GPC GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Actualización 2016 Diagnóstico y tratamiento del SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO en primer nivel de atención Guía de Referencia Rápida Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-085-08 Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600, México D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC © Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 2016 La guía de referencia rápida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la guía: Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención, seleccionadas con base a su impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en función de la intervención de que se trate, así como del contexto regional o local en el ámbito de su aplicación. Para mayor información, se sugiere consultar la guía en su versión extensa de “Evidencias y Recomendaciones” en el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, la cual puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html ISBN: 978-607-8270-22-4 Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención 1. Diagramas de Flujo Diagnóstico de Síndrome de hombro doloroso Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención Tratamiento de Síndrome de hombro doloroso 4 Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención 2. Diagnóstico y Tratamiento FACTORES DE RIESGO Recomendación Clave GR* Las características de los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociados con el hombro doloroso son los siguientes:  Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro  Movimientos repetitivos del hombro  Fuerza relacionada con manipulación de cargas movimientos forzados y cargas B estáticas de miembros superiores  Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexión del codo  Exposición a vibración del miembro superior  La postura mantenida del hombro, los movimientos repetitivos, la fuerza, la exposición a vibración y los factores psicosociales actúan en forma combinada (Cuadro 2) SIGNOS Y SÍNTOMAS Recomendación Clave GR* El diagnóstico de hombro doloroso se realiza a través de la valoración médica sistemática del individuo. Al elaborar la historia clínica, se requiere indagar toda la información posible sobre  Antecedente de dolor en el hombro  Inicio  Intensidad  Localización  Progresión C  Irradiación  Factores desencadenantes  Incapacidad funcional del hombro  Tratamientos previos  Antecedentes laborales y extra laborales (Cuadros. 2 y 3) 5 Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención En el examen físico, además de la evaluación osteo-muscular completa del hombro, cintura escapular y región cervical, se recomienda la inspección y valoración neurológica detallada. Se deben evalúan signos específicos que ayudan a identificar la lesión en el hombro: Prueba Resultado Patología probable - Manguito rotador - Pinzamientos Neer Positivo subacromiales de A hombro Hawkins- Positivo Manguito rotador Kennedy Yocum Positivo Manguito rotador Tendinitis bicipital Speed Positivo Tendinitis bicipital Yergason Positivo La exploración física del hombro debe incluir:  Inspección  Palpación, Punto de  Evaluación de la movilidad activa y pasiva buena  Rangos de movimiento práctica Se recomienda realizar el examen físico del hombro como se indica en el los (Cuadros 4 y 5) Los estudios paraclínicos para evaluar el hombro doloroso de inicio agudo, se indicarán cuando pasadas cuatro o seis semanas de manejo conservador, no se D presente mejoría de los síntomas. Los estudios de gabinete como Radiografias, Ultrasonido y resonancia magnética no estan indicados en presencia de dolor agudo de hombro. C 6 Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención  El diagnóstico de hombro doloroso es inicialmente clínico.  No se requieren imágenes, a menos que existan signos que demuestren la presencia de condiciones serias que pongan en peligro la vida o la integridad del individuo.  Si ya se ha determinado que el hombro doloroso es de origen mecánico y no existe respuesta al manejo conservador inicial a las 4 semanas, considere la D posibilidad de solicitar estudios especiales como Rayos, Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Magnética.  Ante sospecha de rupturas totales del tendón del manguito rotador está indicada la realización de ecografía de hombro o Resonancia Magnética. El Ultrasonido y la Resonancia magnética, serán solicitadas a criterio del médico Punto de especialista en ortopedia y traumatología del segundo o tercer nivel de atención. buena práctica TRATAMIENTO Recomendación Clave GR* Para el tratamiento de los síntomas recomendamos terapia convinada con AINEs y Punto de Analgésicos. (Cuadro 6) buena práctica Cuando los analgésicos y los AINEs no dan resultados se podra realizar infiltración, que deberá realizar el medico especialista en Traumatología y Ortopedia. Se recomiendan dos o tres infiltraciones subacromiales con anestésico local y cortisona para control de dolor. C Cuando el dolor del hombro se debe a procesos inflamatorios, síndrome de pinzamiento y pequeñas rupturas del mango, se recomienda que