i UADERNI SUPPLEMENTO ALLA RIVISTA MONITOR • 2015 MEDICINA DIFENSIVA A Diffusione e impatto economico V I S N Un modello di valutazione E F I D A N I C I D E M SUPPLEMENTO ALLA RIVISTA MONITOR • 2015 I QUADERNI DI ➔ Elementi di analisi e osservazione del sistema salute MEDICINA DIFENSIVA Diffusione e impatto economico Un modello di valutazione Quaderno di Monitor • 2015 Supplemento alla rivista trimestrale Monitor dell’Agenzia nazionale 2 per i servizi sanitari regionali Direttore editoriale Finito di stampare Francesco Bevere Editing e grafica nel mese di aprile 2015 Pierrestampa Direttore responsabile Viale di Villa Grazioli, 5 DI Chiara Micali Baratelli 00198 Roma aPlel’rUiondioicnoe aSstsaomcpiaato NI Periodica Italiana R Editore Stampa E D Agenzia nazionale Centro stampa Codice ISSN 2282-5975 A U per i servizi sanitari regionali Agenas Q Via Puglie, 23 - 00187 Roma Registrazione I Tel. 06.427491 presso il Tribunale di Roma www.agenas.it n. 560 del 15.10.2002 L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) è un ente pubblico non economico nazionale, che svolge una funzione di supporto al Ministero della salute e alle Regioni per le strategie di sviluppo e innovazione del Servizio sanitario nazionale. Obiettivi prioritari di Agenas sono la ricerca sanitaria e il supporto tecnico-operativo alle politiche di governo di Stato e Regioni, all’organizzazione dei servizi e all’erogazione delle prestazioni sanitarie, in base agli indirizzi ricevuti dalla Conferenza Unificata. Agenas realizza tali obiettivi tramite attività di ricerca, di monitoraggio, di valutazione e di formazione orientate allo sviluppo del sistema salute. L’Agenzia oggi| PresidenteGiuseppe Zuccatelli Direttore generaleFrancesco Bevere Consiglio di amministrazioneAlessandro Cosimi, Domenico Mantoan Collegio dei revisori dei contiFrancesco Alì (Presidente), Nicola Begini, Andrea Urbani I settori di attività dell’Agenzia| Monitoraggio della spesa sanitaria e dei Lea • Organizzazione dei servizi sanitari • Qualità e accreditamento •Innovazione, sperimentazione e sviluppo, Hta •Supporto alle Regioni in piano di rientro e riqualificazione • Educazione continua in medicina www.agenas.it| Sul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di e i Quaderni di Monitor Sommario MEDICINA DIFENSIVA Diffusione e impatto economico Un modello di valutazione EDITORIALE 3 Medicina difensiva. Ripartire dal rapporto medico-paziente di Francesco Bevere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 La medicina difensiva nel contesto del Ssn in relazione all’appropriatezza e alla sicurezza delle cure DI NI di Alessandro Ghirardini, Rosetta Cardone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 R E D A U La ricerca Agenas sulla medicina difensiva. Le ragioni di una scelta Q I di Quinto Tozzi, Roberta De Blasi, Giulia De Matteis, Barbara Labella, Giovanni Caracci . . . . . . . . . 13 Less is more: un approccio di sistema contro la medicina difensiva diAntonino Cartabellotta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 LA RICERCA Medicina difensiva: sperimentazione di un modello per la valutazione della sua diffusione e del relativo impatto economico di Massimiliano Panella, Carmela Rinaldi, Fabrizio Leigheb, Quinto Tozzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 L’esperienza della Regione Lombardia di Davide Mozzanica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 La risposta dei professionisti sanitari della Regione Marche di Massimo Esposito, Elisabetta Esposto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 La migliore difesa è la qualità. Il contributo della Regione Siciliana di Tommaso Mannone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Il progetto nella Regione Umbria di Paola Casucci, Carla Gambarini, Margarete Tockner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 La medicina difensiva e il contenzioso giudiziario nella legislazione nazionale di Alessandra De Palma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 MEDICINA DIFENSIVA EDITORIALE Medicina difensiva. Ripartire dal rapporto medico-paziente di Francesco Bevere 4 Direttore Generale Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (…) Perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica DI dell’uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità NI e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale. (…) R E AD DA IL GIURAMENTO DI IPPOCRATE U Q I M olti di noi hanno fatto questo giu- Qualche decennio fa comportamenti di questo ramento, ripreso dal codice di tipo venivano considerati fenomeni di eccessivo deontologia medica, dove, all’arti- scrupolo, da parte di pochi medici, ed erano orien- colo 3, vengono declinati i doveri tati sostanzialmente a prevenire patologie rite- generali del medico e i principi che devono ispi- nute particolarmente complesse da diagnosticare. rare e uniformare tale attività. La medicina è La medicina difensiva dei nostri giorni certa- scienza