W (cid:51)(cid:77)(cid:90)(cid:74)(cid:84) (cid:60)(cid:80)(cid:93)(cid:86)(cid:21)(cid:48)(cid:87)(cid:80)(cid:77)(cid:86)(cid:91)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:8) (cid:62)(cid:73)(cid:94)(cid:90)(cid:81)(cid:83) (cid:63)(cid:73)(cid:84)(cid:76)(cid:80)(cid:73)(cid:93)(cid:91)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:16)(cid:48)(cid:90)(cid:91)(cid:79)(cid:17) (cid:51)(cid:81)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:85)(cid:77)(cid:76)(cid:81)(cid:98)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:119)(cid:8)(cid:8) (cid:63)(cid:77)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:8)(cid:94)(cid:77)(cid:90)(cid:91)(cid:93)(cid:91)(cid:8)(cid:181)(cid:83)(cid:87)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:81)(cid:77) (cid:25)(cid:22)(cid:8)(cid:50)(cid:73)(cid:80)(cid:90)(cid:77)(cid:91)(cid:92)(cid:73)(cid:79)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:8)(cid:8) (cid:56)(cid:87)(cid:84)(cid:81)(cid:92)(cid:81)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:8)(cid:51)(cid:81)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:85)(cid:77)(cid:76)(cid:81)(cid:98)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:26)(cid:24)(cid:24)(cid:31) (cid:59)(cid:88)(cid:90)(cid:81)(cid:86)(cid:79)(cid:77)(cid:90)(cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:86)(cid:54)(cid:77)(cid:95)(cid:65)(cid:87)(cid:90)(cid:83) (cid:61)(cid:86)(cid:81)(cid:94)(cid:22)(cid:21)(cid:56)(cid:90)(cid:87)(cid:78)(cid:22)(cid:8)(cid:44)(cid:90)(cid:22)(cid:8)(cid:58)(cid:77)(cid:81)(cid:86)(cid:80)(cid:87)(cid:84)(cid:76)(cid:8)(cid:51)(cid:77)(cid:90)(cid:74)(cid:84) (cid:52)(cid:51)(cid:48)(cid:8)(cid:52)(cid:77)(cid:87)(cid:74)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:56)(cid:90)(cid:81)(cid:85)(cid:73)(cid:90)(cid:81)(cid:93)(cid:91)(cid:8)(cid:41)(cid:74)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:84)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:8)(cid:51)(cid:81)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:50)(cid:93)(cid:79)(cid:77)(cid:86)(cid:76)(cid:84)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:20)(cid:8)(cid:52)(cid:77)(cid:87)(cid:74)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:181)(cid:91)(cid:92)(cid:77)(cid:90)(cid:90)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80) (cid:56)(cid:90)(cid:81)(cid:94)(cid:22)(cid:8)(cid:44)(cid:87)(cid:98)(cid:22)(cid:8)(cid:55)(cid:41)(cid:8)(cid:44)(cid:90)(cid:22)(cid:8)(cid:52)(cid:77)(cid:87)(cid:86)(cid:80)(cid:73)(cid:90)(cid:76)(cid:8)(cid:60)(cid:80)(cid:93)(cid:86)(cid:21)(cid:48)(cid:87)(cid:80)(cid:77)(cid:86)(cid:91)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:86) (cid:56)(cid:73)(cid:90)(cid:73)(cid:75)(cid:77)(cid:84)(cid:91)(cid:93)(cid:91)(cid:8)(cid:53)(cid:77)(cid:76)(cid:81)(cid:98)(cid:81)(cid:86)(cid:81)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:8)(cid:56)(cid:90)(cid:81)(cid:94)(cid:73)(cid:92)(cid:93)(cid:86)(cid:81)(cid:94)(cid:77)(cid:90)(cid:91)(cid:81)(cid:92)(cid:195)(cid:92)(cid:8)(cid:59)(cid:73)(cid:84)(cid:98)(cid:74)(cid:93)(cid:90)(cid:79)(cid:20)(cid:8)(cid:61)(cid:86)(cid:81)(cid:94)(cid:22)(cid:8)(cid:51)(cid:84)(cid:81)(cid:86)(cid:81)(cid:83)(cid:8)(cid:78)(cid:219)(cid:90)(cid:8)(cid:56)(cid:91)(cid:97)(cid:75)(cid:80)(cid:81)(cid:73)(cid:92)(cid:90)(cid:81)(cid:77)(cid:8)(cid:49)(cid:20)(cid:8)(cid:8) (cid:51)(cid:81)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:21)(cid:8)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:50)(cid:93)(cid:79)(cid:77)(cid:86)(cid:76)(cid:88)(cid:91)(cid:97)(cid:75)(cid:80)(cid:81)(cid:73)(cid:92)(cid:90)(cid:81)(cid:77)(cid:20)(cid:8)(cid:8)(cid:59)(cid:73)(cid:84)(cid:98)(cid:74)(cid:93)(cid:90)(cid:79)(cid:20)(cid:8)(cid:181)(cid:91)(cid:92)(cid:77)(cid:90)(cid:90)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