UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: GASTROENTEROLOGIA INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI EM CRIANÇAS COM DOR ABDOMINAL CRÔNICA E SUA ASSOCIAÇÃO COM A GASTRITE ENDOSCÓPICA NODULAR MARIA DA GRAÇA SOARES BAHÚ Porto Alegre 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: GASTROENTEROLOGIA INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI EM CRIANÇAS COM DOR ABDOMINAL CRÔNICA E SUA ASSOCIAÇÃO COM A GASTRITE ENDOSCÓPICA NODULAR MARIA DA GRAÇA SOARES BAHÚ Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina: Gastroenterologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Gastroenterologia. Orientadora: Profa. Dra. Themis Reverbel da Silveira Porto Alegre 2000 Com amor para: Enildo, cujo carinho, apoio e compreensão foram fundamentais; Marcelo e Vinícius, desejando que encontrem os seus caminhos. AGRADECIMENTOS À Jacy Moreira Soares (in memorian), minha mãe, que foi a minha primeira professora, minha alfabetizadora e que desde esta época me incentivava à leitura. Exemplo de honestidade, lealdade, altruísmo e de retidão de caráter, ela acompanhou a maior parte da execução deste trabalho, sempre com incentivo. Agradeço por ter sabido me conduzir sempre com amor, calma e paciência e ter sido a responsável por tudo o que sou e que consegui alcançar. À professora Themis Reverbel da Silveira, minha orientadora. Devo a ela, muito mais do que a orientação dessa dissertação. Foi a responsável pela minha formação na Gastroenterologia Pediátrica, marcando-me pela sua dedicação à profissão e gosto pela pesquisa. Agradeço, ainda, por todo ensinamento, na sua constante busca de uma melhor resolução no atendimento à criança. Ao Dr. Ismael Maguilnick, pela co-orientação neste estudo, na área de Endoscopia Digestiva. Agradeço pelas idéias já na realização do projeto de pesquisa, pelo acompanhamento na realização de alguns exames endoscópicos e pelo auxílio quando da elaboração do texto final. AGRADECIMENTOS v À Dra. Jane Ulbrich-Kulczynski, pela amizade, sugestões, apoio e inestimável auxílio. Sem a sua colaboração este trabalho não poderia ter sido concluído. Apesar do seu intenso ritmo de trabalho, empenhou-se na realização de todos os exames histológicos, com toda a competência que lhe é peculiar. Ao Dr. André Cartell e ao Dr. Carlos Tadheu Cerski, que colaboraram com seus conhecimentos, no estudo histológico. À enfermeira Suzana Muller e demais funcionários do Centro de Cirurgia Ambulatorial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pelo auxílio nos procedimentos lá realizados. Às colegas, Mirela Berti, Ana Bopp Tesheiner e Viviane Scholl, médicas-residentes da Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pelo auxílio no preenchimento do protocolo de alguns pacientes. Ao Dr. Mário Wagner, pelo importante auxílio na análise dos dados, na estatística e epidemiologia. À Dra. Cristina Ferreira, pelas sugestões e estímulo durante a realização da pesquisa. À Dra. Ana Luiza Pires, que me encaminhou alguns dos pacientes que fizeram parte do estudo. AGRADECIMENTOS vi Ao Dr. Matheo Baldisseroto, pela realização das ecografias abdominais da maioria das crianças que fizeram parte da nossa amostra. Pela sua competência, sua paciência e dedicação no atendimento das crianças e pelo seu estímulo. Ao Dr. Manuel Angelo de Araújo e a todos os funcionários do Serviço de Radiologia do Hospital da Criança Conceição (HCC), pela atenção, quando da realização dos exames dos pacientes. Aos colegas do HCC, em especial aos cirurgiões pediátricos, por terem me acolhido no bloco cirúrgico onde foram realizadas as endoscopias dos pacientes. Aos colegas anestesistas da Equipe M.A.R., pelo competente atendimento aos nossos pacientes durante a realização dos procedimentos endoscópicos e a todas as enfermeiras, técnicas e auxiliares do bloco cirúrgico do HCC, que tiveram suas tarefas aumentadas durante a realização deste estudo. A todos os colegas e professores da pós-graduação em gastroenterologia da UFRGS, pelas sugestões desde o início da pesquisa. À professora Maria Luiza Cardinale Baptista, pela ótima e cuidadosa supervisão do texto. À bibliotecária Mônica Nodari Borges, pela calma e paciência no auxílio com relação às referências bibliográficas. AGRADECIMENTOS vii À Zuleica Santos, pela realização da formatação final do texto. Aos Drs. Davi Zimerman, Rosaura Kirsten, Décio Streit, Esalba Silveira e Cristina Copetti, pelos motivos que eles conhecem. A todos que de alguma forma colaboraram para a realização deste trabalho. SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS..................................................................... xii LISTA DE FIGURAS................................................................................. xiv LISTA DE QUADROS............................................................................... xvi LISTA DE TABELAS................................................................................. xvii RESUMO.................................................................................................. xix ABSTRACT............................................................................................... xxii 1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 1 1.1 A INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI.............................. 1 1.1.1 Helicobacter Pylori................................................................. 4 1.1.1.1 Histórico................................................................... 4 1.1.1.2 Características microbiológicas............................... 6 1.1.1.3 Outras bactérias do gênero Helicobacter................ 8 1.1.2 Mecanismos Patogênicos...................................................... 