Klassifikation af personer med uspecifikt lænderygbesvær Per Kjær Klassifikation af personer med uspecifikt lænderygbesvær Forfattere Per Kjæra, b Alice Kongstedc, d Tom Petersene Kristian Larsenf Lene Skytteg Kasper Ussingd Flemming Enochh Rapporten er en del af projektet Udvikling og implementering af evidensbaseret praksis ved undersøgelse og behandling af personer med rygproblemer, som er initieret og finansieret af Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi og støttet af Fonden til fremme af fysioterapeutisk forskning, uddannelse, information mv. Arbejdet er udført på aInstitut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet og på b Center for Muskuloskeletal Fysioterapi, Odense i samarbejde med medarbejdere fra c Nordisk Institut for Klinisk Kiropraktik og Biomekanik, Odense, d Rygcenter Syddanmark, Middelfart, e Ryg- og Genoptræningscenter København, f Den ortopædiske Forskningsenhed, Sygehus Vest, Holstebro g Fysioterapeutisk Specialisttetam, Egå, Århus h FYSIQ, Tårnby Om forfatterne Per Kjær, fysioterapeut, ph.d., lektor på forskningsenheden for klinisk biomekanik, institut for idræt og biomekanik, Syddansk Universitet har arbejdet mange år i primærsektoren som behandler, undervist i muskuloskeletal fysioterapi og forsket i lænderygbesvær med et epidemiologisk og billeddiagnostisk perspektiv. Tom Petersen, fysioterapeut, ph.d., Ryg- og Genoptræningscenter København har arbejdet med klassifikation af lænderygbesvær siden 1997 og har udviklet sit eget klassifikationssystem baseret på strukturer. Alice Kongsted, kiropraktor, seniorforsker, ph.d., Rygcenter Syddanmark og NIKKB, mange års erfaring med forskning i whiplash, arbejder nu med klassifikation af lænderygbesvær blandt patienter som søger kiropraktorer. Kristian Larsen, seniorforsker, fysioterapeut, ph.d. Holstebro Sygehus, mange års arbejde med lænderygbesvær samt forskning i muskuloskeletale lidelser. Kristian er ulykkeligvis afgået ved døden inden afslutning på arbejdet. Lene Skytte, specialist i muskuloskeletal fysioterapi, DipMDT, sundhedsvidenskabelige suppleringsuddannelse Århus, Fysioterapeutisk Specialistteam, Egå, mange års undervisning i MDT, videnskabelig undersøgelse om klassifikation efter MDT. Kasper Ussing, specialist i muskuloskeletal fysioterapi, master of manipulative therapy, Rygcenter Syddanmark, Middelfart har arbejdet specielt med Peter O‟Sullivans klassifikation og har sin mastergrad fra Curtin Iniversity of Technology, Australia. Flemming Enoch, specialist i muskuloskeletal fysioterapi og idrætsfysioterapi, DipMT, MScR, FYSIQ Tårnby, underviser i muskuloskeletal fysioterapi (DFFMT) og gennem de sidste 10 år i neuromuskulær kontrol, som han systematisk har arbejdet på at udvikle tests til. Projektlederens forord Som leder af dette kvalitetudviklingsprojektet vil jeg gerne takke initiativtageren Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi (DFFMF) for økonomisk og moralsk støttte til dette projekt og Praksisfonden for deres økonomiske støtte. Min allerstørste tak går til arbejdstgruppen, som vedholdende gennem mange år har arbejdet ihærdigt på denne rapport. Selvom vi alle har haft alt for meget andet at se til og tiden er trukket ud, har det været en fantastisk fornøjelse at arbejde med jer. Tusind tak for det! Per Kjær, projektleder 3 Forord Af Henning Langberg og Martin B. Josefsen (formænd for hhv. Fagligt Udvalg i Danske Fysioterapeuter og DFFMF) Lænderygbesvær udgør en af de hyppigste muskuloskeletale lidelser i klinisk praksis. Valg af behandling er vanskeliggjort af at beskrivelsen af lidelsen er diffus og mangelfuld, og fordi der ikke foreligger klare klassifikationssystemer. Dette gør nærværende rapport op med. Diagnostik såvel som differentialdiagnostik og subklassifikation af lænderygbesvær udgør en stor klinisk udfordring. Den ”diagnostiske triade” bør være det overordnede redskab; Er der tale om “et simpelt rygbesvær”, om ”rygbesvær med nerverodspåvirkning” eller ”rygbesvær med alvorlig patologi”? Besvarelse af disse spørgsmål er første skridt i klassifikationen af patienter med lænderygbesvær. De fleste rygpatienter har ”simpelt rygbesvær”, færre har “nerverodspåvirkning” og kun enkelte “alvorlig patologi”. Nærværende rapport tager fat på den store gruppe af patienter med ”uspecifik lænderygbesvær” med eller uden nervepåvirkning. Denne store patientgruppe udgør en heterogen gruppe, og yderligere klassifikation er nødvendig for at kunne målrette behandlingen mod den enkelte patients specifikke behov. Der anvendes i dag forskellige retninger, systemer og metoder i undersøgelse og klassifikation af lænderygbesvær, og der er derfor et stort behov for konsensus i den måde rygpatienter undersøges og klassificeres på. Nærværende rapport er et væsentligt skridt i retning af at skabe overblik over de metoder, der findes til klassifikation af patienter med lænderygsymptomer. Med den komplekse præsentation af symptomer, som ”uspecifik rygbesvær” indeholder i form af symptombilleder, mulige involverede patoanatomiske strukturer, ændret neuromotorisk kontrol og psyko-sociale forhold er det et stort felt, som denne rapport forsøger at afdække, men ikke desto mindre af stor vigtighed. Således er en række forskellige og hyppigt anvendte metoder og koncepter identificeret, og forfatterne har formået at beskrive det foreliggende evidensniveau for de relevante parametre indenfor området. Et af perspektiverne i dette projekt er, at beskrive klassifikationen af lænderygpatienten, og dermed kvalificere klinikerens valg, fravalg og kombination af forskellige metodikker som led i den kliniske håndtering af lænderygpatienten. 