80) (cid:56)(cid:90)(cid:81)(cid:85)(cid:22)(cid:8)(cid:44)(cid:90)(cid:22)(cid:8)(cid:8)(cid:51)(cid:84)(cid:73)(cid:93)(cid:91)(cid:8)(cid:62)(cid:73)(cid:94)(cid:90)(cid:81)(cid:83) (cid:41)(cid:85)(cid:74)(cid:93)(cid:84)(cid:73)(cid:92)(cid:87)(cid:90)(cid:81)(cid:93)(cid:85)(cid:8)(cid:46)(cid:77)(cid:90)(cid:86)(cid:83)(cid:87)(cid:90)(cid:86)(cid:79)(cid:73)(cid:91)(cid:91)(cid:77)(cid:20)(cid:8)(cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:181)(cid:91)(cid:92)(cid:77)(cid:90)(cid:90)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80) (cid:41)(cid:87)(cid:22)(cid:8)(cid:61)(cid:86)(cid:81)(cid:94)(cid:22)(cid:8)(cid:56)(cid:90)(cid:87)(cid:78)(cid:22)(cid:8)(cid:44)(cid:90)(cid:22)(cid:8)(cid:46)(cid:90)(cid:73)(cid:86)(cid:98)(cid:8)(cid:63)(cid:73)(cid:84)(cid:76)(cid:80)(cid:73)(cid:93)(cid:91)(cid:77)(cid:90) (cid:53)(cid:77)(cid:76)(cid:81)(cid:98)(cid:81)(cid:86)(cid:81)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:8)(cid:61)(cid:86)(cid:81)(cid:94)(cid:77)(cid:90)(cid:91)(cid:81)(cid:92)(cid:195)(cid:92)(cid:8)(cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:61)(cid:86)(cid:81)(cid:94)(cid:22)(cid:8)(cid:51)(cid:84)(cid:81)(cid:86)(cid:81)(cid:83)(cid:8)(cid:78)(cid:219)(cid:90)(cid:8)(cid:51)(cid:81)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:21)(cid:8)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:50)(cid:93)(cid:79)(cid:77)(cid:86)(cid:76)(cid:80)(cid:77)(cid:81)(cid:84)(cid:83)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:77) (cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:181)(cid:91)(cid:92)(cid:77)(cid:90)(cid:90)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80) (cid:47)(cid:77)(cid:76)(cid:90)(cid:93)(cid:75)(cid:83)(cid:92)(cid:8)(cid:85)(cid:81)(cid:92)(cid:8)(cid:61)(cid:86)(cid:92)(cid:77)(cid:90)(cid:91)(cid:92)(cid:219)(cid:92)(cid:98)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:91)(cid:8)(cid:8) (cid:42)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:91)(cid:85)(cid:81)(cid:86)(cid:81)(cid:91)(cid:92)(cid:77)(cid:90)(cid:81)(cid:93)(cid:85)(cid:91)(cid:8)(cid:78)(cid:219)(cid:90)(cid:8)(cid:63)(cid:81)(cid:91)(cid:91)(cid:77)(cid:86)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:73)(cid:78)(cid:92)(cid:8)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:46)(cid:87)(cid:90)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:8)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:86) (cid:44)(cid:73)(cid:91)(cid:8)(cid:63)(cid:77)(cid:90)(cid:83)(cid:8)(cid:81)(cid:91)(cid:92)(cid:8)(cid:93)(cid:90)(cid:80)(cid:77)(cid:74)(cid:77)(cid:90)(cid:90)(cid:77)(cid:75)(cid:80)(cid:92)(cid:84)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:8)(cid:79)(cid:77)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:219)(cid:92)(cid:98)(cid:92)(cid:22)(cid:8)(cid:8) (cid:44)(cid:81)(cid:77)(cid:8)(cid:76)(cid:73)(cid:76)(cid:93)(cid:90)(cid:75)(cid:80)(cid:8)(cid:74)(cid:77)(cid:79)(cid:90)(cid:219)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:92)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:58)(cid:77)(cid:75)(cid:80)(cid:92)(cid:77)(cid:20)(cid:8)(cid:81)(cid:86)(cid:91)(cid:74)(cid:77)(cid:91)(cid:87)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:77)(cid:8)(cid:76)(cid:81)(cid:77)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:187)(cid:74)(cid:77)(cid:90)(cid:91)(cid:77)(cid:92)(cid:98)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:20)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:91)(cid:8)(cid:54)(cid:73)(cid:75)(cid:80)(cid:76)(cid:90)(cid:93)(cid:75)(cid:83)(cid:77)(cid:91)(cid:20)(cid:8)(cid:8) (cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:45)(cid:86)(cid:92)(cid:86)(cid:73)(cid:80)(cid:85)(cid:77)(cid:8)(cid:94)(cid:87)(cid:86)(cid:8)(cid:41)(cid:74)(cid:74)(cid:81)(cid:84)(cid:76)