Antonio Leone Fabio Martino • Imaging del rachide Il vecchio e il nuovo Acura di ANTONIOLEONE Dipartimento di Bioimmagini e Scienze Radiologiche Università Cattolica del Sacro Cuore Policlinico “A. Gemelli” Roma FABIOMARTINO Unità Operativa di Radiologia Azienda Ospedaliera Policlinico “Giovanni XXIII” Bari ISBN 978-88-470-0835-9 e-ISBN 978-88-470-0836-6 Springer fa parte di Springer Science+Business Media springer.com ©Springer-Verlag Italia 2008 Quest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore. Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla tradu- zione, alla ristampa, all’utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stam- pata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La riproduzione di quest’opera, anche se parziale, è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla legge sul diritto d’autore ed è soggetta all’autorizzazione dell’editore. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Layout di copertina: Simona Colombo, Milano Impaginazione: XMedium srl, Monticello Brianza (Lecco) Stampa: Printer Trento Srl, Trento Stampato in Italia Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 Milano P RESENTAZIONE Nell’ambito della patologia muscolo-scheletrica lo studio del rachide rappresenta sicu- ramente un elemento di estrema importanza sia per la frequenza sia per l’estrema varietà delle cause scatenanti la sintomatologia. Quest’ultima infatti spesso non è spe- cifica e viene pertanto identificata con il generico termine “lombalgia”. È ben presente, quindi, da un lato il risvolto sociale di tale patologia, vista l’estre- ma diffusione, dall’altro la difficoltà ad inquadrare le diverse cause scatenanti. L’imaging rappresenta, nelle varie fasce di età, una tappa fondamentale nella codi- ficazione delle diverse patologie ed è quindi indispensabile che sia la componente medica, cui spetta l’inquadramento terapeutico, sia quella a cui tocca l’importante com- pito di formulare una diagnosi abbiano dei riferimenti nello stabilire il corretto iter dia- gnostico e nell’individuare le alterazioni eventualmente presenti con le varie metodiche diagnostiche. Pur con alcune carenze peraltro veniali (la traumatologia da sport per esempio), il testo che qui presento risponde in modo estremamente didattico ed esaustivo al compi- to di fornire al clinico radiologo gli elementi diagnostici fondamentali per una corretta conduzione tecnica e un’esaustiva valutazione diagnostica. Ampio è lo spettro coperto dai vari capitoli, dalla valutazione in età di accresci- mento alla patologia flogistica, degenerativa e tumorale, tutti trattati in modo completo con ricca e ottima iconografia. Vengono trattati, inoltre, altri importanti campi diagnostici: alcuni, come quello della densitometria, per ribadire l’importanza della valutazione dell’osteoporosi, ed altri estremamente nuovi, come la RM in carico e la sempre più importante compo- nente interventistica, per rappresentare il clinico radiologo come protagonista primus inter paresnella valutazione e nel trattamento. Non ultima, scaturisce dalla lettura dei capitoli l’opinione sempre più diffusa che trattare la patologia del rachide non sia appannaggio di singole branche specialistiche E ma debba sempre di più diffondersi fra tutti gli specialisti dell’area radiologica, visto N O l’alto numero di esami che vengono richiesti ed eseguiti. ZI Complimenti, quindi, ai curatori dell’opera, che hanno riunito quanto oggi di meglio A T fornisce il “panorama” dei clinici radiologi specialisti in campo muscolo-scheletrico nel N E descrivere e rappresentare le diverse componenti della patologia e dell’imaging S E vertebrale. R P IV Presentazione Ritengo quindi che il presente testo sia non solo interessante come lettura di approfondimento, ma anche e soprattutto come “compagno” di lavoro nell’attività quo- tidiana. Torino, 11 febbraio 2008 Professor Carlo Faletti Direttore Dipartimento di Diagnostica per Immagini A.S.O. C.T.O. / Maria Adelaide Torino E N O ZI A T N E S E R P P RESENTAZIONE Con piacere pongo all’attenzione dei radiologi, ortopedici e neurochirurghi il volume Imaging del rachide edito dai Dottori Fabio Martino e Antonio Leone. Merito degli Autori è l’aver focalizzato in ogni capitolo, in maniera sintetica ma chiara, l’anatomia morfologica, correlandola all’eziopatogenesi della malattia. Altrettanto grande pregio è quello di aver sempre collocato al primo posto delle indagini la radiologia tradizionale, considerando tomografia assiale computerizzata (TAC) e risonanza magnetica nucleare (RMN) ulteriori necessari approfondimenti della prima, e trovando una corretta collocazione della moderna radiologia interventi- stica all’interno nell’ambito diagnostico terapeutico. L’iconografia, che, per un testo di radiologia, è l’aspetto più apprezzato, è comple- ta e particolarmente curata dagli autori e dall’editore. Il giovane specialista che lavora nell’ambito della colonna vertebrale apprezzerà l’impostazione metodologica dell’ope- ra traendone grande utilità culturale, mentre quello più anziano potrà facilmente appro- priarsi di quanto più aggiornato la scienza propone in questo settore. Complimenti agli Autori ed in particolare al Dott. Fabio Martino, la cui competen- za nel settore della radiologia muscolo scheletrica è ampiamente riconosciuta non solo a livello nazionale. Bari, 13 febbraio 2008 Professor Giuseppe De Giorgi Ordinario Ortopedia e Traumatologia Università di Bari Presidente Società Italiana di Chirurgia Vertebrale GIS Gruppo Italiano Scoliosi Bari E N O ZI A T N E S E R P I NDICE Capitolo 1.Rachide pediatrico 1 Anatomia radiografica e varianti .................................................................... 1 Morfologia vertebrale ............................................................................. 1 Fessure vascolari .................................................................................... 1 Osso nell’osso (bone within bone) .......................................................... 1 Schisi fisiologica ..................................................................................... 1 Spazio intersomatico ............................................................................... 1 Curve fisiologiche ................................................................................... 1 Cartilagine intermedia ............................................................................ 1 Schisi coronale (coronal cleft) ................................................................ 2 Distanza interpeduncolare ...................................................................... 2 Accrescimento vertebrale e nuclei secondari.......................................... 2 Rachide cervicale .................................................................................... 