Filo–Sofija Nr 19 (2012/4), s. 213-252 ISSN 1642-3267 O. Jacek Maria Norkowski OP Papieski Uniwersytet Angelicum w Rzymie Koncepcja śmierci mózgowej w świetle analiz: czy da się ją obronić? Wprowadzenie kryteriów neurologicznych śmierci człowieka Dla medycyny pytanie o naturę świadomości i jej relację do osoby ludzkiej stało się szczególnie istotne od momentu, gdy Komitet Harwardzki w 1968 r. uznał wystąpienie u chorego nieodwracalnej śpiączki połączonej z bezdechem, za rów- noznaczne z jego śmiercią1. Na przełomie lat 60. i 70. XX w. pojawiły się pierwsze głosy, aby śmierć człowieka zdefiniować w inny sposób. Przyczynił się do tego rozwój techniki medycznej, a szczególnie zastosowanie respiratorów. W roku 1968 specjalna komisja powołana na Uniwersytecie Harvard (Harvard Ad Hoc Committee2) zaproponowała uznanie śmierci całego mózgu za kryterium do orzekania śmierci danej osoby. W tekście raportu Komitetu Harwardzkiego znajdujemy stwierdzenia, takie jak to: „naszym celem jest zdefiniowanie nieodwracalnej śpiączki jako nowego kryterium śmierci”3; definicja dotyczy „tych osób, które są w śpiączce i u których nie ma wykrywalnej aktywności OUN” oraz „jakikolwiek narząd, mózg lub inny, który już nie działa i nie ma możliwości odzyskania swej funkcji, jest pod względem wszelkich praktycznych kryteriów martwy. Naszym zadaniem jest określenie cech trwale niedziałającego mózgu”4. Zgodnie z postulatami wysuniętymi przez Komisję Harwardzką, nowe kryteria śmierci zastosowano po raz pierwszy w ustawodawstwie w Stanach Zjed- 1 H.K. Beecher at al., A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death, “JAMA”, 1968, 205 (6), s. 337-340 (85-88). 2 Ibidem. 3 Ibidem, s. 337 (85). 4 Ibidem. 214 O. Jacek Maria NOrkOwski OP noczonych, w stanie Kansas, w roku 1970. Przyjęta tam definicja śmierci uczyniła możliwym orzeczenie czyjejś śmierci wyłącznie na podstawie stanu mózgu danej osoby. To nowe kryterium jest zdefiniowane następująco: Osoba będzie uważana za zmarłą z medycznego i prawnego punktu widzenia, jeśli zgodnie z opinią lekarza, opartą na uznanych standardach sztuki lekarskiej, występuje u niej brak samoczynnego działania mózgu; i jeśli, zgodnie z uznanymi zasadami sztuki lekarskiej, w trakcie przeprowadzanych prób podtrzymania lub przywrócenia samoczynnej czynności krążenia i oddychania okazuje się, że dalsze próby resuscytacji bądź wspomagania czynności organizmu nie odniosą sukcesu, śmierć będzie miała miejsce w momencie, gdy te warunki wystąpią po raz pierw- szy. Śmierć musi być orzeczona zanim jakikolwiek ważny dla życia narząd będzie usunięty w celu transplantacji.5 Nowa prawna i medyczna definicja śmierci jest alternatywna: na jej pod- stawie lekarz może orzekać śmierć pacjenta zarówno na podstawie kryteriów dotychczasowych, tj. ustania krążenia i oddechu, jak i nowych – ustania czynności mózgu. W większości krajów świata przyjęte zostało ustawodawstwo wzorowane na cytowanym powyżej. Jeden szczegół nie powinien ujść naszej uwagi: w nowej definicji śmierci mówi się po raz pierwszy o pobieraniu narządów do przeszczepów. Można odnieść wrażenie, że definicja ta została wprowadzona w tym celu, aby tę praktykę zalegalizować. Autorzy, którzy popierali wysiłki zmiany prawa w tym kierunku, nie ukrywali zresztą, że o to im właśnie chodziło6. Beecher7, który był szefem Komisji Harwardzkiej, tak uzasadniał później przyjęcie nowej definicji śmierci: W nowej definicji jest wielki potencjał dla ratowania życia, ponieważ, jeśli będzie ona zaakceptowana, doprowadzi do większej niż