10 1.1.2.1 Principais fatores de virulência do Hp ..................... 10 1.1.2.2 Resposta do Hospedeiro ao Hp............................... 19 1.1.3 Modo de Transmissão........................................................... 25 1.1.3.1 Fontes de infecção.................................................. 26 1.1.3.2 Rotas de transmissão.............................................. 27 1.1.4 Fatores de Risco................................................................... 29 SUMÁRIO ix 1.1.5 Prevalência da Infecção Hp................................................... 30 1.1.6 Métodos Diagnósticos........................................................... 34 1.1.6.1 Métodos invasivos................................................... 37 1.1.6.2 Métodos não-invasivos............................................ 44 1.2 A GASTRITE ENDOSCÓPICA NODULAR..................................... 51 1.2.1 Gastrites: Conceito................................................................ 54 1.2.2 Classificação Histológica das Gastrites................................. 55 1.2.2.1 Classificação endoscópica das gastrites................. 58 1.2.2.2 A Gastrite por Helicobacter Pylori............................ 64 1.2.2.3 Gastrite por Helicobacter Pylori em crianças: sintomas................................................................. 66 1.2.2.4 Afecções associadas à gastrite por Hp ................... 68 2 JUSTIFICATIVA..................................................................................... 71 3 OBJETIVOS........................................................................................... 74 3.1 OBJETIVO PRINCIPAL.................................................................. 74 3.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS........................................................ 74 4 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................... 76 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO..................................................... 76 4.2 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO................................................. 76 4.3 TAMANHO CALCULADO DA AMOSTRA...................................... 77 4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS PACIENTES............................. 77 4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DE PACIENTES............................... 78 4.6 FLUXOGRAMA............................................................................... 80 4.6.1 Endoscopia Digestiva Alta..................................................... 80 4.6.2 Teste de Urease.................................................................... 82 4.6.3 Estudo Histológico................................................................. 82 4.7 VARIÁVEIS EM ESTUDO .............................................................. 83 4.8 PROCESSAMENTO DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA........ 84 4.9 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.......................................................... 85 5 RESULTADOS....................................................................................... 86 SUMÁRIO x 5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ESTUDADA......................... 86 5.1.1 Características Demográficas ............................................... 86 5.1.2 Características Sócioeconômicas e Culturais ....................... 87 5.1.3 Freqüência das Manifestações Associadas à Dor Abdominal 88 5.1.4 Diagnósticos Endoscópicos................................................... 90 5.2 A INFECÇÃO POR Hp .................................................................. 91 5.2.1 Prevalência da Infecção por Hp ............................................ 91 5.2.2 Diagnósticos Endoscópicos nos Pacientes Hp Positivos...... 92 5.2.3 Características Demográficas das Crianças com Infecção por Hp.................................................................................. 93 5.2.4 Teste de Urease.................................................................... 94 5.2.5 A Gastrite por Hp................................................................... 94 5.3 A GASTRITE ENDOSCÓPICA NODULAR..................................... 96 5.3.1 Prevalência da Gastrite Endoscópica Nodular..................... 96 5.3.2 Associação da Gastrite Nodular com a Infecção por Hp....... 97 5.3.3 Sensibilidade e Especificidade da Gastrite Endoscópica Nodular, Combinadas com o Teste de Urease, no Diagnóstico da Infecção por Hp........................................... 99 5.3.4 Associação da Gastrite Endoscópica Nodular com a Gastrite Folicular................................................................. 100 5.3.5 Associação da Gastrite Nodular com a Gastrite Crônica Ativa.................................................................................... 101 5.3.6 Correlação Entre Gastrite Endoscópica Nodular e a Intensidade da Gastrite no Exame Histológico.................... 102 6 DISCUSSÃO.......................................................................................... 104 6.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ESTUDADA......................... 104 6.2 A INFECÇÃO POR Hp ................................................................... 107 6.2.1 Diagnósticos Endoscópicos nos Pacientes com Infecção por Hp.................................................................................. 112 6.2.2 Prevalência da Infecção por Hp. ........................................... 114 6.2.3 Características Demográficas das Crianças com Infecção por Hp.................................................................................. 117