Suicid bland ensamkommande asylsökande Kartläggning av självskadebeteende, suicidförsök, suicid och annan dödlighet bland ensamkommande barn och unga Ana Hagström Anna-Clara Hollander Ellenor Mittendorfer-Rutz Avdelningen för försäkringsmedicin Institutionen för klinisk neurovetenskap Institutionen för folkhälsovetenskap 1 Rapport, 31 Januari 2018 Rapporten kan laddas ner från Avdelningen för försäkringsmedicins hemsida, den finns på https://ki.se/cns/rapporter. ISBN 978-91-7676-052-9 Suicid bland ensamkommande asylsökande Förord I denna rapport presenteras resultat från en kartläggning om självskadebeteende, suicidförsök, suicid och annan dödlighet bland ensamkommande asylsökande barn och unga i Sverige åren 2015 till och med 2017. Arbetet genomfördes på uppdrag av Socialstyrelsen mellan oktober 2017 och januari 2018. Rapporten innehåller den första vetenskapliga undersökningen om omfattningen av suicidalt beteende bland ensamkommande asylsökande barn och unga i hela landet under en treårsperiod. Vår förhoppning är att resultaten i denna rapport ska kunna bidra till att utveckla en metod för effektivare statistiksammanställning och riktade preventionsstrategier vad gäller denna grupp. I projektgruppen har följande personer (i bokstavsordning) ingått: Ana Hagström, leg. sjuksköterska, master i global hälsa, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet (KI) Anna-Clara Hollander, leg. psykolog, med dr, post-doc, forskargruppen Epidemiology of Mental Health (EPIOMH), Institutionen för folkhälsovetenskap, KI Ellenor Mittendorfer-Rutz, docent, med dr, forskargruppsledare för Mental Health and Social Integration (MENTE), Avdelningen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, KI Projektet har genomförts både vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, avdelningen för försäkringsmedicin, KI, och vid Institutionen för folkhälsovetenskap, KI. Från Socialstyrelsens sida har Petra Rinman, enhetschef för kunskapscentret för ensamkommande barn, varit uppdragsgivare. Petra Rinman och Elisabet Svedberg har varit involverade i att utarbeta frågeställningar samt i upplägget av studien. De har även gett kommentarer till rapporten, både under arbetets gång och i samband med slutrapporten. En referensgrupp med representanter från centrala aktörer inom kunskapsområdet ”Ensamkommande barn” har dessutom varit knuten till projektet. Följande personer har ingått: Åsa Heimer (Socialstyrelsen), Björn Ramel (barn-och ungdomspsykiatri, BUP, i Malmö), Karima Assel (Transkulturellt Centrum), Marit Grönberg (Sveriges kommuner och landsting, SKL), Helena Orrevad (SKL), Ove Ledin (SKL), Magnus Kihlbom (Specialistläkare barn och ungdomspsykiatri), Birgitta Göransson (samordnare vid Krismottagningen Skyddsvärnet, Göteborg), Linda Jonsson (Barnafrid), Elisabeth Åhsberg (Socialstyrelsen), Karin Dahlgren (Socialstyrelsen), Barbro Thurfjell (Socialstyrelsen), Johanna Ahnquist (Folkhälsomyndigheten) och Marjan Vaez (Folkhälsomyndigheten). Vi tackar referensgruppen och framförallt Petra Rinman och Elisabet Svedberg för värdefulla synpunkter under arbetet med studien. Vidare riktar vi ett tack till de många engagerade personer som på olika sätt bidragit till att möjliggöra denna rapport. Det gäller särskild de statistiker och informationsansvariga vid Migrationsverket, Rättsmedicinalverket, stadsdelsnämnderna i Stockholm och Socialstyrelsen (framförallt Dödsorsaksregistret) som har bidraget med mycket information. Ett särskild tack går till Elin Hinas vid Rättsmedicinalverket, Anna Bergström och Phillip Engman vid Migrationsverket, Elisabeth Rundqvist vid organisationen ”#vistårinteut”, Erika Öström och Ulrika Holfeldt vid 2 Suicid bland ensamkommande asylsökande Inspektionen för vård och omsorg, samt Jesper Hörnblad vid Socialstyrelsens Dödsorsaksregister för omfattande hjälp med statistiska uppgifter. Vi tackar även Karima Assel, Transkulturellt Centrum, och Olle Lindblad, vid BUP Stockholm för uppgifter från BUP Stockholm samt Henrik Dal och Christina Dalman (forskargruppsledare för forskargruppen EPIOMH och ansvarig för projektet Psykiatri Sverige), båda vid Institutionen för folkhälsovetenskap på Karolinska Institutet. Ana Hagström, KI Anna-Clara Hollander, KI Ellenor Mittendorfer-Rutz, KI 3 Suicid bland ensamkommande asylsökande Innehållsförteckning Förord ......................................................................................................................................... 2 Sammanfattning ......................................................................................................................... 6 Förkortningar och begrepp ......................................................................................................... 8 Kort sammanfattning av asylprocessen för ensamkommande barn och unga...................... 10 Inledning ................................................................................................................................... 11 Bakgrund .................................................................................................................................. 12 Ensamkommande barn och unga i Sverige .......................................................................... 12 Ansvarsfördelning för ensamkommande asylsökande barn i Sverige.............................. 12 Psykisk ohälsa hos ensamkommande ................................................................................... 13 Definition för suicid, suicidförsök och självskadebeteende ................................................. 14 Suicid i Sverige och världen ............................................................................................. 