wcześniej dostępności istotnych narządów zdatnych do przeszczepu i dlatego niezliczona ilość istnień ludzkich, teraz nieuchronnie ginących, będzie uratowana. [...] Który poziom zdecydujemy się nazwać śmiercią, jest dowolną decyzją. Nie trzeba chyba jaśniejszego dowodu na to, jaka była rzeczywista moty- wacja członków Komisji Harwardzkiej. Nowa definicja śmierci nie była, wbrew późniejszym deklaracjom, wynikiem jakichś nowych odkryć w medycynie, lecz skutkiem zapotrzebowania na narządy do przeszczepu. Nowa definicja śmierci, wzorowana na tej, która została przyjęta w stanie Kansas, była stopniowo przyjmowana w pozostałych stanach USA oraz w innych krajach na całym świecie. Pojawiły się więc: “Minnesota Criteria”, “Japanese Study Criteria”, “Scandinavian Criteria” oraz kryteria proponowane przez National Institute of Neurological and Communicative Disorders oraz Strokes Study8. To- 5 Kan. St. § 77-202 (Supp. 1979). 6 Por. A.S. Moraczewski, OP, J.S. Showalter, JD, MFS., Determination of Death. The Theological, Medical and Ethical Issues’, St. Louis, Missouri: The Catholic Health Association of the United States, 1982, s. 12. 7 H. Beecher, H.I. Dort, The new Definition of Death: Some Opposing Views, “International Journal of Clinical Pharmacology”, 1971, 5, s. 120-121. 8 Por. A.S. Moraczewski, J.S. Showalter, op. cit., s. 13-14. 215 Koncepcja śmierci mózgowej w świetle analiz: czy da się ją obronić? warzyszyła temu dość niewielka debata medialna, która wyrażała ogólną aprobatę przyjmowanych rozwiązań a zarazem pewna ilość głosów sprzeciwu. Debata na temat prawnej i medycznej definicji śmierci mózgowej (ŚM) i poprawności jej kryteriów miała miejsce w tych latach również w Wielkiej Bry- tanii. W tym właśnie kraju zdecydowano się ująć definicję śmierci mózgowej jako dającą się sprowadzić do śmierci pnia mózgu, którą utożsamiono z nieodwracalnym ustaniem jego funkcji9.10 Evans11 jeden z najbardziej zaangażowanych uczestni- ków dyskusji na temat kryteriów neurologicznych śmierci w Wielkiej Brytanii podkreśla, że brytyjski dokument był napisany pod silnym wpływem Raportu Harwardzkiego, który z kolei powstał na skutek zapotrzebowania ze strony lekarzy, którzy chcieli dokonywać transplantacji. Świadczy o tym fakt, że kryteria zawarte w Raporcie Harwardzkim były sporządzone z udziałem ciała doradczego, jakim był Transplant Advisory Panel12. Po uznaniu śmierci pnia mózgu za ekwiwalent śmierci całego mózgu już w trzy lata później opublikowano w Wielkiej Brytanii zarządzenie mówiące o tym, że „stwierdzenie śmierci mózgu (na podstawie kryteriów opublikowanych w 1976 r.) oznacza, że pacjent jest martwy”13. Evans zauważa na ten temat, co następuje: „te same kryteria, które wprowadzono dla celów wyłącznie prognostycznych, nagle uzyskały moc diagnozowania śmierci”14 oraz: „nie podano koherentnych argumen- tów, aby usprawiedliwić tak wielką zmianę zastosowania i, co warte zauważenia, nie podano żadnego uzasadnienia dla tej redefinicji śmierci na mocy dekretu”15. Do dalszego upowszechnienia neurologicznych kryteriów śmierci, odwołu- jących się do pojęcia ŚM, przyczyniła się praca Komisji Prezydenckiej w Stanach jednoczonych, która w 1981 roku opublikowała „Raport na temat medycznych, prawnych i etycznych problemów związanych z orzekaniem śmierci”16. W raporcie przedstawiono w sposób kompleksowy teorię mózgu jako centralnego integratora, tworząc w ten sposób bazę teoretyczną dla koncepcji ŚM jako śmierci organizmu w sensie zintegrowanej całości. Zniszczenie mózgu, manifestujące się objawami właściwymi dla ŚM miałoby, w myśl tej koncepcji, prowadzić do zaniknięcia orga- 9 A. Mohandas & S.N. Chou, Brain Death. A clinical and pathological study, “Journal of Neurosurgery”, 1971, 35, s. 211-218. 