KYMENLAAKSON AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma / hoitotyö Anastasia Rossi NURSE PRACTITIONER -TOIMINTAMALLI YHDYSVALLOISSA JA SEN SO- VELLETTAVUUS UUTEEN CAREAN SAIRAALAAN – SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS Opinnäytetyö 2014 TIIVISTELMÄ KYMENLAAKSON AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma ROSSI, ANASTASIA Nurse Practitioner -toimintamalli Yhdysvalloissa ja sen sovellettavuus uuteen Carean sairaalaan – Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Opinnäytetyö 70 sivua + 34 liitesivua Työn ohjaaja Anna-Maija Uusoksa, HTM Toimeksiantaja Carea Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Joulukuu 2014 Avainsanat Nurse Practitioner, NP, asiantuntijasairaanhoitaja Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Carea suunnittelee uuden sairaalan rakentamista. Uusi ympäristö tulee mahdollistamaan aivan uudenlais- ten, tehokkaimpien toimintamallien käyttöön oton. Monilla paikkakunnilla Suomessa hyödynnetään jo sairaanhoitajien laajennettuja työnkuvia. Joissakin maissa on osoit- tautunut hyvin tehokkaaksi nyt jo laajalti tunnettu toimintamalli, jossa osa lääkärin tehtävistä on siirretty asiantuntijasairaanhoitajille (Nurse Practitioner, NP). Tämän opinnäytetyön toimeksiantaja on Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Carea. Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää, millainen Nurse Practitioner -toimintamalli on. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla selvitettiin Nurse Prac- titioner -hoitajan ammatti- ja toimenkuvaa sekä sen edellyttämää koulutusta. Tutki- musaineistona käytettiin englanninkielisiä tutkimuksia ja tiedeartikkeleita, jotka on julkaistu PubMed-, Ebsco- ja ProQuest Central -tietokannoissa. Saatujen tuloksien pe- rusteella pohdittiin NP-toimintamallin sovellettavuutta uuteen Carean sairaalaan. Nurse Practitioner -hoitajan tutkinnon Yhdysvalloissa voi suorittaa yliopiston maiste- rintutkinnon, maisterin jälkeisen tutkinnon tai tohtorintutkinnon kautta. NP-hoitajan ammattikuvaan sisältyy potilaan kokonaisvaltainen hoito: diagnosointi, hoidon suun- nittelu, lääkkeiden määrääminen ja hoitomääräyksien kirjoittaminen sekä välitön poti- lashoitotyö. He työskentelevät perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa au- tonomisesti tai yhteistyössä lääkärin kanssa. ABSTRACT KYMENLAAKSON AMMATTIKORKEAKOULU University of Applied Sciences Health Care ROSSI, ANASTASIA The applicability of the USA’s Nurse Practitioner model of care in the new Carea’s hospital – Systematic Literature Review Bachelor’s Thesis 70 pages + 34 pages of appendices Supervisor Anna-Maija Uusoksa, MNSc Commissioned by Carea, Kymenlaakso Social and Health Services December 2014 Keywords Nurse Practitioner, NP, Advanced Practice Nurse Carea, Kymenlaakso Social and Health Services are currently determined to recon- struct the central hospital building and create a new healthcare complex. The whole building is going to be constructed so that the main strategies of Carea can be realized: effective and high quality care with better access will be provided there. Also, the or- ganization is searching for cost-effective models of care. A distinguished role of Ad- vanced Practice Registered Nurse and Nurse Practitioner has gained a lot of attention around the globe as a solution for problems of this kind. The role was successfully implemented to the USA healthcare system. The purpose of this study was to explain what the Nurse Practitioner (NP) is and to explore the skills, scope of practice and ed- ucational options of the NP in the USA. A systematic literature review was used to re- veal how the Nurse Practitioner’s skills, scope of practice and education are explored in the USA during the years 2005–2014. Twelve studies were chosen for the literature review