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:46)(cid:93)(cid:86)(cid:83)(cid:91)(cid:77)(cid:86)(cid:76)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:20)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:79)(cid:73)(cid:74)(cid:77)(cid:8)(cid:73)(cid:93)(cid:78)(cid:8)(cid:8) (cid:88)(cid:80)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:85)(cid:77)(cid:75)(cid:80)(cid:73)(cid:86)(cid:81)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:85)(cid:8)(cid:87)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:195)(cid:80)(cid:86)(cid:84)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:85)(cid:8)(cid:63)(cid:77)(cid:79)(cid:77)(cid:8)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:59)(cid:88)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:90)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:8)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:44)(cid:73)(cid:92)(cid:77)(cid:86)(cid:94)(cid:77)(cid:90)(cid:73)(cid:90)(cid:21)(cid:8) (cid:74)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:91)(cid:73)(cid:86)(cid:84)(cid:73)(cid:79)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:74)(cid:84)(cid:77)(cid:81)(cid:74)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:73)(cid:93)(cid:75)(cid:80)(cid:8)(cid:74)(cid:77)(cid:81)(cid:8)(cid:86)(cid:93)(cid:90)(cid:8)(cid:73)(cid:93)(cid:91)(cid:98)(cid:93)(cid:79)(cid:91)(cid:95)(cid:77)(cid:81)(cid:91)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:62)(cid:77)(cid:90)(cid:95)(cid:77)(cid:90)(cid:92)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:20)(cid:8)(cid:94)(cid:87)(cid:90)(cid:74)(cid:77)(cid:80)(cid:73)(cid:84)(cid:92)(cid:77)(cid:86)(cid:22)(cid:8) (cid:136)(cid:8)(cid:26)(cid:24)(cid:24)(cid:32)(cid:8)(cid:59)(cid:88)(cid:90)(cid:81)(cid:86)(cid:79)(cid:77)(cid:90)(cid:21)(cid:62)(cid:77)(cid:90)(cid:84)(cid:73)(cid:79)(cid:23)(cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:86) (cid:56)(cid:90)(cid:81)(cid:86)(cid:92)(cid:77)(cid:76)(cid:8)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:41)(cid:93)(cid:91)(cid:92)(cid:90)(cid:81)(cid:73) (cid:59)(cid:88)(cid:90)(cid:81)(cid:86)(cid:79)(cid:77)(cid:90)(cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:86)(cid:54)(cid:77)(cid:95)(cid:65)(cid:87)(cid:90)(cid:83)(cid:8)(cid:81)(cid:91)(cid:92)(cid:8)(cid:77)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:61)(cid:86)(cid:92)(cid:77)(cid:90)(cid:86)(cid:77)(cid:80)(cid:85)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:94)(cid:87)(cid:86)(cid:8) (cid:59)(cid:88)(cid:90)(cid:81)(cid:86)(cid:79)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:59)(cid:75)(cid:81)(cid:77)(cid:86)(cid:75)(cid:77)(cid:8)(cid:19)(cid:8)(cid:42)(cid:93)(cid:91)(cid:81)(cid:86)(cid:77)(cid:91)(cid:91)(cid:8)(cid:53)(cid:77)(cid:76)(cid:81)(cid:73) (cid:91)(cid:88)(cid:90)(cid:81)(cid:86)(cid:79)(cid:77)(cid:90)(cid:22)(cid:73)(cid:92) (cid:44)(cid:81)(cid:77)(cid:8)(cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:79)(cid:73)(cid:74)(cid:77)(cid:8)(cid:94)(cid:87)(cid:86)(cid:8)(cid:47)(cid:77)(cid:74)(cid:90)(cid:73)(cid:93)(cid:75)(cid:80)(cid:91)(cid:86)(cid:73)(cid:85)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:48)(cid:73)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:84)(cid:91)(cid:86)(cid:73)(cid:85)(cid:77)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:63)(cid:73)(cid:90)(cid:77)(cid:86)(cid:74)(cid:77)(cid:98)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:86)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:8) (cid:93)(cid:91)(cid:95)(cid:22)(cid:8)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:76)(cid:81)(cid:77)(cid:91)(cid:77)(cid:85)(cid:8)(cid:42)(cid:93)(cid:75)(cid:80)(cid:8)(cid:74)(cid:77)(cid:90)(cid:77)(cid:75)(cid:80)(cid:92)(cid:81)(cid:79)(cid:92)(cid:8)(cid:73)(cid:93)(cid:75)(cid:80)(cid:8)(cid:87)(cid:80)(cid:86)(cid:77)(cid:8)(cid:74)(cid:77)(cid:91)(cid:87)(cid:86)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:77)(cid:8)(cid:51)(cid:77)(cid:86)(cid:86)(cid:98)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:86)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:8)(cid:86)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:92)(cid:8)(cid:98)(cid:93)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:41)(cid:86)(cid:86)(cid:73)(cid:80)(cid:85)(cid:77)(cid:20)(cid:8)(cid:8) (cid:76)(cid:73)(cid:91)(cid:91)(cid:8)(cid:91)(cid:87)(cid:84)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:8)(cid:54)(cid:73)(cid:85)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:81)(cid:85)(cid:8)(cid:59)(cid:81)(cid:86)(cid:86)(cid:77)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:63)(cid:73)(cid:90)(cid:77)(cid:86)(cid:98)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:86)(cid:21)(cid:8)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:53)(cid:73)(cid:90)(cid:83)(cid:77)(cid:86)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:93)(cid:92)(cid:98)(cid:21)(cid:47)(cid:77)(cid:91)(cid:77)(cid:92)(cid:98)(cid:79)(cid:77)(cid:74)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:8)(cid:8) (cid:73)(cid:84)(cid:91)(cid:8)(cid:78)(cid:90)(cid:77)(cid:81)(cid:8)(cid:98)(cid:93)(cid:8)(cid:8)(cid:74)(cid:77)(cid:92)(cid:90)(cid:73)(cid:75)(cid:80)(cid:92)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:95)(cid:195)(cid:90)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:76)(cid:73)(cid:80)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:94)(cid:87)(cid:86)(cid:8)(cid:82)(cid:77)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:85)(cid:73)(cid:86)(cid:86)(cid:8)(cid:74)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:98)(cid:92)(cid:8)(cid:95)(cid:77)(cid:90)(cid:76)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:76)(cid:219)(cid:90)(cid:78)(cid:77)(cid:86)(cid:22)(cid:8) (cid:56)(cid:90)(cid:87)(cid:76)(cid:93)(cid:83)(cid:92)(cid:80)(cid:73)(cid:78)(cid:92)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:34)(cid:8)(cid:59)(cid:195)(cid:85)(cid:92)(cid:84)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:8)(cid:41)(cid:86)(cid:79)(cid:73)(cid:74)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:76)(cid:81)(cid:77)(cid:91)(cid:77)(cid:85)(cid:8)(cid:46)(cid:73)(cid:75)(cid:80)(cid:74)(cid:93)(cid:75)(cid:80)(cid:8)(cid:77)(cid:90)(cid:78)(cid:87)(cid:84)(cid:79)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:92)(cid:90)(cid:87)(cid:92)(cid:98)(cid:8)(cid:8) (cid:91)(cid:87)(cid:90)(cid:79)(cid:78)(cid:195)(cid:84)(cid:92)(cid:81)(cid:79)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:42)(cid:77)(cid:73)(cid:90)(cid:74)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:8)(cid:93)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:51)(cid:87)(cid:86)(cid:92)(cid:90)(cid:87)(cid:84)(cid:84)(cid:77)(cid:8)(cid:87)(cid:80)(cid:86)(cid:77)(cid:8)(cid:47)(cid:77)(cid:95)(cid:195)(cid:80)(cid:90)(cid:22)(cid:8)(cid:45)(cid:81)(cid:86)(cid:77)(cid:8)(cid:48)(cid:73)(cid:78)(cid:92)(cid:93)(cid:86)(cid:79)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:91)(cid:8)(cid:41)(cid:93)(cid:92)(cid:87)(cid:90)(cid:91)(cid:8)(cid:87)(cid:76)(cid:77)(cid:90) (cid:76)(cid:77)(cid:91)(cid:8)(cid:62)(cid:77)(cid:90)(cid:84)(cid:73)(cid:79)(cid:77)(cid:91)(cid:8)(cid:73)(cid:93)(cid:91)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:85)(cid:8)(cid:49)(cid:86)(cid:80)(cid:73)(cid:84)(cid:92)(cid:8)(cid:76)(cid:81)(cid:77)(cid:91)(cid:77)(cid:91)(cid:8)(cid:63)(cid:77)(cid:90)(cid:83)(cid:77)(cid:91)(cid:8)(cid:81)(cid:91)(cid:92)(cid:8)(cid:73)(cid:93)(cid:91)(cid:79)(cid:77)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:84)(cid:87)(cid:91)(cid:91)(cid:77)(cid:86)(cid:22) (cid:59)(cid:73)(cid:92)(cid:98)(cid:34)(cid:8)(cid:58)(cid:77)(cid:88)(cid:90)(cid:87)(cid:76)(cid:93)(cid:83)(cid:92)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:91)(cid:78)(cid:77)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:79)(cid:77)(cid:8)(cid:62)(cid:87)(cid:90)(cid:84)(cid:73)(cid:79)(cid:77)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:48)(cid:77)(cid:90)(cid:73)(cid:93)(cid:91)(cid:79)(cid:77)(cid:74)(cid:77)(cid:90) (cid:44)(cid:90)(cid:93)(cid:75)(cid:83)(cid:34)(cid:8)(cid:46)(cid:77)(cid:90)(cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:42)(cid:77)(cid:90)(cid:79)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:14)(cid:8)(cid:59)(cid:213)(cid:80)(cid:86)(cid:77)(cid:8)(cid:47)(cid:77)(cid:91)(cid:77)(cid:84)(cid:84)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:73)(cid:78)(cid:92)(cid:8)(cid:85)(cid:22)(cid:74)(cid:22)(cid:48)(cid:22)(cid:20)(cid:8)(cid:8) (cid:27)(cid:29)(cid:32)(cid:24)(cid:8)(cid:48)(cid:87)(cid:90)(cid:86)(cid:20)(cid:8)(cid:181)(cid:91)(cid:92)(cid:77)(cid:90)(cid:90)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80) (cid:47)(cid:77)(cid:76)(cid:90)(cid:93)(cid:75)(cid:83)(cid:92)(cid:8)(cid:73)(cid:93)(cid:78)(cid:8)(cid:91)(cid:195)(cid:93)(cid:90)(cid:77)(cid:78)(cid:90)(cid:77)(cid:81)(cid:77)(cid:85)(cid:20)(cid:8)(cid:75)(cid:80)(cid:84)(cid:87)(cid:90)(cid:78)(cid:90)(cid:77)(cid:81)(cid:8)(cid:79)(cid:77)(cid:74)(cid:84)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:92)(cid:77)(cid:85)(cid:8)(cid:56)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:119)(cid:8)(cid:60)(cid:43)(cid:46) (cid:59)(cid:56)(cid:49)(cid:54)(cid:34)(cid:8)(cid:25)(cid:26)(cid:26)(cid:28)(cid:28)(cid:30)(cid:24)(cid:31) (cid:42)(cid:81)(cid:74)(cid:84)(cid:81)(cid:87)(cid:79)(cid:90)(cid:73)(cid:226)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:8)(cid:49)(cid:86)(cid:78)(cid:87)(cid:90)(cid:85)(cid:73)(cid:92)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:44)(cid:77)(cid:93)(cid:92)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:42)(cid:81)(cid:74)(cid:84)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:80)(cid:77)(cid:83) (cid:44)(cid:81)(cid:77)(cid:8)(cid:44)(cid:77)(cid:93)(cid:92)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:8)(cid:42)(cid:81)(cid:74)(cid:84)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:80)(cid:77)(cid:83)(cid:8)(cid:94)(cid:77)(cid:90)(cid:98)(cid:77)(cid:81)(cid:75)(cid:80)(cid:86)(cid:77)(cid:92)(cid:8)(cid:76)(cid:81)(cid:77)(cid:91)(cid:77)(cid:8)(cid:56)(cid:93)(cid:74)(cid:84)(cid:81)(cid:83)(cid:73)(cid:92)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:8)(cid:81)(cid:86)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:90)(cid:8)(cid:44)(cid:77)(cid:93)(cid:92)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:86) (cid:54)(cid:73)(cid:92)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:73)(cid:84)(cid:74)(cid:81)(cid:74)(cid:84)(cid:81)(cid:87)(cid:79)(cid:90)(cid:73)(cid:226)(cid:77)(cid:35)(cid:8)(cid:76)(cid:77)(cid:92)(cid:73)(cid:81)(cid:84)(cid:84)(cid:81)(cid:77)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:8)(cid:74)(cid:81)(cid:74)(cid:84)(cid:81)(cid:87)(cid:79)(cid:90)(cid:73)(cid:226)(cid:91)(cid:75)(cid:80)(cid:77)(cid:8)(cid:44)(cid:73)(cid:92)(cid:77)(cid:86)(cid:8)(cid:91)(cid:81)(cid:86)(cid:76)(cid:8)(cid:81)(cid:85)(cid:8)(cid:49)(cid:86)(cid:92)(cid:77)(cid:90)(cid:86)(cid:77)(cid:92)(cid:8)(cid:219)(cid:74)(cid:77)(cid:90) (cid:80)(cid:92)(cid:92)(cid:88)(cid:34)(cid:23)(cid:23)(cid:76)(cid:86)(cid:74)(cid:22)(cid:76)(cid:76)(cid:74)(cid:22)(cid:76)(cid:77)(cid:8)(cid:73)(cid:74)(cid:90)(cid:93)(cid:78)(cid:74)(cid:73)(cid:90)(cid:22) (cid:49)(cid:59)(cid:42)(cid:54)(cid:8)(cid:33)(cid:31)(cid:32)(cid:21)(cid:27)(cid:21)(cid:26)(cid:25)(cid:25)(cid:21)(cid:24)(cid:33)(cid:28)(cid:24)(cid:31)(cid:21)(cid:29)(cid:8)(cid:8)(cid:59)(cid:88)(cid:90)(cid:81)(cid:86)(cid:79)(cid:77)(cid:90)(cid:63)(cid:81)(cid:77)(cid:86)(cid:54)(cid:77)(cid:95)(cid:65)(cid:87)(cid:90)(cid:83) Vorwort