10 Por. Conference of the Medical Royal Colleges and Faculties in the U.K.: Diagnosis of brain death, “British Medical Journal”, 1976, 2, s. 695-698. 11 D.W. Evans, The demise of “brain death” in Britain, [w:] M. Potts, P.A. Byrne, R. Nilges, Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death, Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001, s. 139-158. 12 Ibidem, s. 144. 13 Conference of the Medical Royal Colleges and Faculties in the U.K.: Memorandum on the diagnosis of death, “British Medical Journal”, 1979, 1, s. 332. 14 D.W. Evans, op. cit., s. 145. 15 Ibidem. 16 President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Defining Death: A Report on the Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death, Washington, DC: U.S Government Printing Office, 1981. 216 O. Jacek Maria NOrkOwski OP nizmu jako zintegrowanej całości a tym samym do śmierci człowieka w znaczeniu biologicznym. Raport Komisji Prezydenckiej omawiał też problemy prawne oraz kryteria diagnostyczne do orzekania ŚM17 i w ten sposób stał się najważniejszym oficjalnym dokumentem na temat ŚM w Stanach Zjednoczonych oraz niezwykle ważnym punktem odniesienia dla ustawodawstwa w innych krajach. Jako skutek prac Komisji Prezydenckiej powstał dokument „Uniform Determination of Death Act” (UDDA)18, w którym uznano za właściwe i zgodne z prawem neurologiczne kryteria śmierci, nie podając jednak szczegółów jej klinicznej diagnozy. W doku- mencie tym mówi się o śmierci jako o: (1) „nieodwracalnym ustaniu krążenia i oddechu lub (2) nieodwracalnym ustaniu wszystkich funkcji całego mózgu” 19.20 Na ogół takie podejście do problemu ŚM dominuje w ustawodawstwie większości krajów. Są jednak wyjątki. W Japonii mamy do czynienia z sytuacją wyjątkowo specyficzną, gdyż na mocy prawa obowiązującego w tym kraju od roku 1997, osoba może zostać uznana za żywą lub zmarłą w zależności od za- pisu, który znajduje się w jej Donor Card (karta dawcy). Jeśli więc dana osoba z podejrzeniem ŚM zgodziła się wcześniej być dawcą, można wszcząć procedury konieczne do postawienia diagnozy ŚM i uznać ją za zmarłą, jeśli zaś nie – nie wolno przeprowadzać tych procedur (szczególnie zaś badania bezdechu) i należy ją traktować jak zwykłego pacjenta21. Prawo japońskie nie daje jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, co to jest śmierć22 i „zezwala ludziom na wybór pomiędzy śmiercią rozumianą tradycyjnie a śmiercią mózgową. Prawo stwierdza, że jeśli jakaś osoba chce być dawcą narzą- dów po śmierci mózgowej, musi on/ona mieć wpisany ten zamiar w karcie dawcy lub umieszczony na specjalnej naklejce. Taka osoba będzie uważana za zmarłą, jeśli będzie stwierdzona śmierć mózgowa. Ci, którzy sprzeciwiają się śmierci mózgowej i przeszczepom, nie muszą mieć karty dawcy. Będą oni uważani za żywych tak długo, jak długo bije ich serce. Ponadto wymagana jest zgoda rodziny, zarówno po to, aby stwierdzić śmierć mózgową w sensie prawnym, jak i po to, by pobrać narządy do przeszczepu”23. Ściśle mówiąc, „zgoda rodziny oznacza tu tyle, że rodzina nie zgłasza sprzeciwu. Każdy obywatel Japonii sam decyduje o tym, która forma śmierci będzie uznana za jego śmierć”24. 17 D.A. Shewmon, Recovery from “Brain Death”: A Neurologist Apologia, “Linacre Quarterly”, 1997, s. 36. 