después de las infiltraciones se integre al paciente a un programa de rehabilitación. No deben realizar ejercicios fisioterapéuticos los pacientes con las siguientes lesiones del hombro:  Fracturas inestables B  Luxaciones agudas  Inestabilidad  Hipermobilidad 7 Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención En forma inicial se recomienda el manejo fisioterapéutico para controlar el dolor del hombro, el cual deberá ser supervisado al inicio por el fisioterapeuta, posteriormente podrá realizarse en casa. A Se deberá informar al paciente acerca de la naturaleza de su condición, los riesgos que sus actividades cotidianas le provocan, las medidas de prevención y la meta terapéutica inicial. A Se enfatizará en la responsabilidad del paciente en el plan de tratamiento. Se recomienda mantener el arco de movilidad pasiva del hombro con ejercicios pendulares y escalerilla de pared. D Se deberá mantener la actividad de las partes del cuerpo que estén en posibilidad de moverse. D En dolores intensos del hombro se recomienda el uso de inmovilizadores por un periodo breve de tiempo (1 a 2 días), si el caso lo amerita se podrá recomendar la realización de ejercicios de péndulo, para prevenir la rigidez en los casos de síndrome D de pinzamiento. En luxaciones acromio claviculares y esguinces graves del hombro se recomienda el uso de inmovilizador por tres semanas. D El médico de primer contacto podrá recomendar el programa de ejercicios de Punto de rehabilitación en casa, el cual se realizara como se indica en el (Cuadro 6 y 7) buena práctica Para el manejo del hombro doloroso se propone un plan mixto, que incluya Punto de tratamiento farmacológico y fisioterapéutico. (Cuadro 6) buena práctica Es de imprescindible para lograr la remisión del dolor y la mejoría de la función, evitar Punto de las actividades que le dieron origen. El médico debe ser enfático en lo anterior. buena práctica Sí, el motivo del dolor del hombro es por la actividad laboral, se recomienda enviar al Punto de paciente en forma inmediata a medicina del trabajo. buena práctica 8 Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención CRITERIOS DE REFERENCIA Recomendación Clave GR* Traumatología  Indicación quirúrgica  Hombro congelado  Ruptura total del mango de los rotadores o del tendón del bíceps en pacientes Punto de jóvenes buena  Ruptura o tendinitis que no responden a tratamiento conservador práctica  Bursitis subacromiales crónicas después de tres meses de tratamiento conservador sin respuesta a este  Inestabilidad glenohumeral grave (luxación recidivante)  Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento (gota y cristales)  Osteoartrosis que no responden a tratamiento inicial de primer nivel Reumatología Punto de  Pacientes con antecedentes reumáticos buena  No mejoría con tratamiento inicial ni a las técnicas de infiltración práctica Rehabilitación  Tendinitis del manguito de los rotadores  Tendinitis de la porción larga del bíceps  Rupturas parciales tendinosas en edad avanzada (55 años o más) no Punto de quirúrgicas buena  Bursitis de hombro I y II no infecciosas práctica  Lesión de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses  Osteoartrosis de articulación glenohumeral y acromioclavicular de hombro  Lesión neurológica de hombro  Luxaciones reducidas  Hombro doloroso por afección reumática en estadios tempranos Medicina del trabajo Punto de  Cuando el dolor este condicionado por la actividad laboral, con la finalidad de buena valorar cambio de actividad práctica 9 Diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO Recomendación Clave GR Para disminuir la posibilidad de un nuevo episodio de dolor de hombro y reducir la posibilidad de que este se haga crónico, se deberán modificar los factores 1+ psicosociales y de riesgo ocupacional, que le dieron origen. La recuperación en pacientes post operados es en promedio de 6 meses. Punto de La recuperación en la patología no quirúrgica depende de la etiología y factores de buena riesgo asociados, en general se encuentra entre 14 y 60 días. práctica Un hombro doloroso clasificado clínicamente como leve, con escasa limitación funcional y sin factores agravantes, puede regresar casi inmediatamente a su trabajo, en promedio en uno a siete días , con las siguientes condiciones:  Modificaciones del puesto que controlen efectivamente la exposición a factores de riesgo desencadenantes o relacionados con la lesión. C  Considerar no cargar el trabajo al hombro del lado contralateral al de la lesión, con el fin de prevenir lesiones en la extremidad no afectada.  Si no se pueden evitar los factores de riesgo relacionados con el trabajo o no se puede modificar el trabajo, el tiempo de incapacidad se verá incrementado El médico dará una incapacidad médica temporal considerando cada caso en particular: enfermedades concurrentes y factores psico-sociales que puedan afectar C la recuperación. Los periodos de incapacidad deben ser considerados y orientados desde la perspectiva de la recuperación fisiológica. Existen factores clave que pueden afectar D el pronóstico de incapacidad, tales como la edad y el tipo de trabajo. 10