15 Riskfaktorer för suicid ...................................................................................................... 15 Suicidförsök och självskada ............................................................................................. 15 Kulturella aspekter och suicidalt beteende bland migranter och flyktingar ..................... 16 Suicidalt beteende bland ensamkommande ...................................................................... 16 Svårigheter med att studera personer utan personnummer .................................................. 17 Syfte och frågeställningar ......................................................................................................... 19 Syftet med projektet ............................................................................................................. 19 Frågeställningar .................................................................................................................... 19 Metod ....................................................................................................................................... 20 Övergripande metod ......................................................................................................... 20 Samtliga kontaktade aktörer ............................................................................................. 20 Aktörer som bidragit med information ............................................................................. 21 Sjukvård ........................................................................................................................... 23 Kommuner och regioner/landsting ................................................................................... 23 Frivilligorganisationer och civilsamhället ........................................................................ 24 Statistisk bearbetning ....................................................................................................... 24 Etik och sekretess ............................................................................................................. 27 Resultat ..................................................................................................................................... 28 Kontakter och insamlad information .................................................................................... 28 Frågeställning 1 .................................................................................................................... 28 Frågeställning 2 .................................................................................................................... 28 Suicid i Sverige ................................................................................................................ 28 Suicidförsök i Sverige ...................................................................................................... 29 4 Suicid bland ensamkommande asylsökande Annan dödlighet i Sverige ................................................................................................ 29 Självskada, suicidförsök och suicid i Stockholm ............................................................. 29 Ytterligare information från IVO ..................................................................................... 30 Frågeställning 3 .................................................................................................................... 31 Frågeställning 4 .................................................................................................................... 31 Frågeställning 5 .................................................................................................................... 32 Pre-migrationsfaktorer ..................................................................................................... 32 Migrationsfaktorer inklusive asylprocess och uppehållstillstånd ..................................... 33 Post-migrationsfaktorer .................................................................................................... 33 Stadsdelsnämnderna i Stockholm ..................................................................................... 33 Metoder för suicid ............................................................................................................ 34 Frågeställning 6 .................................................................................................................... 34 Förslag på åtgärder ........................................................................................................... 34 Diskussion ................................................................................................................................ 36 Suicid ................................................................................................................................ 36 Suicidförsök ..................................................................................................................... 37 Metoder för suicid ............................................................................................................ 38 Annan dödlighet ............................................................................................................... 38 Faktorer under asylprocessen ........................................................................................... 38 Kulturella aspekter och suicidalt beteende ....................................................................... 39 Kön ................................................................................................................................... 