18 Uniform Determination of Death Act. 12 Uniform Laws Annotated (U.L.A.), West 1993 and West Supp. 1997, s. 589. 19 Ibidem. 20 D.J. Powner, B.M. Ackerman, A. Grenvik, Medical diagnosis of death in adults: historical contributions to current controversies, “Lancet”, 1996, 348, s. 1219-1223. 21 Por. T. Abe, Philosophical and Cultural Attitudes against Brain Death and Organ Transplantation in Japan, [w:] M. Potts, P.A. Byrne, R. Nilges, op. cit., s. 191. 22 M. Morioka, Reconsidering Brain Death: A Lesson from Japan’s Fifteen Years Of Experience, “Hastings Center Report”, 2001, 31, no. 4, s. 41-46. 23 Ibidem. 24 Ibidem. 217 Koncepcja śmierci mózgowej w świetle analiz: czy da się ją obronić? Prawo to jest stosowane w ten sposób, że najpierw pacjent jest diagnozo- wany klinicznie jako będący w stanie ŚM, co nie ma na tym etapie konsekwencji prawnych (chory z punktu widzenia prawa jest nadal osobą żyjącą). Jak stwierdza Morioka, diagnoza kliniczna ŚM jest tylko diagnozą wstępną i „nie wymaga próby bezdechu”, ponieważ „ta próba mogłaby być szkodliwą dla ciała pacjenta”25. Jeśli pacjent/pacjentka nie ma karty dawcy lub jeśli nie zgadzał/a się na przeszczepy, wtedy on/ona jest uznawany/a za ‘żywego/żywą’ aż do momentu, gdy jego/jej serce przestanie bić. Lekarzom nie wolno postawić diagnozy ŚM mającej moc prawną, która to diagnoza wymaga przeprowadzenia próby bezdechu. Jeśli natomiast pacjent ma kartę dawcy i wyraził zgodę na ŚM oraz pobra- nie narządów (i wyszczególnił ich nazwy w karcie), wtedy koordynator do spraw transplantacji pyta rodzinę, czy zgadza się ona na prawne orzeczenie ŚM i na po- branie narządów do przeszczepu. Jeśli rodzina się zgadza, lekarze przystępują do przeprowadzenia procedur wymaganych do stwierdzenia ŚM, w tym do zrobienia próby bezdechu, która jest jednym z wymaganych badań. Społeczeństwo Japonii, generalnie biorąc, popiera obecne prawo. W prze- ciwieństwie do USA zrobiono tam wiele badań opinii publicznej na temat śmierci mózgowej oraz przeszczepów, począwszy od lat 80. XX w.26 Przez ponad 15 lat około 40 do 50% Japończyków uważało ŚM za śmierć człowieka, natomiast około 20 do 40% nie zgadzało się z tą opinią. Prawo japońskie różni się znacznie od prawa obowiązującego w USA czy w krajach europejskich. Uwzględnia ono punkt widzenia 20-40% obywateli, którzy nie akceptują ŚM. Inaczej jest w pozostałych krajach – prawie nigdzie nie bierze się pod uwagę opinii tej grupy obywateli. Tym- czasem okazuje się, że podobna część społeczeństwa amerykańskiego ma właśnie takie zdanie27, a 30% członków parlamentu niemieckiego podzielało opinię, że ŚM nie jest śmiercią człowieka (Nakayama 200028). Morioka, idąc za Nakayamą, twierdzi, że również w innych krajach 20-40% populacji nie akceptuje ŚM. Dlaczego więc społeczeństwo japońskie wypracowało inne podejście prawne do problemu ŚM niż pozostałe kraje? Morioka zauważa, że w Japonii przeprowa- dzono na ten temat długą debatę, w której wzięli udział nie tylko przedstawiciele kręgów medycznych i bioetycznych, ale również zwykli obywatele. To właśnie przeprowadzenie narodowej debaty spowodowało uchwalenie prawa dotyczącego ŚM, które tak bardzo różni Japonię od innych krajów 29. W samych Stanach Zjednoczonych istnieją jednak duże różnice, jeśli chodzi o prawo regulujące orzekanie ŚM. W niektórych stanach wymagany jest jeden 25 Ibidem. 26 Por. L. A. Siminoff and A.B. Bloch, American Attitudes and Beliefs about Brain Death, [w:] The Definition of Death, (eds.) Youngner et al., s. 183-193. 27 Por. ibidem. 