4 Et andet perspektiv er det potentielle bidrag til kommende interventionsstudier. Opbygningen af sådanne studier kræver kendskab til og inspiration fra mulige klassifikationsmodeller – hvilket denne rapport i høj grad bidrager til. Lænderygsmerter udgør, som det fremgår af ovenstående, et vanskeligt klinisk problem med betydning for en stor gruppe patienter i fysioterapeutisk praksis. Det er derfor en glæde at ønske tillykke med dette væsentlige bidrag indenfor rygområdet. Læsevejledning Af Per Kjær Rapporten indeholder i første del en kort introduktion og rapportens samlede konklusioner. Derefter følger den egentlige rapport med baggrund, uddybning af de metoder, vi har anvendt, uddybende beskrivelse af de enkelte klassifikationssystemer, evidensvurderinger af systemernes reproducerbarhed, videnskabelig underbygning betydning for effekt af behandling og prognose. Endelig følger en række bilag med kvalitetsvurderinger og dataudtræk fra den underliggende litteratur. Rappportens væstentligste budskaber og konklusioner fremgår af siderne 6 – 19. Resten af rapporten beskriver den underliggende evidens, og her kan man finde detaljerede beskrivelser af de enkelte klassifikationssystemer og klinikeren kan her hente inspiration til sin daglige håndtering af personer med lænderygbesværs. 5 Indholdsfortegnelse Introduktion ...................................................................................................................... 8 Opsummering af resultater og anbefalinger ..................................................................... 8 Quebec Task Force Smerteklassifikation (QTFS) ........................................................ 9 Konklusioner QTFK ............................................................................................... 10 Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT) ..................................................................... 11 Konklusioner MDT ................................................................................................ 11 Strukturbaseret Klassifikation (SK)............................................................................ 12 Konklusioner SK .................................................................................................... 13 Neuromuskulær kontrol (NMK) ................................................................................. 13 Movement System Impairment (MSI) .................................................................... 13 Konklusioner MSI .................................................................................................. 14 Feed Forward Impairment (FFI) ............................................................................. 14 Konklusioner FFI .................................................................................................... 15 Movement – and Control Impairment (MCI) ......................................................... 15 Konklusioner MCI .................................................................................................. 17 Behandlings Rettet Klassifikation (BRK) .................................................................. 17 Konklusioner BRK ................................................................................................. 18 Diskussion af metode og resultater ............................................................................. 19 Baggrund ........................................................................................................................ 21 Organisation ............................................................................................................... 21 Epidemiologi og økonomi .......................................................................................... 21 Uspecifikt lænderygbesvær ........................................................................................ 21 Klassifikationssystemer .............................................................................................. 22 Formål ............................................................................................................................. 23 Metode ............................................................................................................................ 24 Arbejdsgruppen .......................................................................................................... 24 Interessekonflikter ...................................................................................................... 24 Beskrivelse af klassifikationssystemer ....................................................................... 25 Litteratursøgning ........................................................................................................ 25 Inklusionskriterier ....................................................................................................... 