................159 Lista de Cuadros, Figuras y Tablas Cuadros Cuadro 1 Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado 31 Cuadro 2 Alimentación perceptiva 33 Cuadro 3 Cinco ‘claves’ para la inocuidad de los alimentos 34 Cuadro 4 Un buen alimento complementario 40 Cuadro 5 Los diez pasos hacia una feliz lactancia materna 48 Cuadro 6 Cómo ayudar a la madre para que exista una buena posición y agarre al pecho 51 ii Cuadro 7 Cómo realizar la extracción manual de leche 52 Cuadro 8 Cómo alimentar al lactante empleando un vaso o taza 57 Cuadro 9 Momentos clave de contacto para apoyar las prácticas óptimas de alimentación 61 Cuadro 10 Habilidades de comunicación y apoyo 63 Cuadro 11 Ayuda de Trabajo para la Historia de la Alimentación, lactantes menores de 6 meses 71 Cuadro 12 Ayuda de Trabajo para la Historia de la Alimentación, niños de 6 a 23 meses 72 Cuadro 13 Ayuda de Trabajo para la Observación de la Lactancia Materna 74 Cuadro 14 Apoyando las buenas prácticas de alimentación 80 Cuadro 15 Cómo extraer la leche del pecho directamente en la boca del lactante 89 Cuadro 16 Definiciones de Aceptable, Factible, Asequible, Sostenible y Segura 104 Cuadro 17 Alimentación de sustitución 106 Cuadro 18 Método lactancia-amenorrea 137 Figuras Figura 1 Principales causas de muerte en recién nacidos y menores de cinco años en el mundo, 2004 2 Figura 2 Tendencia de la tasa de lactancia materna exclusiva (1996–2006) 4 Figura 3 Anatomía del pecho materno 15 Figura 4 Prolactina 16 Figura 5 Oxitocina 17 Figura 6 Buen agarre – lo que ocurre dentro de la boca del lactante 20 Figura 7 Mal agarre – lo que ocurre dentro de la boca del lactante 21 Figura 8 Buen y mal agarre – signos externos 22 Figura 9 Buena posición del lactante al pecho materno 26 Figura 10 Energía requerida según edad y la cantidad aportada por la leche materna 35 Figura 11 Brechas a ser llenadas con la alimentación complementaria, para un niño o niña amamantado/a de 12 a 23 meses de edad 39 Figura 12 Masaje de la espalda para estimular el reflejo de la oxitocina antes de la extracción de la leche materna 54 Figura 13 Alimentación del lactante empleando un vaso o taza 56 Figura 14 Medición de la circunferencia braquial 67 Figura 15 Evaluación y clasificación de la alimentación del lactante y del niño pequeño 77 iii Figura 16 Posiciones útiles para sostener al lactante con bajo peso al nacer durante la lactancia 88 Figura 17 Alimentación de un lactante con bajo peso al nacer empleando un vaso o taza 91 Figura 18 Lactante colocado en la posición del Método Madre Canguro 93 Figura 19 Empleo de la succión suplementaria para ayudar a la relactación 101 Figura 20 Preparación y uso de una jeringa para el tratamiento de los pezones invertidos 117 Figura 21 Posición ‘mano de bailarina’ 131 Figura 22 Elementos de un programa integral para la alimentación del lactante y del niño pequeño 141 Tablas Tabla 1 Guía práctica sobre la calidad, frecuencia y cantidad de alimentos para niños de 6 a 23 meses de edad, que reciben lactancia materna a demanda 36 Tabla 2 Esquema universal de administración de la vitamina A para la prevención de la deficiencia 42 Tabla 3 Alimentos apropiados para la alimentación complementaria 44 Tabla 4 Identificación de problemas del crecimiento a partir del graficado de puntos 68 Tabla 5 Herramienta de Referencia para la Ingesta de Alimentos, niños de 6 a 23 meses de edad 78 Tabla 6 Alimentación de niños con bajo peso al nacer 86 Tabla 7 Ingesta recomendada de líquidos para lactantes con bajo peso al nacer 89 Tabla 8 Volúmenes de leche recomendados para lactantes con bajo peso al nacer 90 Tabla 9 Causas por las que un bebé no obtiene leche suficiente del pecho 121 Tabla 10 Lactancia materna y medicamentos para la madre iv Agradecimientos E l desarrollo de este Capítulo Modelo, fue iniciado por el Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente de la Organización Mundial de la Salud, como parte de sus esfuerzos para promover la integración de intervenciones de salud