28 Por. K. Nakayama, Anti-brain-death Arguments in the United States and Germany (Amerika oyobi Doitsu no Noshi Hiteiron), “Horitsu Jih”, 2000, 72, no. 9, s. 54-59. 29 Por. M. Morioka, op. cit., s. 41-46. 218 O. Jacek Maria NOrkOwski OP lekarz, w innych – dwóch; wymagania co do ich specjalizacji również znacznie się różnią. Ponadto w stanie New York z powodu protestów ortodoksyjnych Żydów30 obowiązuje od roku 1987 klauzula, która nakazuje, aby brać pod uwagę sprzeciw pacjentów wynikający z motywów religijnych lub moralnych wobec narzucania wyboru standardów określających ich śmierć31.32 Oznacza to, że jeśli pacjent nie uznaje śmierci mózgowej za śmierć człowieka, nie można wobec niego stwierdzać śmierci na bazie kryteriów neurologicznych. Jest to sytuacja prawna w swoich ogólnych założeniach taka jak w Japonii. W stanie New Jersey natomiast obowią- zuje od 1991 roku prawo, które osobno mówi o „tradycyjnych, sercowo-płucnych kryteriach” oraz „nowoczesnych, neurologicznych” kryteriach śmierci i które zakazuje lekarzowi użycia tych ostatnich, jeśli „ma on uzasadnione przekonanie”, że to „spowodowałoby pogwałcenie osobistych poglądów religijnych pacjenta”33. Kapron34 uważa, że ta ambiwalencja prawna powoduje, że wiele osób nie ma jasności w sprawie tego, co oznacza termin „śmierć mózgowa” oraz w sprawie zgody na oddawanie narządów do przeszczepu. Znani bioetycy tacy jak Veatch35 i Gervais36, są zdania, że każdy powinien mieć prawo do tego, aby wybrać taką definicję śmierci, jaką uważa za właściwą. Pacjent mógłby wybierać pomiędzy definicją odwołującą się do kryteriów określających utratę wyższych funkcji mózgu, utratę wszelkich jego funkcji lub kryteria sercowopłucne. Zgoda na bycie dawcą w USA, Wielkiej Brytanii i Japonii musi być wyra- żona w postaci wpisu do Karty Dawcy. Jest więc ona pozytywnym aktem doko- nanym przez obywatela i mającym określone skutki prawne. W Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, przyjęto natomiast zasadę zgody domniemanej. Według niej każdy, kto nie wyraził sprzeciwu wobec pobrania od niego narządów do przeszczepu, tym samym wyraził na to zgodę. Takie sformułowanie prawne budzi jednak poważne zastrzeżenia. Na temat definicji oraz kryteriów diagnostycznych ŚM nie ma międzyna- rodowego konsensusu. W niektórych krajach nie akceptuje się zupełnie koncepcji ŚM, w innych –akceptuje się ją ale z zastrzeżeniem, że „śmierć mózgowa” różni się od śmierci w rozumieniu tradycyjnym (Japonia, Niemcy), w jeszcze zaś in- nych – bez tego zastrzeżenia. Z kolei diagnoza ŚM wymaga w niektórych krajach (Stany Zjednoczone) formalnego stwierdzania, że cały mózg jest martwy (jak 30 Por. R.S. Olick, Brain death, religious freedom, and public policy: New Jersey’s landmark legislative initiative, “Kennedy Institute of Ethics Journal”, 1991, 1, s. 275-292. 31 Por. A.M. Capron, Brain Death – Well Settled yet Still Unresolved, “NEJM”, 2001, 344, s. 1244-1246. 32 Por. Determination of Death. 10 NYCRR § 400.16. 33 Declaration of Death. L. 1991, ch. 90; NJSA 26: 6A-5. 34 Por. A.M. Capron, op. cit., s. 1246. 35 Por. ibidem, s. 1222; Powner, Ackerman i Grenvik cyt.: R.M. Veatch, The impending collapse of the whole brain definition of death, “Hastings Cent Rep”, 1993, 23, s. 18-24. 36 Por. A.M. Capron, op. cit., s. 1222; Powner, Ackerman i Grenvik cyt.: K.G. Gervais, Redefining death, “Yale University Press”, New Haven, 1986, s. 183-216. 