Juliane Dornelas NEOVAGINOPLASTIA COM CELULOSE OXIDADA: avaliação anatômica, funcional e histológica Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para a obtenção do Título de Mestre em Ciências São Paulo 2011 Juliane Dornelas NEOVAGINOPLASTIA COM CELULOSE OXIDADA: avaliação anatômica, funcional e histológica Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para a obtenção do Título de Mestre em Ciências Orientador: Profa. Dra. Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy-Di Bella Co-Orientadores: Profa. Dra. Claudia Cristina Takano Profa. Dra. Thaís Heinke São Paulo 2011 Dornelas, Juliane VAGINOPLASTIA COM CELULOSE OXIDADA: avaliação anatômica, funcional e histológica / Juliane Dornelas – São Paulo, 2011. Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ginecologia. Título em Inglês: Vaginoplasty with oxidized cellulose: anatomical, functional and histological evaluation 1. Agenesia vaginal 2. Celulose oxidada 3. Colágeno UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA CHEFE DO DEPARTAMENTO: Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário COORDENADOR DA PÓS-GRADUAÇÃO: Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão iii A todos os pacientes, que mesmo em condições adversas colaboram “ para nosso aprendizado.” iv Dedicatória Dedico esta conquista A minha mãe Eliane e minha irmã Juane Dornelas que sempre me apoiaram, pela dedicação, amor, compreensão e apoio. Ao meu pai, Juarez Dornelas, por ter me ensinado o significado de bondade, honestidade, força, integridade, educação e persistência. Ao meu marido, Jarques Lúcio por sua extensa paciência, pelo seu amor, por sempre estar disposto a me ajudar e principalmente pelo seu apoio que me conforta e me deixa mais forte para superar meus desafios. v Agradecimentos Meus agradecimentos a minha orientadora, Profa. Dra. Zsuzsanna Ilona Katalin Jármy-Di Bella que sempre demonstrou acreditar no meu potencial, pela oportunidade oferecida, pela orientação e principalmente pelo bom convívio nestes quatro anos de trabalho. À Dra. Eliana Zuchi, pelo apoio, participação e incentivo imprescindíveis para realização deste trabalho. À Dra Cláudia Takano, com ela tive a oportunidade de enriquecer meu conhecimento, com suas argumentações científicas e sugestões nos meus relatórios, artigos, entre outros. À Profa. Dra. Thaís Heinke, do Laboratório do Departamento de Patologia da UNIFESP-EPM, pelos ensinamentos e esmero na realização da análise histológica, e pela amizade demonstrada. Ao Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão, coordenador da pós- graduação, pelo incentivo constante as pesquisas e enriquecimento intelectual. Ao Prof. Dr Rodrigo de Castro e à Profa. Dra. Marair Sartori pelo honrável trabalho e dedicação junto à nossa pós-graduação. A Dra. Luciana Crema, pela ajuda em meus primeiros passos na Unifesp. À amiga Elizabeth Yukie, pela amizade sólida e verdadeira e aos amigos Marcio Kajikawa e Claudinei pela nossa alegre e tranqüila convivência, pela energia positiva e amizade desde o início desta tese. vi À enfermeira Eliana Suelotto Machado Fonseca, profissional dedicada na coordenação dos trabalhos do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP-EPM. À Carol e Nélia, funcionárias do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia UNIFESP – EPM, que com eficiência e atenção tornam nosso trabalho mais agradável. À secretária da Pós-Graduação do Departamento de Ginecologia da UNIFESP – EPM, Karim Santos Martins, pelo apoio e atenção. vii Sumário Dedicatória ......................................................................................................... v Agradecimentos ................................................................................................. vi Lista de figuras ................................................................................................... ix Lista de tabelas e gráficos .................................................................................. xi Lista de abreviaturas e símbolos ....................................................................... xii Resumo ............................................................................................................ xiii INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1 OBJETIVOS ..................................................................................................... 16 CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................................. 18 3.1 Casuística ................................................................................................... 19 3.2 Técnica Cirúrgica da Neovaginoplastia ...................................................... 20 3.3 Seguimento Clínico .................................................................................... 23 3.4 Grupo Controle ........................................................................................... 25 3.5 Processamento do Material para Procedimentos Histológicos ................... 26 3.6 Análise Anatomopatológica ........................................................................ 27 3.7 Análise Estatística ...................................................................................... 27 RESULTADOS ................................................................................................. 29 4.1 Resultados Clínicos .................................................................................... 30 4.1.1 Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser ...................................... 31 4.1.2 Agenesia Cervico-Vaginal ....................................................................... 33 4.2 Análise Histológica ..................................................................................... 34 DISCUSSÃO .................................................................................................... 41 CONCLUSÕES ................................................................................................ 50 ANEXOS .......................................................................................................... 52 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 66 Abstract Bibliografia consultada viii Lista de figuras Figura 1 Hematométrio, hematosalpinge, focos de endometriose ovariana, agenesia cervical e vaginal. ............................................................... 3 Figura 2 Malformações esqueléticas da Síndrome de Rokitansky. (a)(b) Associação Klippel-Feil (fusão de pelo menos duas vértebras cervicais, pescoço curto, implantação baixa de cabelo e pouca mobilidade cervical).(c) Anomalia digital da mão esquerda. .............. 4 Figura 3 Neovaginoplastia pela técnica de Abbe-McIndoe. (a) Incisão na linha média de 1.5 a 2 cm no sulco entre a uretra e a extremidade caudal dos pequenos lábios. (b) Dissecção do espaço vesico-retal. ............. 9 Figura 4 Cicatriz cutânea em face medial de coxa de paciente submetida previamente a neovaginoplastia com enxerto de pele sem sucesso. ... 20 Figura 5 Técnica de McIndoe modificada com a celulose oxidada. (a) Sondagem vesical com Foley no14. (b) Infiltração de solução com epinefrina no tecido fibroareolar entre a bexiga e o reto. (c) Incisão transversa no sulco vaginal. (d) Dissecção do espaço vesico retal. (e) Novo canal criado com 8 cm. (f)(g) Sutura do Surgicel em torno do conformador de silicone. (h)(i) Colocação do molde na neovagina. (j) Sutura dos grandes lábios. ............................................................... 21 Figura 6 Canalização Útero-vaginal. Conformador inserido na neovagina e sonda de Foley drenando o útero. Adaptada de Fliegner et al, 1994, Aust NZ Obstet Gynaecol. ................................................................ 22 Figura 7 (a) e (b) – Aspecto da neovagina com celulose oxidada 6 meses após a cirurgia. ......................................................................................... 33 Figura 8 Cortes histológicos das biópsias obtidas do sítio cirúrgico, prévias ao procedimento, exibindo tecido fibroconjuntivo maduro (a), por vezes permeado por tecido adiposo constituído por adipócitos típicos (b) (H&E, 100x) ...................................................................................... 34 Figura 9 Corte histológico exibindo tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado, com numerosas células inflamatórias em permeio (H&E, 100x) ...................................................................................... 35 Figura 10 Corte histológico exibindo em detalhe a exuberante reação giganto- celular de tipo corpo estranho nas amostras precoces (H&E, 400x) 35 Figura 11 Corte histológico de biópsia tardia, com epitélio malpighiano maduro e característico, sobre estroma fibroconjuntivo (H&E, 100x) ............ 36 ix