Vorwort Etwa 19% der österreichischen Gesamtpopulation bestehen aus Kindern und Jugendlichen. Die Gesundheitsausgaben für diese Altersgruppe betragen hinge- gen nur etwa 6% der staatlichen Gesamtausgaben für das Gesundheitssystem. Kinder und Jugendliche stellen somit eine relativ „billige“ Altersgruppe dar. Trotzdem wird auch im Bereich der Kinder- und Jugendheilkunde rationalisiert und teilweise sogar rationiert. Unter dem Titel „Werte versus Ökonomie“ wird im vorliegenden Buch eine Analyse versucht, wo diese Rationalisierungsbestre- bungen berechtigt sind und wo sie zu Defiziten in der Versorgung führen können oder wo jetzt schon Defizite bestehen. Das vorliegende Buch entstand als Resultat der 1. Jahrestagung für Politische Kindermedizin, welche von 19. bis 20. 10. 2007 in Salzburg abgehalten wurde. Es handelte sich dabei um ein multidisziplinäres Treffen von Expertinnen und Experten aus verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens, aber auch von engagierten „Laien“. Gemeinsames Ziel dieser Gruppe war es, einen konstrukti- ven Beitrag zu leisten zur Verbesserung der pädiatrischen Gesundheitsversorgung und -vorsorge in Österreich. Das vorliegende Buch beleuchtet die österreichische Gesundheitsmedizin aus verschiedenen Blickwinkeln. Mediziner, Sozialökonomen und andere Professio- nisten kommen ebenso zu Wort wie betroffene Eltern. Objektive Darstellungen in Form „nüchterner Zahlen“ finden ebenso Berücksich- tigung wie ethisch-moralische Aspekte zur „Würde des Kindes“ oder das empa- thische Credo betroffener Eltern. Dabei wird immer wieder deutlich, dass – wie auch in anderen Bereichen des Kommunalwesens – die Finanzierung des Gesundheitssystems eine kritische Grenze erreicht hat. Die Frage „Ist unser Gesundheitssystem noch finanzier- bar?“ hat längst auch die Kindermedizin erfasst. Dabei wird deutlich, dass über Therapiemaßnahmen und die Finanzierung derselben in vielen Bereichen nicht (mehr) Ärztinnen und Ärzte (alleine) ent- scheiden, sondern andere Berufsgruppen und letztlich gesundheitspolitisch Verantwortliche wesentlich mitentscheiden. In diesem Zusammenhang gewinnt der Begriff „Ressourcenallokation“ immer mehr an Bedeutung. Darunter versteht man die Verteilung des Gesundheitsbud- gets auf die in Frage kommende Klientel. Und es stellt sich die wesentliche Frage, mit welchen Maßnahmen bei (noch) vertretbaren Kosten der größtmögli- che Nutzen erzielt werden kann. Bei oberflächlicher Betrachtung kann daraus leicht ein Konkurrieren verschiede- ner Alters- und Interessensgruppen um die beschränkten Ressourcen entstehen, VI Vorwort z.B. Kinder und Jugendliche versus geriatrische Patienten oder Krebskranke versus Diabetiker. Eben diese Polarisierung gilt es aber zu vermeiden! Speziell für die Kindermedizin stellt sich die Frage, inwieweit zukünftig kosten- intensive Therapien (Beispiel Enzymersatztherapie, prophylaktische Substitution bei Hämophilie u.a.) als „Standardtherapien“ übernommen werden können. Neben diesen gesundheitsökonomischen Aspekten werden im vorliegenden Buch auch sozialpolitische Aspekte behandelt, die sich unmittelbar auf die Kinderge- sundheit auswirken. In Österreich sind etwa 7–8% aller Kinder von „Kinderar- mut“ betroffen, und noch einmal so viele sind armutsgefährdet. Es wird gezeigt, dass diese Personengruppe im weiteren Leben vermehrt krankheitsgefährdet ist und weniger zur nationalen Wertschöpfung beiträgt, früher aus dem Arbeitsleben ausscheidet und somit letztlich ökonomisch einen „Schaden“ darstellt. Investitio- nen zur Vermeidung und Bekämpfung von Kinderarmut werden allgemein als sinnvoll angesehen, und es gibt Berechnungen, dass jeder in diesem Bereich investierte Euro sich zwei- bis dreifach „amortisiert“. Ein