219 Koncepcja śmierci mózgowej w świetle analiz: czy da się ją obronić? pokazaliśmy wyżej, stan faktyczny jest z reguły inny) lub że martwy jest jedynie pień mózgu (Wielka Brytania, Polska). W tych ostatnich krajach diagnoza ŚM opiera się jedynie na prostych badaniach robionych przy łóżku pacjenta, włącznie z niebezpieczną próbą bezdechu. Takie procedury nie zostały nigdy zaakcepto- wane w USA ani też w wielu krajach europejskich37. W wielu krajach odmawia się informowania społeczeństwa, od którego oczekuje przyszłych dawców, że istnieją uzasadnione wątpliwości co do definicji i kryteriów orzekania ŚM, gdyż uważa się za słuszniejsze, by ludzie myśleli, iż oni będą naprawdę martwi, zanim ich narządy będą pobrane38. Wijdicks39, który jest zwolennikiem ŚM jako definicji śmierci człowieka, przyznaje, że nie ma konsensusu w kwestii diagnostycznych kryteriów ŚM. Regulacje prawne dotyczące problemu ŚM w Polsce W Polsce definicję śmierci opartą na kryteriach mózgowych wprowadzono 1 lipca 1984 r. jako Komunikat Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. W roku 1994 uchwalono na ten temat ustawę, która w roku 199640 oraz 200541 była modyfi- kowana. Definicja ta, jak wiemy, zawiera interpretację śmierci, która radykalnie różni się od jej tradycyjnego rozumienia. Mimo rewolucyjnego charakteru zmian, jakie wniosło ze sobą wprowadzenie teorii śmierci mózgowej do polskiego prawa i medycyny, nie było na ten temat szerszej publicznej debaty. Obecnie obowiązujące kryteria zawarte w „Załączniku do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z 17 lipca 2007 w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu”42 zasadniczo nie różnią się od tych, które były wymienione w Komunikacie. Ogólne uzasadnienie również zakłada, że „śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym”43. W myśl tych kryteriów, 37 D.W. Evans, bmj.com, 27. Dec. 2001. 38 Ibidem. 39 E.F.M. Wijdicks, Brain Death worldwide: Accepted but no global consensus in diagnostic criteria, “Neurology”, 2002, 58, s. 20-25. 40 Por. T. Biesaga, Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci, „Medycyna Praktyczna”, 16.03.2006, http:// www.mp.pl 41 Por.: „Ustawa z 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów” (DzU 05.169.1411). 42 Założenia ogólne, zawarte w Komunikacie, zostały znacznie skrócone w nowej a obecnie obowiązującej wersji aktów wykonawczych do ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku. Natomiast kryteria szczegółowe zmieniły się minimalnie. Por. „Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r.” (Monitor Polski nr 46, poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu, s. 1-20. Na podstawie art. 9 ust. 3 z 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (DZU, Nr. 169, poz. 1411), s. 3-4. 43 „Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z 17 lipca 2007 r. (poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu” – s. 1. 220 O. Jacek Maria NOrkOwski OP aby można było wysunąć podejrzenie śmierci mózgowej w stosunku do jakiego- kolwiek chorego, należy sprawdzić, czy: (1) Chory jest w śpiączce. (2) Chory jest sztucznie wentylowany. (3) Przyczyna śpiączki została rozpoznana. (4) Wystąpiło uszkodzenie mózgu – pierwotne lub wtórne. (5) Uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu. Ponadto należy też stwierdzić, czy chory nie należy do grupy obejmującej: (1) Chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicz- nych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane). (2) Pacjentów stanie hipotermii (≤ 35oC ciepłoty powierzchniowej). (3) Chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi. (4) Noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia44. Pierwsza grupa kryteriów nazywana jest w