27 Oversigtsartikler om klassifikation ......................................................................... 27 Klassifikationssystemer .......................................................................................... 27 Reproducerbarhed og validitetsstudier ................................................................... 28 Eksklusionskriterier .................................................................................................... 28 Kvalitetsvurdering .................................................................................................. 28 Beskrivelse og dataudtræk .......................................................................................... 29 Analyse ....................................................................................................................... 29 Resultater ........................................................................................................................ 29 Søgninger .................................................................................................................... 29 Beskrivelser af klassifikationssystemer ...................................................................... 34 Quebec Task Force Smerteklassifikation (QTFS ................................................... 34 Mekanisk Diagnostik og Terapi ............................................................................. 36 Strukturbaseret klassifikation ................................................................................. 40 Neuromuskulær kontrol .......................................................................................... 45 Behandlingsrettet klassifikation (BRK).................................................................. 60 Evidensvurdering af klassifikationssystemer ............................................................. 66 Klassifikation baseret på symptomlokalisation (Quebec Task Force) ................... 66 Mekanisk Diagnostik og Terapi ............................................................................. 68 Strukturrettet klassifikation .................................................................................... 72 Neuromuskulær kontrol .......................................................................................... 76 6 NMK: Movement system impairment .................................................................... 76 Feed Forward Impairment ...................................................................................... 79 NMK: Movement and control impairment ............................................................. 81 Kliniske beslutningsregler ...................................................................................... 86 Bilag ............................................................................................................................... 91 Søgninger 2007 ............................................................................................................... 99 Opdatering af søgninger 21. September 2009 .............................................................. 102 endelig søgning ......................................................................................................... 102 Pubmed ................................................................................................................. 102 Cinahl ................................................................................................................... 103 Embase ................................................................................................................. 103 Oversigt over søgeresultater fra databaser............................................................ 104 Udvælgelse af litteratur ............................................................................................ 104 Referencer ..................................................................................................................... 140 7 Introduktion Af Per Kjær I denne rapport forsøger vi at kortlægge evidensen for fem forskellige systemer til klassifikation af personer med lænderygbesvær (LRB). Systemerne er Quebec Task Force Smerteklassifikation (QTFS), mekanisk diagnostik og terapi (MDT), Strukturbaseret Klassifikation (SK), NeuroMuskulær Kontrol (NMK) samt Behandlings Rettet Klassifikation (BRK). Grunden til at vi har valgt netop disse fem systemer er, at de bliver anvendt af mange fysioterapeuter og kiropraktorer, der afholdes mange kurser i disse koncepter og de indgår efterhånden i flere retningslinjer for behandling af personer med LRB. Opsummering af resultater og anbefalinger På baggrund af litteraturstudier og kvalitetsvurderinger af litteraturen har vi dokumenteret evidensen for hvert enkelt system i forhold til dets rationale, enighed mellem klinikere (reproducerbarhed), sammenhæng med patoanatomi eller patofysiologi (validitet), effektivitet i forhold til andre behandlinger, effekt af at målrette behandlingen ifølge systemet og endelig prognose. Resultaterne er opsummeret i Tabel 1 og de vigtigste resultater, konklusioner og anbefalinger fremgår af de følgende afsnit. For hvert system er der en uddybning af evidensen med de vigtigste underliggende studier, konklusioner på de områder vi har set på i punktform og en klinisk anbefaling i kursiv til sidst. Selve beskrivelsen af systemerne og de detaljerede informationer fremgår af evidensafsnittene senere i rapporten. I Tabel 1 har vi forsøgt at fremstille de samlede resultater i en oversigt for hvert system. Teksten nedenfor henviser til denne tabel. 