39 Hälso- och sjukvården ...................................................................................................... 40 Framtida kartläggningar ................................................................................................... 40 I det större perspektivet - Den suicidala processen .......................................................... 40 Suicidprevention ............................................................................................................... 41 Styrkor och begränsningar ............................................................................................... 43 Slutsatser .................................................................................................................................. 44 Referenser ................................................................................................................................. 45 5 Suicid bland ensamkommande asylsökande Sammanfattning Under sommaren och hösten 2015 ökade antalet asylansökningar från ensamkommande barn och unga upp till 21 år kraftigt i Sverige och enligt Migrationsverkets statistik kom totalt 35 369 ensamkommande barn till Sverige det året. Allt sedan den s.k. begränsningslagen1 trädde i kraft under juni 2016 och tiden för asylansökningar förlängdes har frivilligorganisationer som bland annat #vistårinteut och BRIS påtalat att det bland ensamkommande asylsökande barn och unga funnits personer med tankar och planer på att suicidera. I oktober 2017 gav Socialstyrelsen i uppdrag åt forskare på KI att kartlägga förekomst av självskadebeteende, suicidförsök och suicid bland ensamkommande asylsökande barn och unga under åren 2015 – 2017. Projektet godkändes av en forskningsetisk nämnd och genomfördes under en period av fyra månader med början oktober 2017 till och med januari 2018. Asylsökande har per definition inte uppehållstillstånd och därmed saknar personerna i denna grupp personnummer. Detta innebär att dessa personer inte kan identifieras i den hälsorelaterade befolkningsstatistiken och att det därmed saknas sammanfattande rikstäckande statistik om förekomsten av självskadebeteende, suicidförsök, suicid och annan dödlighet bland ensamkommande asylsökande barn och unga i Sverige2. För att studera förekomsten av dessa problem hos målgruppen har vi istället behövt använda datainsamlingsmetoder som inte baseras på personnummer: en sådan metod bygger på att data samlas in med hjälp av olika aktörer som har kontakt med asylsökande barn och unga och att dessa uppgifter sedan sorteras och organiseras för att säkerställa kvalitet och tillförlitlighet. I föreliggande rapport har de primära informationskällorna med avseende på självskadebeteende, suicidförsök, suicid och annan dödlighet varit Migrationsverket, Rättsmedicinalverket (RMV), Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) i Stockholm, Stadsdelsnämndernas socialtjänster i Stockholm och frivilligorganisationer som träffar barn i sin verksamhet. Det är av uppenbara skäl svårt att uppskatta hur stor hela populationen av ensamkommande asylsökande barn och unga är. Antalet individer är rörligt på grund av bifall, avslag och överklagan på asylansökningar och skiftar således under året. I den beräkning av populationen som gjorts i denna studie ingick både antalet nya asylansökningar under ett visst år samt antalet personer med pågående asylansökningar från året innan. Detta resulterade i 23 425 ensamkommande asylsökande barn och unga i åldrarna 10 - 21 år i Sverige 2017. Sammanlagt inträffade 12 suicid i denna grupp under 20173. Suicidtal bland ensamkommande asylsökande barn och unga (mellan 10 och 21 år gamla) i hela landet under 2017 var således 51.2 per 100 000 personer. Motsvarande tal för de jämnåriga personer som ingick i befolkningen i 1 Lagen om tillfälliga begränsningar av möjligheten att få uppehållstillstånd i Sverige infördes som en tillfällig lag i juni 2016 och ska gälla till juli 2019 om inte annat bestäms i ett riksdagsbeslut. Den främsta förändringen gentemot tidigare lag innebär att uppehållstillstånd som ges på grund av asylskäl ska vara tidsbegränsad. De som inte erkänns som flyktingar ska inte heller kunna ta hit sin familj och även de som beviljas flyktingstatus får inskränkningar gällande familjeåterförening (SFS: 2016:752). 2 Suicidförsök definieras här som en avsiktlig självdestruktiv handling där personen ifråga hade en explicit intention att dö. Självskada däremot definieras som en handling där en person har förgiftat eller skadat sig själv oavsett om personen hade en avsikt att dö. 3 Suicid är en mycket allvarlig och sällsynt händelse bland barn och unga. 6 Suicid bland ensamkommande asylsökande Sverige år 2016 var betydligt lägre: 5.2 per 100 000 personer.4 Bland asylsökande barn och unga som suiciderat var personer med Afghanistan som ursprungsland överrepresenterat. Hängning var den vanligaste suicidmetoden. Samtliga ensamkommande asylsökande barn och unga som suiciderade under 2017 var pojkar eller unga män. Suicid var den absolut främsta dödsorsaken bland ensamkommande asylsökande barn och unga. Förekomsten av självskada och suicidförsök bland ensamkommande asylsökande barn och unga verkade öka mellan 2015 till 2017 i Stockholm, åtminstone vad gäller fall rapporterade från BUP och tio stadsdelsnämnder. Här kan dock inte underrapportering uteslutas. Kontakt med BUP Stockholm gällande självskada och suicidförsök var tydligt högre bland ensamkommande asylsökande barn än bland asylsökande barn som har kommit till Sverige med en vårdnadshavare. Även vad gäller suicidförsök så var den huvudsakliga