Załączniku „Stwierdzeniami”, druga zaś „Wykluczeniami”. Jeśli chory spełnia warunki zawarte w grupie pierw- szej, nie spełnia zaś tych z grupy drugiej, oznacza to, że możliwe jest wysunię- cie podejrzenia śmierci pnia mózgu (oznacza to też, jak stwierdza Załącznik, zrealizowanie pierwszego etapu postępowania kwalifikacyjnego45) i przejście do drugiego etapu rozpoznania śmierci pnia mózgu. Obejmuje on dwukrotne wykonanie przez ordynatora oddziału/kliniki lub upoważnionego przez niego lekarza w odstępach 3-godzinnych badań wykazujących nieobecność odruchów pniowych oraz stwierdzenie bezdechu. Badania mają wykazać: (A) w zakresie badań klinicznych – (1) nieobecność odruchów pniowych; (2) trwały bezdech46. W tekście załącznika określa się też czas obserwacji wstępnej. Za jej początek uznaje się pojawienie się klinicznych cech śmierci mózgu. Czas obser- wacji wstępnej musi być odpowiednio długi i powinien wynosić co najmniej 6 godzin. Jeśli jednak chodzi o uszkodzenia wtórne mózgu, „spowodowane takimi czynnikami, jak udar niedokrwienny mózgu, zatrzymanie krążenia, hipoglike- mia i inne, czas ten powinien wynosić co najmniej 12 godzin. Czas obserwacji wstępnej u dzieci w przedziale wiekowym do lat 2 powinien być zawsze dłuższy niż 12 godzin”47. Jeśli badania kliniczne śmierci mózgu z jakichś przyczyn „nie mogą być wykonane lub jednoznacznie interpretowane”48, wtedy należy wykonać instrumentalne badania potwierdzające. W takich przypadkach należy wykonać 44 Por. ibidem, s. 2-3. 45 Por. ibidem, s. 2. 46 „Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z 17 lipca 2007 r. (poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu” (s. 5). 47 Ibidem, s. 6. 48 Ibidem. 221 Koncepcja śmierci mózgowej w świetle analiz: czy da się ją obronić? badania instrumentalne, takie jak: (1) EEG, (2) multimodalne potencjały wywołane, (3) ocena krążenia mózgowego49. Jeśli kryteria, o których była wyżej mowa, są spełnione, a prawidłowo wy- konane badania wykazują brak odruchów pniowych i brak reaktywności ośrodka oddechowego, wtedy można uznać pacjenta za zmarłego w wyniku śmierci mózgo- wej. Decyzja ta leży w kompetencji komisji do spraw stwierdzania śmierci mózgu złożonej z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. W Załączniku stwierdza się też, że takiego chorego można uznać za zmarłego, mimo utrzymującej się czynności serca, oraz że chory jest zmarłym w momencie, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, nie zaś w momencie, kiedy respirator został odłączony i akcja serca uległa zatrzymaniu. Ponadto podkre- śla się, że z chwilą uznania chorego za zmarłego „respirator wentyluje zwłoki”50, zaś obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu51. W Załączniku stwierdza się, że trwałe uszkodzenie pnia mózgu można stwierdzić w sposób pewny na podstawie „braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej”52 i tylko w szczególnych okolicznościach potrzebne jest stosowanie dodatkowych badań instrumentalnych. W niniejszej pracy można poniżej znaleźć liczne wypowiedzi lekarzy i bio- etyków, którzy nie zgadzają się z tymi opiniami. Proste badanie odruchów pniowych przy łóżku pacjenta połączone ze stwierdzeniem bezdechu, który może być przej- ściowy, tak naprawdę nie mówi nic o stanie mózgu pacjenta. Stosowanie badań EEG, potencjałów wywołanych czy badań krążenia mózgowego tylko w przypad- kach szczególnych, a pomijanie ich wobec pozostałych chorych z podejrzeniem ŚM musi budzić niepokój. Szkodliwość badania bezdechu Jak już było zauważone wyżej, jeden moment w trakcie badań „potwierdzających śmierć pnia mózgu” zasługuje na szczególną uwagę. Po wykonaniu badań odru- chów pniowych wykonuje się jeszcze badanie bezdechu, które ma wykazać brak reaktywności ośrodka oddechowego. Polega ono na odłączeniu chorego od respiratora na okres 10 minut i obserwacji zachowania się jego klatki piersiowej i nadbrzusza. Jeśli w tym czasie nie następuje „jakakolwiek reakcja ze strony mięśni biorących udział w oddychaniu”, uważa się to za dowód „trwałości bezdechu” 53. 