8 Tabel 1. Opsummering af evidens. + angiver studier med positive resultater, - studier med negative eller ikke bedre resultater end det der sammenlignes med og ± ikke entydige resultater (f.eks. positive på nogle og negative på andre effektparametre eller forskellige resultater på forskellige opfølgningstidspunkter). (+) og (-) angiver, at der er studier på vej. Fv = Face Validity. Farven rød: Ingen evidens eller helt utilstrækkeligt underbygget i forhold til området eller evidens for at systemet ikke virker. Der er ikke belæg, hverken for eller imod at anvende systemet på dette område. Gul: Nogen evidens, men mere forskning nødvendig og resultaterne kan ændre sig: Metoden kan anvendes med opmærksomhed på, at evidensen kan ændre sig. Grøn: Systemet er underbygget med tilstrækkelig evidens og ny forskning vil formentlig ikke ændre resultatet. (Tilpasset fra Cochrane Back Review Group (1)). System Rationale Enighed Sammenhæng Effekt af Specifik effekt Betydning for mellem med behandling af at målrette prognose klinikere patoanatomi med det behandling i eller samlede følge systemet patofysiologi system versus anden behandling Quebec (2) FV + a ++/-a ikke relevant +++/--b Mekanisk Akut: +/±/--- Diagnostik og Subakut/Kronisk: ++++++c Terapi (3) FV ++++/- ±/--- +c ++++/--c Blandet: +/±±±/---- Strukturbaseret +++++++++++ +++++++ Klassifikation (4) FV ++c Ikke relevant Ikke relevant ++++c, d ++++c, d Movement System ++++ Impairment (5) (symptomer) FV - - +++++e (inspektion/palpati on) Feedforward Akut: + Impairment (6) Kronisk:++/ FV +±/- ++++++e ±±±/-- Recidiv: ++ Tilbagevendende: ±/-- Movement and Kronisk: (+)g++/-- Control Flektion og aktiv FV ++ Tilbagevendende: - + Impairment (7) ekstensionc Post op: + Behandlingsrettet Manip: ++/- Klassifikation (8) FV +++++f +c (-) Alle grupper: + a Når det gælder neurologisk undersøgelse, ellers ikke b Kun enkelte undergrupper: Strakt benløft test, udstråling til ben og varighed af smerter har prognostisk værdi c Der er utilstrækkelig dokumentation for andet end de største diagnostiske klasser eller kun enkelte undergrupper (f.eks. centralisering) d Alle undergrupper er med her e Der er stort overlap i de tre NMK systemer; listen er derfor ikke udtømmende f For det overordnede system g Kun et studie, som endnu ikke er publiceret, har set på MCI som samlet system Quebec Task Force Smerteklassifikation (QTFS) Det følgende gælder udelukkende for de fire første kategorier i systemet, fordi de tager udgangspunkt i anamnesen og den kliniske undersøgelse og ikke er afhængig af 9 laboratorie- eller billeddiagnostiske udredninger. Den samlede evidensvurdering fremgår af Tabel 1. Vi har ikke fundet reproducerbarhedsstudier på de overordnede kategorier, men dele af den neurologiske undersøgelse (strakt benløft test (SBT), muskelkraft og reflekser) har moderat interobservatør overensstemmelse (9). Den diagnostiske validitet af det samlede QTFSer ikke testet. SBT har høj specificitet i forhold til diskusprolaps på MR men ikke sensitivitet. Det omvendte gør sig gældende, når SBT sammenlignes med kirurgiske fund (9). Nedsat kraft og reflekser kan indikere prolaps på MR (10), men ikke afgøre om den er symptomgivende (11). Selvom systemet er udviklet til blandt andet at guide behandling, har vi ikke fundet studier der har set på effekten af at benytte systemets som helhed eller den specifikke effekt af at tilhøre bestemte kategorier. Når det gælder prognose viser et studie, at sygemeldte patienter med smerter distalt for knæ eller neurologiske udfald (kategori 3-4) har større risiko for at være sygemeldte efter et år sammenlignet med patienter i kategori 1 og 2 (12). Et andet studie viser, at patienter med udstråling og tegn på rodpåvirkning (kategori 4) har bedre prognose end patienter med uspecifikke bensmerter (kategori 2 og 3) (13). Yderligere ser positiv SBT ud til at forudsige funktionsbegrænsninger (14). Det er påvist, at systemet kan differentiere mellem patienter med forskelligt smerteniveau, funktion og psykologisk profil (15). To studier med relativt få deltagere i de enkelte kategorier kunne ikke påvise sammenhæng mellem kategorierne og prognose (16, 17). Konklusioner QTFK  QTFK’s kategorier bygger på velbegrundede rationaler  Reproducerbarheden er ikke systematisk undersøgt  Systemet kan differentiere mellem patienter med forskelligt smerteniveau, funktion og psykologisk profil, og der er nogen evidens for sammenhæng mellem kliniske tegn på nerverodspåvirkning kan bekræftes med MR-skanning (kategori 4)  Der er god evidens for, at patienter med udstrålende smerter har dårligere prognose end patienter med lokale lændesmerter, og nogen evidens for at tegn på nerverodspåvirkning i form at postiv SBT er associeret med større risiko for vedvarende besvær  Den foreliggende evidens tyder ikke på, at systemet kan guide behandlingsvalg 10