dell’uomo per l’uomo e la sola idea che mente non ha niente a che vedere con questo un atto del medico possa essere ispirato da un in- tipo di scrupolo ed è invece sintomo di nuove teresse differente da quello della protezione della preoccupazioni da parte dei medici. Preoccupa- vita, stride, poiché è in netta antitesi con l’essenza zioni che discendono dalla reciproca consapevo- stessa della scienza medica. lezza che il rapporto fiduciario tra il medico e il Si comprende, quindi, quanto è forte il contrasto proprio assistito è mutato nel tempo. È cresciuto tra la missione del medico e quel fenomeno tanto l’atteggiamento di difesa del medico e quello più dibattuto negli ultimi tempi chiamato “medicina critico da parte dell’assistito che, sempre più con- difensiva”. sapevole dei propri diritti, è desideroso di cono- La medicina difensiva identifica quella tendenza scere a fondo tutti gli aspetti che riguardano la sua di tipo cautelativo che induce il medico a pre- salute. La medicina difensiva è uno degli effetti scrivere prestazioni diagnostiche e terapeutiche della sfiducia tra medici e assistiti. non sempre strettamente necessarie alla salute del Questi comportamenti hanno determinato ef- paziente, cosicché nell’eventualità in cui dovesse fetti negativi sul complessivo sistema sanitario: si instaurarsi un contenzioso per colpa medica, il pensi all’aumento delle liste di attesa, all’inap- professionista sanitario, per evitare qualsiasi ad- propriatezza delle prestazioni diagnostico-tera- debito di responsabilità, possa addurre l’alibi peutiche, al conseguente aumento dei costi a ca- “dell’aver fatto tutto quello che si poteva fare”. rico delle Aziende sanitarie, alle pressioni che Editoriale subiscono gli operatori sanitari, alle difficoltà a istituito presso il Ministero della salute, nell’am- reperire adeguate coperture assicurative. bito del programma di revisione della spesa coor- Tra le cause del fenomeno, oltre alla maggiore dinato dalla Direzione Generale della Program- presa di coscienza dei propri diritti da parte del mazione sanitaria, che ha esaminato questo tema cittadino, vi sono le pressioni dei mass media, rintracciando diverse proposte e soluzioni. l’utilizzo sempre più diffuso di internet e, non ul- Personalmente, prima di individuare ogni possi- tima, l’evoluzione giuridica del concetto e delle bile soluzione tecnica e normativa ritengo sia funzioni della responsabilità rispetto ai compor- necessario ripartire proprio dal rapporto tra il tamenti e ai possibili errori medici. medico e il suo assistito. 5 Un ruolo importante è da addebitare anche Pensiamo alla comunicazione tra operatori sanitari all’eccessiva e generica pubblicizzazione degli e pazienti nei nostri ospedali. Il più delle volte ci episodi di cosiddetta malasanità, che ha attribuito troviamo di fronte a un flusso unidirezionaleda parte al nostro Servizio sanitario nazionale un’imma- dei medici, con il principale interesse di trasferire gine fortemente negativa, nonostante sia ancora informazioni tecnico-specialistiche ai pazienti, con DI NI oggi tra i migliori sistemi sanitari in Europa e nel un linguaggio altamente professionale, di difficile R E D mondo. Contemporaneamente è nato un mercato comprensione per i non addetti ai lavori, il più delle A U parallelo e, attraverso apposite campagne pubbli- volte utilizzando anche termini in lingua inglese. Q I citarie, viene offerta assistenza gratuita a coloro Ci siamo concentrati troppo sulle capacità di cu- che intendono instaurare contenziosi nei con- rare il sintomo e la malattia, dedicando poco fronti di ospedali e medici, per ottenere risarci- tempo al rapporto con la persona e tutto ha finito menti. E così è cresciuto il business degli avvocati, per alterare il rapporto fiduciario tra i diversi at- dei testimoni e di alcune compagnie di assicura- tori del sistema e i pazienti. zione di settore. William Osler sosteneva che “è molto più im- Questo nuovo scenario ha effetti devastanti portante sapere che tipo di persona ha quella sull’immagine e sulla professionalità dei nostri malattia, piuttosto che sapere che tipo di malat- medici, gli assistiti sono sempre più disorientati, tia ha quel paziente”. le istituzioni sono alle prese con la ricerca di Dobbiamo impegnarci a promuovere e incorag- ogni possibile soluzione al problema che, allo giare il personale sanitario a dedicare maggiore stato attuale, ha raggiunto proporzioni tali da disponibilità e tempo al rapporto con i propri as- produrre un possibile impatto negativo anche sistiti, così da ristabilire un equilibrio tra l’esigenza in termini di sostenibilità del nostro Servizio del medico e degli altri operatori sanitari di in- sanitario nazionale. tervenire sul fronte tecnico-specialistico e i biso- Il Ministro Lorenzin proprio in questi giorni ha gni del paziente che, nell’accettare e subire tali in- istituito un’apposita Commissione nazionale co- terventi, vuole essere considerato