weiterer Schwerpunkt der „Politischen Kindermedizin“ ist die Optimierung von Struktur- und Prozessqualität. Die Kindermedizin muss sich wie alle anderen Bereiche des Gesundheitswesens täglich die Frage stellen, wie und wo bestimmte Erkrankungen mit der Aussicht auf das bestmögliche Ergebnis behandelt werden können. Schließlich wird im vorliegenden Buch auch moralisch-ethischen Fragen breiter Raum gewidmet. Die „Rechte des Kindes“, aber auch „die Würde des Kindes“ sind Themen, die in der modernen Kindermedizin als selbstverständlich angese- hen werden müssen und einen direkten Anknüpfungspunkt zur Politik darstellen. Dabei versteht sich „Politik“ in ihrem ursprünglichen und positiven Sinn, dem- gemäß der „Polites“ (griech.) der in der Gemeinschaft lebende und ins Sozialge- füge integrierte Stadt- bzw. Staatsbürger ist. Leider scheint sich gerade im Bereich des sozialen Zusammenlebens eine echte Schwachstelle aufzutun. Berechnungen haben ergeben, dass jährlich etwa 1,5% an Sozialkapital verloren gehen und somit eine „soziale Klimakatastrophe“ droht. Das vorliegende Buch wendet sich an alle, denen nicht nur die Kindermedizin, sondern allgemein das Wohl unserer Kinder und Jugendlichen ein Anliegen ist. Die Kenntnis über Stärken und Schwachstellen im derzeitigen System sowie über vorhandenes Verbesserungspotenzial ist Voraussetzung für proaktives Handeln im Dienst unserer Kinder und Jugendlichen. Reinhold Kerbl Leonhard Thun-Hohenstein Klaus Vavrik Franz Waldhauser Leoben / Wien / Salzburg im Mai 2008 Inhaltsverzeichnis Vorwort.................................................................................................................V Autorenverzeichnis.............................................................................................IX Thomas Czypionka, Monika Riedel, Gerald Röhrling Die Gesundheitsausgaben im Kindesalter und Gesundheitsversorgung von Kindern im internationalen Vergleich. Eine Analyse der Studien von OECD und UNICEF....................................................................................1 Roswitha Pettliczek-Koller, Erich Schmatzberger Öffentliche Ausgaben für das Gesundheitssystem nach Altersgruppen.......21 Claudia Wild Verteilungsgerechtigkeit und Ressourcenallokation. Fokus Kindermedizin........................................................................................35 Franz Waldhauser Politische Kindermedizin – Ein Wissenschaftszweig mit politiknahen Implikationen ?.................................................................................................47 Gerhard Gretzl, Gerhard Embacher Das LKFSystem – ein Problem für Kinder- und Jugendabteilungen ? .......63 Rudolf Püspöck, Anna Püspök, Dietmar Baumgartner Pädiatrie in der Praxis: Was kann sie, was könnte sie ?................................75 Ernst Gehmacher Jugend ohne Sozialkapital – die soziale Klimakatastrophe...........................93 Klaus Vavrik Der Apfel und der Stamm – transgenerationale Aspekte in der Kindermedizin.................................................................................................103 VIII Inhaltsverzeichnis Christian Popow Gesundheitsökonomie und Lebensqualität in der Kinder- und Jugendmedizin.................................................................................................123 Georg Spiel, Ernst Berger, Joachim Petscharnig Die Kindermedizin braucht spezifische Ressourcen und Strukturen. Eine Darstellung am Beispiel der Kinder- und Jugendpsychiatrie.............139 Ernst Tatzer Kinder, Jugendliche und Familien am Rande – na und ?............................155 Leonhard Thun-Hohenstein Die Versorgungssituation psychisch auffälliger und kranker Kinder und Jugendlicher in Österreich..............................................................................163 Alfred Dilch Die Würde des Kindes in der