from the EBSCO, PubMed and ProQuest Central databases and analyzed using content analysis. Most Nurse Practitioners completed at least a master’s level in Nursing. They cared patients using a holistic approach: they were seeing patients, diagnosed illnesses, wrote orders and prescriptions and provided care. They worked in primary, tertiary and also acute health care settings autonomously or in collaboration with a physician. SISÄLLYS 1 JOHDANTO 6 2 TEOREETTINEN VIITEKEHYS 8 2.1 Keskeisten käsitteiden määrittely 10 2.2 Laajennetut tehtäväkuvat Suomen perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa 12 2.3 Erikoispätevyydet ja sairaanhoitajan rajattu lääkkeenmääräämisoikeus 16 2.4 Kliinisen hoitotieteen ja hoitotyön kliinisen asiantuntijan toimenkuvat sekä asiakasvastaava -toimintamalli 17 3 SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS 21 3.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus tutkimusmenetelmänä 21 3.2 Tutkimuskysymykset 23 3.3 Alkuperäistutkimusten haku 24 3.4 Alkuperäistutkimusten laadun ja luotettavuuden arviointi 27 3.5 Alkuperäisaineiston valinta 29 3.6 Alkuperäistutkimusten sisällön analyysi 30 4 TULOKSET 33 4.1 Keskeiset käsitteet ja lyhenteet 33 4.2 Nurse Practitioner -hoitajan koulutus 33 4.3 Nurse Practitioner -hoitajan ammattikuva 35 4.4 Nurse Practitioner -hoitajan toimenkuvat 39 5 POHDINTA 48 5.1 Opinnäytetyön luotettavuus 48 5.2 Opinnäytetyön eettisyys 49 5.3 Tulosten tarkastelu 50 5.3.1 Nurse Practitioner -hoitajan koulutuksesta 50 5.3.2 Nurse Practitioner -hoitajan ammattikuvasta 52 5.3.3 Nurse Practitioner -hoitajan toimenkuvista 53 5.4 Oman alan asiantuntijuuden kehittyminen 55 5.5 Hyödynnettävyys, johtopäätökset ja jatkotutkimusehdotukset 55 LÄHTEET 58 LIITTEET Liite 1. Tutkimustaulukko 1 Liite 2. Tutkimustaulukko 2 Liite 3. Analyysirunko Liite 4. Esimerkki tutkimustulosten analyysista Liite 5. Sopimus opinnäytetyöstä Liite 6. Tutkimuslupahakemus 6 1 JOHDANTO Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä on tapahtumassa paljon muutok- sia. Pitkittyneet odotusajat hoitoihin, kiristynyt taloudellinen tilanne ja iäkkäiden ja monisairaiden potilaiden määrän lisääntyminen vaativat kehittämään uusia ja entistä tehokkaampia toimintamalleja hoitotyöhön. (STM 2012, 13.) Kymenlaakson sairaan- hoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Carea suunnittelee uuden sairaalan rakenta- mista lähivuosina. Sairaalan tilat pyritään rakentamaan sellaisiksi, että ne palvelisivat myös erilaisia, aivan uusia hoitomalleja. (Ahola 2014, 2.) Keskeisinä osa-alueina koko organisaation kehittämisessä ovat asiakaslähtöisyys ja tehokkaiden, sujuvien toiminta- prosessien luominen (Carea 2010a, 1). Suomessa on jo tapahtunut muutoksia sairaanhoitajan toimenkuvassa. Terveyskeskuk- sien hoitajavastaanotot, sairaanhoitajien rajattu lääkkeenmääräämisoikeus, hoitotyön kliinisten asiantuntijoiden ja kliinisesti erikoistuneiden hoitajien toiminta ovat lisän- neet sairaanhoitajien vastuualueita ja luoneet mahdollisuuksia heidän urakehityksel- leen. Tulevaisuudessa on edelleen etsittävä uusia vaihtoehtoisia, tehokkaita hoitotyön toimintamalleja, joiden avulla hoitoon pääsy helpottuisi ja jotka olisivat taloudellisesti kannattavia. Länsimaissa näiden ongelmien ratkaisemiseksi on kehitetty uudenlaista hoitotyön ammattikuntaa. Näiden työntekijöiden ammattinimikkeinä ovat esimerkiksi Advanced Practice Registered Nurse (APRN) tai Nurse Practitioner ja Clinical Nurse Specialist (Leppänen & Puupponen 2009, 6). Tämän tutkimuksen toimeksiantaja Carea tarvitsee lisätutkimusta Nurse Practitioner -toimintamallista. Nurse Practitioner -termille ei ole vielä keksitty vastaavaa suomenkielistä nimikettä. Tämän toimintamallin sopivuutta perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon kuitenkin tutkitaan eri puolella