3 Alterazioni congenite ...................................................................................... 4 Anomalie della vertebra .......................................................................... 4 Anomalie del corpo vertebrale ................................................................ 6 Anomalie dello spazio intervertebrale .................................................... 6 Anomalie dell’arco neurale...................................................................... 6 Alterazioni congenite del rachide cervicale ........................................... 6 Anomalie del contenuto nervoso ............................................................. 8 Anomalie da non-disgiunzione ................................................................ 8 Anomalie della massa cellulare caudale ................................................ 9 Anomalie di origine sconosciuta ............................................................. 10 Alterazioni acquisite................................................................................ 10 Anomalie del disco intervertebrale ......................................................... 11 Infezioni del rachide ....................................................................................... 13 E C Spondilodiscite batterica ......................................................................... 13 DI Spondilite tubercolare ............................................................................. 14 N I VIII Indice Artite reumatoide ............................................................................................ 14 Tumori ossei vertebrali ................................................................................... 14 Patologie ematologiche non neoplastiche ...................................................... 16 Capitolo 2.Spondilolisi lombare 17 Introduzione ed anatomia ............................................................................... 17 Patogenesi ....................................................................................................... 17 Clinica ............................................................................................................. 18 Esame radiografico (ER) ................................................................................ 18 Tomografia computerizzata (TC) ................................................................... 20 Risonanza magnetica (RM) ............................................................................ 23 Medicina nucleare ........................................................................................... 25 Capitolo 3.Rachide degenerativo 27 Osteocondrosi vertebrale ................................................................................ 27 Osteoartrosi interapofisaria e uncovertebrale ................................................. 29 Ernia del disco ................................................................................................ 34 Stenosi vertebrale ............................................................................................ 37 Capitolo 4.Rachide infiammatorio non infettivo 41 Artrite reumatoide ........................................................................................... 41 Articolazione sacro-iliaca ....................................................................... 41 Rachide toracico e lombare .................................................................... 41 Rachide cervicale .................................................................................... 41 Articolazioni occipito-atlo-assiali ........................................................... 41 Articolazioni sotto-assiali ....................................................................... 42 Artrite cronica giovanile ................................................................................. 43 Artrite sieronegativa cronica (M. di Still) poliarticolare ....................... 43 Spondilite anchilosante ad esordio giovanile ......................................... 43 E C DI Spondiloartropatie sieronegative .................................................................... 46 N I Spondilite anchilosante ........................................................................... 46 Indice IX Artrite psoriasica .................................................................................... 53 Sindrome di Reiter ................................................................................... 53 Artropatie da microcristalli e dismetaboliche ................................................. 57 Gotta ........................................................................................................ 57 Malattia da deposito di microcristalli di pirofosfato diidrato di calcio (CPPD) ..................................................................................... 57 Malattia da deposito di cristalli di idrossiapatite (HA) ......................... 57 Alcaptonuria ............................................................................................ 58 Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH) .................................... 60 Capitolo 5.Rachide infettivo 61 Introduzione .................................................................................................... 61 Eziopatogenesi ................................................................................................ 61 Infezione ematogena ................................................................................ 62 Infezione per contiguità .......................................................................... 62 Infezione post-operatoria ........................................................................ 62 Infezione diretta ....................................................................................... 62 Sintomatologia ................................................................................................ 63 Diagnostica per immagini ............................................................................... 63 Esame radiografico ................................................................................. 63 Medicina nucleare ................................................................................... 65 Tomografia computerizzata ..................................................................... 66 Risonanza magnetica .............................................................................. 68 Capitolo 6.Rachide neoplastico 75 Introduzione .................................................................................................... 75 Principi di inquadramento diagnostico ........................................................... 76 Esame radiografico (ER) ........................................................................ 