Medizin...........................................................175 Irmela Steinert Implementierung der Rechte des Kindes in Österreich...............................183 Karin Mosler Die Würde des behinderten Kindes................................................................193 Irene Promussas Ziel und Tätigkeit der Selbsthilfegruppen für Kinder.................................203 Ronald Kurz Amor perficiat scientiam.................................................................................215 Autorenverzeichnis Ernst Berger, Univ. Prof. Dr., Abteilung Jugendpsychiatrie des PSD Wien Dietmar Baumgartner, Dr., niedergelassener Pädiater, Wiener Neustadt, NÖ Thomas Czypionka, Dr., Institut für Höhere Studien (IHS) Wien, Department of Economics & Finance, HealthEcon. Alfred Dilch, OA. Dr., Preyer’sches Kinderspital, Wien Gerhard Embacher, Mag., Bundesministerium für Gesundheit, Familie und Jugend, Wien Ernst Gehmacher, Univ. Prof. Dr., Institut für Empirische Sozialforschung (IFES) und Büro für Angewandte Sozialforschung (BOAS) Gerhard Gretzl, Mag., SOLVE Consulting Managementberatung GmbH, Wien, Projektkoordinator für die LKF-Weiterentwicklung im Auftrag der Bundesge- sundheitsagentur Roswitha Pettliczek-Koller, Dir. Prof. Mag., Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Ronald Kurz, em. O. Prof. Dr., Medizinische Universität Graz, Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Karin Mosler, Dir.i.R., Sonderpädagogin, Frühförderin, Familienberaterin; Sozial- und Heilpädagogisches Förderungsinstitut Steiermark; Präsidentin der Europ. Gesellschaft für Frühförderung - EAECI „Eurlyaid“, Luxemburg Joachim Petscharnig, Mag., promente: kinder-jugend-familie Christian Popow, Ao. Univ. Prof. Dr., Medizinische Universität Wien, Univ. Klinik für Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters Irene Promussas, Mag. pharm. Dr. rer.nat., Pharmazeutin, Obfrau der Lob- by4kids – Kinderlobby, Wien Anna Püspök, Mag.rer.soc.oec., RTR (Radio- und Telekommunikations- Regulierungsbehörde), Wien Rudolf Püspök, Dr., niedergelassener Pädiater, Bruck an der Leitha, NÖ Monika Riedel, Dr., Institut für Höhere Studien (IHS) Wien, Department of Economics & Finance, HealthEcon. X Autorenverzeichnis Gerald Röhrling, Mag., Institut für Höhere Studien (IHS) Wien, Department of Economics & Finance, HealthEcon. Erich Schmatzberger, Dir. Dr., Hauptverband der österreichischen Sozialversi- cherungsträger Georg Spiel, Prim. Univ. Doz. Dr., Abteilung für Neurologie und Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters-LKH Klagenfurt/ promente: kinder-jugend-familie Irmela Steinert, Dr., KINDERSTIMME – Kuratorium für ein kinderfreundliches Österreich, Mitgliedsorganisation im „Netzwerk Kinderrechte Österreich“ Ernst Tatzer, Dir. Dr., NÖ Heilpädagogisches Zentrum Hinterbrühl Leonhard Thun-Hohenstein, Priv.Doz. OA Dr.; Kinder- und Jugendpsychiatrie, Univ.Klinik für Psychiatrie I; Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzurg Klaus Vavrik, Prim. Dr., Ambulatorium Fernkorngasse, Wien Franz Waldhauser, Ao. Univ. Prof. Dr., Medizinische Universität Wien, Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Claudia Wild, Dr. phil., Ludwig Boltzmann Institut fürHealth Technology Assessment, Wien Die Beiträge in diesem Buch geben die individuelle Sichtweise der jeweiligen Autorinnen und Autoren wider, welche nicht notwendigerweise der Ansicht der Herausgeber entspricht. Die Autorinnen und Autoren der einzelnen Beiträge tragen für ihre Beiträge die alleinige inhaltliche Verantwortung. „Politische Kindermedizin“ ist naturgemäß ein Thema, zu dem verschiedene Sichtweisen existieren. Diese ermöglichen erst eine lebendige und kritische Diskussion dieses Themas. Aus diesem Dialog heraus soll sich schließlich für die Kindermedizin, v.a. aber für die Kinder und Jugendlichen eine nutzbringende Entwicklung ergeben. Die Herausgeber