Suo- mea. Elokuussa 2014 Kansainvälinen sairaanhoitajaliitto järjesti Kansainvälisen Nurse Practitioner / APNN konferenssin Helsingissä, jonka tavoitteena oli valaista näiden ammattihenkilöiden roolia hoitotyössä (ks. Kähkönen 2014, 8). Tässä opinnäytetyössä pyrin selvittämään systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avul- la, mitä nimikkeellä Nurse Practitioner Yhdysvalloissa tarkoitetaan. Kirjallisuuskatsa- ukseen valitun aineiston perusteella määritän, minkälaiset ovat Nurse Practitioner - 7 hoitajan koulutus, osaaminen ja toimenkuvat. Niiden selventämiseksi esittelen ensin Suomessa tällä hetkellä käytössä olevia erikoistuneiden sairaanhoitajien nimikkeitä ja toimintakäytänteitä. Yhteenvedossa pohdin tutkimukseni tulosten perusteella NP- mallin sovellettavuutta Suomen oloihin. Sairaanhoitajaopiskelijana olen myös kiinnos- tunut sairaanhoitajien urakehitys- ja jatkokoulutusmahdollisuuksista. Heikon suomen kielitaitoni vuoksi olen pyytänyt apua kielitukihenkilö Anja Yrkilältä. Hän on auttanut tehdä tekstistä täysin ymmärrettävän, loogisen ja sujuvan suomen kielen näkökulmas- ta. 8 2 TEOREETTINEN VIITEKEHYS Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä kaipaa uusia käytäntöjä vas- tauksena muuttuvaan maailmaan. Hoitotyön haasteita lisäävät mm. globalisaatio, ikä- rakenteen muutos ja väestöryhmien eriytyminen. Myös maan alueellinen kehitys, työl- lisyysaste, sosiaaliturvan rahoitus ja teknologian kehitys ovat tärkeitä muuttujia, sa- moin kuin sosiaali- ja terveyspalvelujen kysyntä ja terveydenhuollon ammattilaisten saatavuus. STM:n visiossa ”Terve ja hyvinvoiva Suomi 2020” sosiaali- ja terveyspoli- tiikan yhtenä tavoitteena on turvata kaikille Suomessa asuville mahdollisuus hyvin- vointiin. Edellytyksinä tähän ovat mm. sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdenvertainen saatavuus ja korkea laatu. (STM 2010, 5.) Päivitetyn ammattipätevyysdirektiivin (2013/55/EU) mukaan sairaanhoitajan on pys- tyttävä arvioimaan itsenäisesti työnsä laatua ja analysoimaan sitä parantaakseen omaa työsuoritustaan yleissairaanhoidosta (Suomen sairaanhoitajaliitto ry 2014a). Hoidon laatua edistävät työn mielekkyys, henkilöstön hyvinvointi ja ammattitaito sekä sen yl- läpito (Kvist 2004). Motivaatiota ammattitaidon ylläpitämiseksi lisäävät hoitajan työ- kuvan mielekkyys, mahdollisuus päästää täydennyskoulutuksiin, mahdollinen urakehi- tys ja oman hyödyllisyyden tunne (ks. Suomen sairaanhoitajaliitto ry 2014b). Omaa ammattitaitoaan ylläpitävä ja kehittävä hoitohenkilökunta pystyy tarjoamaan potilaille laadukasta ja näyttöön perustuvaa hoitoa. Vuosina 2012–2015 Suomen sosiaali- ja terveyspolitiikkaa uudistetaan Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (Kaste) avulla. Ohjelman tavoitteina on kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja yhteiskunnassa ja järjestää sosiaali- ja ter- veydenhuollon rakenteet ja palvelut asiakaslähtöisesti. Yhtenä osaohjelmana on palve- lurakenteen ja peruspalvelujen uudistaminen. Palvelujärjestelmän toimivuuden kehit- tämistä tukee ammattitaitoisen ja osaavan, työssään viihtyvän ja jaksavan henkilöstön saatavuus. (STM 2012, 4–5, 17.) Kuntarakenneuudistuksen seurauksena sosiaali- ja terveydenhuollon palveluyksiköi- den väestöpohjat tulevat olennaisesti suurenemaan. Palvelujen laadun, vaikuttavuuden ja saatavuuden takaamiseksi on kehitettävä uusia, asiakaslähtöisiä hoito-, kuntoutus- ja palvelukokonaisuuksia, joiden on oltava myös kustannustehokkaita. STM:n mukaan laajapohjaisessa kehittämisyhteistyössä kannattaa pyrkiä edistämään innovatiivisia 9 käytäntöjä ja tuotantotapoja, kehittää laadukkaiden ja vaikuttavien toimintakäytäntö- jen arviointia ja tehostaa toimivien käytäntöjen käyttöönottoa. (STM 2012, 26–27.) ”Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön” -toimintaohjelman (2009– 2011) mukaan toimintayksiköissä tulee luoda uusia menettelytapoja. Muun muassa suositellaan hyödyntämään muualla kehitettyjä hyviä käytäntöjä (STM 2009, 61). Tämän toteuttamiseksi sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa on tapahtunut muutoksia hoitohenkilökunnan tehtäväkuvissa ja tehty tehtävänsiirtoja eri ammattiryhmien välillä. Toimintamallien ja työnjaon kehittämisellä organisaatiot pyr- kivät parantamaan hoitohenkilökunnan työn ja työmäärän hallittavuutta sekä nopeut- tamaan potilaiden hoitoon pääsyä (STM 2009, 68). Palvelujen saatavuutta pyritään varmistamaan uudistamalla niiden järjestämistä. (STM 2010, 11–12.) Asiakkaiden hoitoon pääsyä ja vastaanottotoiminnan joustavuutta on pyritty parantamaan työnjaolla, tehtäväsiirroilla ja tiettyjen ammattiryhmien tehtävä- kuvien laajentamisella (Carea 2010a, 1). Joitakin tehtäviä onkin jo siirretty lääkäreiltä sairaanhoitajille. Tällä hetkellä Careassa toimii kliinisesti erikoistuneita kätilöitä ja sairaanhoitajia (kuntoutus- ja kipuhoitaja, sisätautien poliklinikan hoitajia, sydäntah- distinhoitaja, kipsimestari, haava- ja hygieniahoitajat) ja audionomi (Kuva 1). Heidän toimintansa on keskittynyt tiettyjen potilasryhmien hoitoon ja ohjaukseen, muun hen- kilökunnan konsultointiin, näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiseen ja koor- dinointiin. (Carea 2010b, 1.) Tehtäväsiirtoja on toteutettu myös päivystyspoliklinikan vastaavien sairaanhoitajien toiminnassa. Näitä sairaanhoitajia kutsutaan triagehoitajik- si. Triagen eli kiireellisyysluokittelun saa tehdä päivystysyksikön vastaavan lääkärin tai hammaslääkärin sijaan ja hänen antamiensa ohjeiden mukaan joku muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö (Rantamäki 2013a, 5). Kliinisesti erikoistuneiden hoitajien työ onkin jonkin verran lyhentänyt hoitojonoja ja helpottanut palvelujen saa- tavuutta näillä sairaanhoidon osa-alueilla. Kuitenkin vuonna 2013 oli yhä viiveitä en- simmäiselle lääkärikäynnille pääsemisessä, eikä hoitoa ole aina voitu aloittaa hoitota- kuun edellyttämässä määräajassa. (Carean pöytäkirja 24.1.2014.) 10 Suunnitteluissa on muodostaa sairaanhoitajatiimej, esim. AVANNE KUNTOUTUS Skopiatiimi, kemoterapiatiimi HOITAJA KIPUHOITAJA HOITAJA HYGIENIAHOI TAJA Triage-hoitaja- kiireellisyysluok kitelu Kliinisesti DM-HOITAJA päivystyksessä erikoistuneita Carea sairaanhoitajia Audionomi SYDÄNTAH (Kuulohuolto) Kätilöiden DISTIN suorittamat HAAAVJAAH OIT HOITAJA SISÄTAUTIEN POLIKLINIKAN UÄ- KIPSIMESTARI HOITAJAT tutkimukset Kuva 1. Tehtäväkuvien laajentaminen Careassa (Carea 2010b, 1) Carean suunnitteilla olevan sairaalan palvelukuvauksiin on listattu organisaation toi- mintaperiaatteita. Näiden periaatteiden perusteella pyritään parantamaan hoitoproses- sien toimivuutta. Hoitohenkilökunnan työkuvia pyritään laajentamaan ja tekemään monipuolisemmiksi, heidän toimintaansa kehitetään itsenäisemmäksi ja siinä pyritään ottamaan huomioon kunkin työntekijän erityisosaaminen. Tavoitteena on myös muo- dostaa sairaanhoitajatiimejä (esimerkiksi skopiatiimi, kemoterapiatiimi), joissa panos- tetaan tiimin jäsenten kouluttamiseen omalla erityisosaamisalueellaan. Näillä toimilla halutaan myös lisätä hoitohenkilökunnan työn mielekkyyttä ja tämän kautta parantaa vetovoimaisuutta hoitotyöhön ja hoidon laatua. (Rantamäki 2013b, 12; Rantamäki 2013c, 14, 16.) 2.1 Keskeisten käsitteiden määrittely Sairaanhoitajana Suomessa voi toimia terveydenhuollon ammattihenkilö, joka on suorittanut sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinnon Suomessa, jossain muissa Pohjoismassa, EU- tai ETA-valtioissa ja on saanut ammatinharjoittamisoikeu- den. Lisäksi laillistamiseen ja ammatinharjoittamiseen vaaditaan Valviran hyväksyntä (Valvira; Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994, 1. luku, 2. §, 7. §).