gruppen pojkar eller unga män och en stor del var från Afghanistan. Sammanfattningsvis visar denna rapport att suicidtalet bland ensamkommande asylsökande barn och unga i Sverige under 2017 var mycket högre än motsvarande tal för den jämnåriga populationen i Sverige. I dagsläget finns tydliga metodologiska utmaningar med avseende på att beräkna suicidtal bland ensamkommande asylsökande barn och unga. För närvarande finns inte heller någon samlad statistik avseende detta hos ansvariga vård- och myndighetsinstanser. För att få tillräckligt statistiskt underlag för denna grupp, krävs en bättre samordning av register hos myndigheter, framförallt mellan Rättsmedicinal-verket, Migrationsverket och Socialstyrelsen. I beaktande av de höga suicidtalen bland ensamkommande asylsökande barn och unga under 2017 är det nödvändig att sätta in akuta preventiva åtgärder, främst sådana som syftar till att skapa skyddande miljöer och att identifiera och stötta personer som är i riskzonen. 4 Ingen sådan statistik var tillgänglig för år 2017 vid skrivandet av slutrapporten i januari 2018. 7 Suicid bland ensamkommande asylsökande Förkortningar och begrepp Ackulturation Är ett begrepp som används för att beskriva sociala processer som sker då en individ tar till sig ett nytt samhälles normer och beteendemönster. Asylsökande Syftar på en utländsk medborgare som kommit till Sverige och ansökt om asyl men ännu inte fått sin ansökan slutligt prövad av Migrationsverket. Dublinförordningen Dublinförordningen fastställer regler för i vilket land den asylsökande ska få sin asylansökan prövad. Olika objektiva kriterier följs och fastställer i vilket land asylansökan ska prövas (bland annat om den sökande har familj i ett annat EU-land, om den sökande har uppehållstillstånd eller visering i något annat EU- land, om yttre gräns passerats i ett annat EU-land). Ensamkommande barn En person under 18 år som skiljts från sina föräldrar eller annan vårdnadshavare före ankomsten till Sverige. Ensamkommande unga Är de personer som fyllt 18 år men inte 21 år och kom till Sverige som ensamkommande barn. Epidemiologi Inom epidemiologi studerar man förekomst av olika företeelser, såsom sjukdomar och dödlighet. I epidemiologiska studier undersöks mönster för hur sjukdomar sprids för att kartlägga orsaker, förlopp samt risk- och skyddsfaktorer. FN Förenta Nationerna FNs Barnkonvention FN:s konvention om barnets rättigheter, eller barnkonventionen som den också kallas, innehåller bestämmelser om mänskliga rättigheter för barn. Den fastslår att alla barn är lika mycket värda, barnets bästa skall beaktas i alla beslut som rör barnet, alla barn har rätt till utveckling och alla barn har rätt att uttrycka sin mening och få den respekterad. Flykting-och alternativt Skyddsbehövande En konventionsflykting är en person som fått uppehållstillstånd i Sverige för att vederbörande uppfyller kraven i FN:s flyktingkonvention och därmed känner en ”välgrundad fruktan för förföljelse på grund av sin politiska eller religiösa övertygelse eller på grund av ras, kön, nationalitet, sexuell läggning eller för att den tillhör en viss folkgrupp”. Alternativt skyddsbehövande syftar till en person som kan få uppehållstillstånd för att vederbörande hotas av dödsstraff, tortyr eller annan förnedrande behandling eller, som civilperson, löper allvarlig risk att skadas på grund av väpnad konflikt, andra svåra motsättningar i hemlandet eller allvarliga övergrepp, eller som inte kan återvända hem p.g.a. miljökatastrof. Nedan kommer dock begreppet flykting användas för båda grupperna eftersom de har fått uppehållstillstånd i Sverige pga. 8 Suicid bland ensamkommande asylsökande deras behov av skydd. ICD-10 Den tionde versionen av internationella klassifikationen av dödsorsaker och sjukdomar. LVU Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Papperslösa Begreppet papperslösa används för att beteckna människor som befinner sig i Sverige utan tillstånd. Detta kan vara en person som sökt asyl men fått avslag och stannat i landet, eller personer som bor i Sverige utan tillstånd, utan att ha sökt asyl eller andra uppehållstillstånd. Placerade barn Det är socialtjänsten som är ansvarig för att utreda ett ensamkommande barns behov när det kommer till Sverige och ser till att det har ett boende. Barnet kan placeras i Hem för vård eller boende (HVB), stödboende, familjehem, nätverkshem eller Statens institutionsstyrelse särskilda ungdomshem. Barn som bor i någon av dessa boendeformer brukar kallas för “placerade” barn. Suicid Synonym till begrepp som ”att ta sitt liv” eller ”begå självmord”. I föreliggande rapport kommer begreppet suicid användas. Säkra självmord I den svenska dödsorsaksstatistiken kallas dödsfall med underliggande dödsorsak ”avsiktligt självdestruktiv handling” (ICD-10 kod, X60-X84) för Säkra självmord. Dödsfall med underliggande dödsorsak ”Skadehändelse med oklar avsikt” (ICD- 10 kod, Y10-Y34) kallas Osäkra självmord. I det första fallet har läkaren angett självmord som dödsorsak medan man i det andra fallet angett att eventuell avsikt bakom händelsen inte kunnat avgöras. Suicidalt beteende Är ett begrepp som här används för att beskriva suicidförsök och suicid. Suicidförsök Är ett begrepp som här syftar på ett beteende där personen hade en explicit intention att dö men inte dog. Självskadebeteende I dagsläget finns det inte någon allmänt accepterad definition av självskada. En i Europa vanlig definition som används i föreliggande rapport är att en person har förgiftat eller skadat sig själv oavsett om personen har haft som avsikt att dö eller inte. UNHCR The UN Refugee Agency, på svenska Förenta Nationernas (FN) flyktingorgan. 9