pública basadas en la evidencia, sobre la la capacitación básica de los profesionales de la salud. Este Capítulo Modelo, está diseñado para ser utilizado en los textos empleados por las facultades de ciencias de la salud y es el resultado de la experiencia positiva con el Capítulo Modelo de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). El proceso para el desarrollo del Capítulo Modelo sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño, fue iniciado en el año 2003. Las versiones preliminares fueron presentadas en reuniones con docentes de facultades de ciencias de la salud en varias regiones, y se realizaron modificaciones acordes con las recomendaciones que surgieron de las mencionadas reuniones. En el año 2006 se realizó una revisión externa del documento, la cual estuvo a cargo de un grupo de revisores compuesto por Antonio da Cunha, Dai Yaohua, Nonhlanhla Dlamini, Hoang Trong Kim, Sandra Lang, Chessa Lutter, Nalini Singhal, Maryanne Stone-Jimenez y Elizabeth Rodgers. Todos los revisores declararon no poseer ningún conflicto de interés. Si bien el documento fue elaborado con los aportes de muchos expertos, algunos merecen una mención especial. Ann Brownlee realizó la edición de una versión preliminar, mientras que Felicity Savage-King escribió el borrador final. Peggy Henderson condujo la revisión editorial. Las tres personas declararon no tener conflictos de interés. Los equipos de los Departamentos de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente y de Nutrición para la Salud y el Desarrollo, fueron responsables técnicos y brindaron supervisión a todos los aspectos relacionados con el desarrollo del trabajo. Mientras se desarrollaba el Capítulo Modelo, la OMS realizó varias actualizaciones y recomendaciones, las que fueron integradas en el Capítulo. Las actualizaciones estuvieron relacionadas con VIH y alimentación del lactante (2007), manejo de la desnutrición aguda grave no complicada (2007), indicadores de alimentación del lactante y del niño pequeño (2008) y razones médicas para el empleo de sucedáneos de la leche materna (2008). La traducción al español fue realizada por Dilberth Cordero Valdivia (Bolivia) Se espera actualizar el Capítulo en el año 2013. v Abreviaciones AA Acido Araquidónico ACNUR Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (UNHCR, por sus siglas en inglés) ADH Acido Docosahexanoico (DHA, por sus siglas en inglés) AIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AMS Asamblea Mundial de la Salud ANE Acciones Nutricionales Esenciales (ENA, por sus siglas en inglés) ARVs Medicamentos Antirretrovirales ATLU Alimento Terapéutico Listo para el Uso (RUTF, por sus siglas en inglés) BPN Bajo Peso al Nacer CBM Circunferencia Braquial Media (MUAC, por sus siglas en inglés) CDN Convención de los Derechos del Niño cm centímetro Código Código Internacional de Comercialización de los Sucedáneos de la Leche Materna (incluyendo las subsiguientes resoluciones pertinentes de la Asamblea Mundial de la Salud) EMPC Estudio Multicéntrico de la OMS para el Patrón de Crecimiento g gramo HLGn Hormona Liberadora de la Gonadotrofina IgAs Inmunoglobulina A secretoria IHAN Iniciativa Hospitales Amigos del Niño FIL Factor Inhibidor de la Lactancia Kcal kilocaloría MBPN Muy Bajo Peso al Nacer MELA Método Lactancia-Amenorrea ml mililitro MMC Método Madre Canguro NCHS Centro Nacional para las Estadísticas de la Salud de EEUU de NA (siglas en inglés) OIT Organización Internacional del Trabajo OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización No Gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud PEG Pequeño para la Edad Gestacional RCI Retardo de Crecimiento Intrauterino SLM Sucedáneos de la Leche Materna TMN Transmisión de la Madre al Niño del VIH (MTCT, por sus siglas en inglés) vi Introducción Las prácticas óptimas de alimentación del lactante y del niño pequeño, se sitúan entre las intervenciones con mayor efectividad para mejorar la salud de la niñez. Para el año 2006, se ha