49 Por. ibidem, s. 6-7. 50 Ibidem, s. 8. 51 Por. Ibidem. 52 Ibidem, s. 1. 53 „Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z 17 lipca 2007 r. (poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu”. 222 O. Jacek Maria NOrkOwski OP Badanie to jest czymś naprawdę ważnym. Jeśli bowiem pomiędzy wysu- nięciem podejrzenia śmierci mózgu przez komisję lekarska a jej rozpoznaniem zachodzi jakieś istotne wydarzenie z punktu widzenia zdrowia badanego pacjenta, to ma to miejsce w momencie przeprowadzania badania bezdechu. To właśnie wtedy, jak podkreśla Coimbra, opierając się na licznych publikacjach, dochodzi do załamania się krążenia krwi w mózgu i do nieodwracalnych zmian w jego tkankach, które później bywają brane za dowód tego, że śmierć mózgowa mówi o rzeczywistej martwicy mózgu jako narządu. Dokładniejsze badania wykazują, że nawet po takiej próbie martwica ta nie jest zawsze całkowita i mogą występować w mózgu fale alfa oraz działać oś podwzgórzowo-przysadkowa54. Niemniej jednak, porównanie stanu mózgu osób poddawanych badaniu bezdechu oraz u tych, które temu badaniu nie były poddawane ukazuje, że w tej pierwszej grupie uszkodzenie mózgu było znacznie większe. Dlatego właśnie Coimbra twierdzi, że badanie bezdechu nie tyle diagnozuje co wywołuje uszkodzenia mózgu służące za dowód słuszności diagnozy śmierci mózgowej. O prawdzie tej tezy przekonują wyniki leczenia chorych z urazem mózgu za pomocą łagodnej hipotermii leczniczej, dzięki której aż 60% pacjen- tów z pniowym objawami śmierci mózgowej, w tym i takich, którzy mieli wynik w GCS w wysokości 3 punktów, dochodzi do zdrowia i wraca na miejsce pracy czy nauki55. Nie byłoby to możliwe, gdy nie fakt, że objawy arefleksji w obrębie głowy, uważane mylnie za objawy zniszczenia mózgu, są we wczesnej fazie po wystąpieniu uszkodzenia mózgu odwracalne. Nawet jednak wykonanie tego nie- wątpliwie groźnego dla życia i zdrowia pacjentów badania, którym jest badanie bezdechu, nie oznacza dla większości z nich śmierci organizmu jako biologicznej całości. W rzeczywistości następuje ona (śmierć organizmu jako biologicznej całości) podczas pobierania narządów do przeszczepu, na stole operacyjnym. Nie widzimy więc dysocjowanego zjawiska umierania, o którym mówi się w dokumen- tach na temat stwierdzania śmierci mózgowej, lecz aktywne działanie personelu, które poprzez rozpoznanie ŚM wiedzie do rzeczywistej śmierci pacjenta podczas pobierania jego narządów do przeszczepu. Różne sposoby rozumienia znaczenia terminu „śmierć mózgowa” W dyskusji na temat śmierci człowieka teoretyczne uzasadnienie utożsamienia śmierci jednego narządu jakim jest mózg, ze śmiercią człowieka, może mieć trojaki charakter. Może być ono socjologiczne, psychologiczne lub biologiczne. W pierwszym przypadku śmierć byłaby powodowana spełnieniem pewnych 54 C.G. Coimbra, Implivations of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death, “Brazilian Journal of Medical and Biological Research”, 1999, 32, 1479, s. 1479-1487. 55 C.G. Coimbra, bmj. com, 15 May 2002.