77 Tomografia computerizzata (TC) ............................................................ 77 Medicina nucleare ................................................................................... 77 Risonanza magnetica .............................................................................. 78 Principali tumori primitivi .............................................................................. 79 Emangioma.............................................................................................. 79 Ostema osteoide ...................................................................................... 79 Osteoblastoma ......................................................................................... 80 E C Tumore gigantocellulare.......................................................................... 81 DI N Cordoma .................................................................................................. 81 I X Indice Condrosarcoma ....................................................................................... 84 Osteosarcoma .......................................................................................... 85 Sarcoma di Ewing ................................................................................... 86 Tumori mielo-linfoproliferativi, metastasi e pseudotumori ........................... 87 Mieloma ................................................................................................... 87 Linfoma.................................................................................................... 88 Metastasi ................................................................................................. 90 Cisti ossea aneurismatica ....................................................................... 92 Granuloma eosinofilo .............................................................................. 94 Capitolo 7.Traumatismi del contenente 95 Introduzione .................................................................................................... 95 Scelta metodologica ........................................................................................ 95 Interpretazione imaging delle lesioni traumatiche del rachide ....................... 106 Capitolo 8.Instabilità vertebrale 115 Stabilità vertebrale .......................................................................................... 115 Curvature fisiologiche ............................................................................. 115 Struttura ed architettura vertebrale ........................................................ 115 Articolazioni intersomatiche ................................................................... 116 Articolazioni interapofisarie ................................................................... 116 Legamenti ................................................................................................ 116 Muscoli .................................................................................................... 117 Movimenti normali .................................................................................. 117 Instabilità traumatica ...................................................................................... 117 Energia della forza traumatica ............................................................... 118 Forza intrinseca delle strutture spinali ................................................... 118 Orientamento delle forze vettoriali e del rachide ................................... 119 Instabilità degenerativa ................................................................................... 120 Capitolo 9.Tecnica di studio RM del rachide lombare sotto carico 123 Introduzione .................................................................................................... 123 Biomeccanica .................................................................................................. 124 E C Tecnica di studio ............................................................................................. 127 DI N Variazioni fisiologiche .................................................................................... 127 I Indice XI Indicazioni cliniche e campi di applicazione .......................................... 128 Patologia degenerativa discale ......................................................................... 128 Instabilità vertebrale e valutazione del rachide operato .................................. 131 Vantaggi e limiti ............................................................................................... 134 Capitolo 10.Imaging della patologia metabolica vertebrale 135 10.1DXA dello studio del rachide ...................................................................... 135 Introduzione .................................................................................................... 135 Rachide lombare ............................................................................................. 136 Rachide dorso-lombare ................................................................................... 138 Rachide lombare in pediatria .......................................................................... 139 10.2Ruolo della QCT e della HR-MRI nell’osteoporosi ................................... 142 Tomografia computerizzata quantitativa (QCT) ............................................. 142 Risonanza magnetica ad alta risoluzione (HR-MRI o (cid:2)-MRI) ...................... 142 10.3Morfometria vertebrale .............................................................................. 144 Morfometria radiografica (MRX) ................................................................... 144 Morfometria assorbimetrica (MXA) .............................................................. 145 Capitolo 11.Tecniche e metodiche interventistiche vertebrali 147 11.1Vertebroplastica percutanea ...................................................................... 147 Introduzione .................................................................................................... 147 Indicazioni e controindicazioni ...................................................................... 147 Work-up diagnostico preliminare ................................................................... 148 Descrizione dell’intervento ............................................................................. 149 Complicanze ................................................................................................... 152 E Cifoplastica ..................................................................................................... 153 C DI N Discussione e conclusioni ............................................................................... 153 I