estimado que 9.5 millones de niños murieron antes de cumplir los cinco años y que dos tercios de estas muertes ocurrieron durante el primer año de vida. La desnutrición está asociada al menos con el 35% de las muertes que ocurren en la niñez; por otra parte, la desnutrición es la principal causa que evita que los niños que sobreviven alcancen su completo potencial de desarrollo. Alrededor del 32% de niños menores de cinco años de edad en países en desarrollo presentan baja talla para la edad y el 10% están emaciados (bajo peso para la talla). Se ha estimado que las practicas inadecuadas de lactancia materna, especialmente la lactancia materna no exclusiva durante los primeros seis meses de vida, provoca 1.4 millones de muertes y el 10% de la ‘carga’ de enfermedades entre los niños menores de 5 años. Para mejorar esta situación, las madres y las familias requieren de apoyo para iniciar y mantener prácticas apropiadas de alimentación del lactante y del niño pequeño. Los profesionales de la salud pueden desempeñar un rol crítico para brindar dicho apoyo, influenciando las decisiones, relacionadas con las prácticas alimentarias de las madres y las familias. Por lo tanto, resulta crítico que los profesionales de salud tengan conocimientos y habilidades básicas para ofrecer una apropiada orientación y consejería; que ayuden a resolver problemas de alimentación y que conozcan cuándo y dónde deben referir a la madre que experimenta problemas de alimentación de mayor complejidad. En general, la salud del niño y particularmente la alimentación del lactante y del niño pequeño con frecuencia no reciben un enfoque apropiado durante la formación de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud. Debido a la carencia o debilidad de conocimientos y habilidades adecuadas, con frecuencia los profesionales de salud se convierten en barreras que impiden la mejora de las prácticas de alimentación. Por ejemplo, pueden desconocer cómo ayudar a una madre a iniciar y mantener la lactancia materna exclusiva e incluso pueden recomendar el inicio muy temprano de otros alimentos cuando existen problemas de alimentación, pudiendo, de manera abierta o encubierta, promover el empleo de sucedáneos de la leche materna. Este Capítulo Modelo, reúne el conocimiento esencial sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño que los profesionales de la salud deberían adquirir como parte de su formación básica. Enfoca las necesidades nutricionales y las prácticas alimentarias en niños menores de 2 años de edad –el período más crítico para la nutrición del niño, luego del cual el crecimiento inadecuado es difícil de ser revertido. El Capítulo no enseña habilidades, si bien incorpora la descripción de habilidades esenciales que todo profesional de la salud debería dominar, como ser la posición y el agarre para realizar una lactancia materna adecuada. El Capítulo Modelo está organizado en nueve sesiones, según áreas temáticas, con referencias científicas al final de cada sección. Estas referencias incluyen artículos y documentos de la OMS que brindan pruebas sólidas e información más detallada sobre aspectos específicos. En la cubierta posterior se encuentra una lista de recursos útiles que pueden ser consultados. Las instituciones formadoras pueden considerar de utilidad el disponer de estos recursos para sus estudiantes. Este Capítulo está acompañado de un CD-ROM con materiales de referencia. El CD-ROM incluye una lista de las referencias presentadas en el Capítulo Modelo, presentaciones en PowerPoint para apoyar la realización de seminarios técnicos sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño y el documento Enseñanza efectiva: Guía para la formación de profesionales de la salud, que puede ser empleada para identificar métodos y enfoques efectivos para desarrollar el contenido. También son parte del CD-ROM los objetivos de aprendizaje y las competencias clave que los estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud deberán lograr. 1 SESIÓN 1 La importancia de la alimentación del lactante y del niño pequeño y las prácticas recomendadas 1.1 Crecimiento, salud y desarrollo Una adecuada nutrición durante la infancia y niñez temprana es esencial para asegurar que los niños alcancen todo su potencial en relación al crecimiento, salud y desarrollo. La nutrición deficiente incrementa el riesgo de padecer enfermedades y es responsable, directa o indirectamente, de un tercio de las 9.5 millones de muertes que se ha estimado ocurrieron en el año 2006 en niños menores de 5 años de edad (1,2) (Figura 1). La nutrición inapropiada puede, también, provocar obesidad en la niñez, la cual es un problema que se va incrementando en muchos países. Las deficiencias nutricionales tempranas también han sido vinculadas con problemas que comprometen el crecimiento y la salud a largo plazo. La desnutrición durante los primeros dos años de vida es causa de desnutrición crónica, la cual provocará que el adulto no alcance su potencial para el crecimiento en talla y que sea varios centímetros más bajo (3). Existen pruebas que los adultos que fueron desnutridos durante la infancia temprana tienen compromiso del rendimiento intelectual (4). Estos adultos también pueden tener una capacidad para el trabajo físico reducida (5,6). Si las mujeres fueron desnutridas durante la niñez, se afectará su capacidad reproductiva; sus hijos pueden nacer con peso bajo y pueden tener mayor riesgo de partos complicados (7). El elevado número de niños desnutridos en una población tiene consecuencias en el desarrollo del país. Por lo tanto, las consecuencias funcionales globales de la desnutrición son enormes. Los primeros dos años de vida brindan una ventana de oportunidad crítica para asegurar el apropiado crecimiento y desarrollo de los niños, mediante una alimentación óptima (8). Teniendo en cuenta datos confiables sobre la eficacia de las intervenciones, se estima que el logro de la cobertura universal de una lactancia materna óptima podría evitar, globalmente, el 13% de las muertes que ocurren en los niños menores de 5 años, mientras que las prácticas apropiadas de alimentación complementaria podrían significar un beneficio adicional del 6% en la reducción de la mortalidad de los menores de cinco años. (9). 2 FIGURA 1 Principales causas de muerte en recién nacidos y menores de cinco años en el mundo, 2004 Muertes en menores de 5 años Muertes neonatales Enf.no transmisibles (postneonatal) 4% Otras Traumas enfermedades (postneonatal) Otras 1.3% infecciosas y 4% Anomalías congénitas parasitarias 9% 6.8% Tétanos neonatal 3.4% VIH/SIDA 2% Muertes Diarrea 2.6% Sarampión 4% neonatales Otras causas 37% perinatalesno Malaria 7% infecciosas 5.7% Infecciones neonatales Diarrea 26% (postneonatal) 16% Asfixia y trauma al nacer 23% Infecciones Prematuridady bajo respiratorias peso al nacer 31% agudas (postneonatal) 17% En el 35% de muertes de menores de 5 años existe desnutrición Fuentes: Organización Mundial de la Salud. La carga mundial de la enfermedad (The global burden of disease): actualización 2004. Ginebra, Organización Mundial de la Salud 2008; Black R et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet, 2008, 371:243–260. 1.2 La Estrategia Mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño En el año 2002 la Asamblea Mundial de la Salud y el UNICEF adoptaron la Estrategia Mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño (10). La estrategia fue desarrollada con el propósito de revitalizar la atención mundial hacia el impacto que tienen las prácticas de alimentación en el estado nutricional, crecimiento y desarrollo, salud y sobrevivencia de los lactantes y niños pequeños (también ver Sesión 9). Este Capítulo Modelo resume el conocimiento esencial que todos los profesionales de la salud deberían tener, con el propósito de llevar a cabo el rol crucial de proteger, promover y apoyar una alimentación apropiada para el lactante y el niño pequeño, en concordancia con los principios de la Estrategia Mundial. 3