persona nella stituita da 24 esperti, tra magistrati, avvocati, me- sua interezza. dici chirurghi e medici legali con funzioni con- Come sempre il presupposto di tutto sono le sultive, per affrontare tutte le problematiche sul persone e se il rapporto tra le persone è costruito tema della medicina difensiva e della responsabi- sulla fiducia, sull’ascolto, sulla comprensione e lità professionale. sull’attenzione per l’altro, l’organizzazione sanita- Ricordiamo che anche il Decreto Balduzzi, pro- ria migliora, il professionista sanitario non si sente prio con l’intento di tutelare la salute e porre un minacciato, ma piuttosto si sente libero di espri- freno al fenomeno della medicina difensiva, ha in- mere al meglio la propria professionalità e la pro- trodotto gli articoli 3 e 3 bis e il gruppo di lavoro pria competenza, migliora il rapporto con il pa- MEDICINA DIFENSIVA ziente e con i suoi familiari, si riduce l’insorgere fensiva appare di facile applicazione. Si tratta di un di conflitti e, di conseguenza, anche la possibilità approccio non strettamente tecnico, preventivo e di questi ultimi di generare contenziosi. senza ulteriori costi per il nostro Sistema sanita- In attesa dei risultati dei lavori della Commissione rio che, se applicato, potrebbe sorprendere non istituita dal Ministro, questa possibile terapia poco per i risultati che potranno essere raggiunti d’urto per affrontare il tema della medicina di- anche in breve tempo, a vantaggio di tutti. 6 DI NI R E D A U Q I La medicina difensiva nel contesto del Ssn in relazione all’appropriatezza e alla sicurezza delle cure La medicina difensiva nel contesto del Ssn in relazione all’appropriatezza e alla sicurezza delle cure di Alessandro Ghirardini, Rosetta Cardone Direzione Generale della Programmazione sanitaria, Ministero della salute 7 L a medicina difensiva è divenuta, negli Sono disponibili studi che segnalano come alcuni ultimi anni, una delle problematiche di fattori, fortemente caratterizzanti i sistemi sanitari, DI NI crescente impatto sulle politiche sanita- quali l’età dei pazienti, lo stato sociale, l’etnia, la R E D rie dei Paesi industrializzati, compreso il gravità della malattia e la complessità della cura, la A U nostro, anche perché strettamente collegata al durata della degenza nonché le caratteristiche Q I tema della sicurezza delle cure, degli eventi avversi dell’ospedale e i volumi di attività, contribui- e delle eventuali responsabilità professionali. scono in modo significativo alla rischiosità del si- La diffusione della medicina difensiva si collega al- stema. l’aumento dei sinistri derivati a seguito di atti sa- Attualmente sta avanzando una linea di pensiero nitari in cui viene chiamata in causa una possibile secondo la quale gli interventi sanitari devono responsabilità medica, fenomeno che negli ultimi fondarsi sul concetto di valoredi ciò che viene ef- anni mostra una tendenza all’incremento, indotto fettuato, ovvero dei rischi, dei costi e dell’effica- anche dall’evoluzione giuridica del concetto e cia. La medicina difensiva espone i pazienti a delle funzioni della responsabilità sanitaria, ri- esami superflui con evitabili rischi correlati e spetto a comportamenti ed eventi avversi riferibili produce costi inutili per il Ssn, influendo negati- a possibili errori. Il fenomeno è collegato anche al- vamente sull’appropriatezza delle cure e spesso in- l’accresciuta sensibilizzazione delle associazioni a nescando circuiti che autoalimentano interventi difesa dei diritti del malato, alla maggiore presa di la cui valenza diagnostico-terapeutica è dubbia. coscienza dei propri diritti da parte del cittadino, Contenere il fenomeno induce una profonda ri- all’aumento delle aspettative, alla pressione dei flessione sulla cultura e sull’etica dei sistemi sanitari. mass media e ai mutamenti intervenuti nell’ambito Vi sono principi a cui si deve fare riferimento a par- della relazione medico-paziente. tire dal principio del beneficere et non maleficere, del ri- Gli sviluppi tecnico-scientifici e la rapida intro- spetto per l’autonomia del malato e del principio di duzione di innovazioni nel sistema consentono il giustizia. In particolare è eticamente giustificato trattamento di patologie prima ritenute incurabili; valutare le conseguenze sociali di una decisione cli- permane tuttavia un limite di inguaribilità asso- nica presa nell’interesse del malato, affinché i van- ciato a un discreto margine d’errore e rischio pro- taggi e gli svantaggi si ripartiscano equamente su fessionale, data la difficoltà di cura di tali patolo- scala sociale. In questa valutazione sarebbe irreali- gie complesse, tanto da non permettere stico e anche controproducente per lo stesso bene un’immediata individuazione del limite tra errore della persona che si vuole tutelare, rifiutare a priori e alea terapeutica. qualunque considerazione economica. MEDICINA DIFENSIVA L’impatto della medicina difensiva, come moda- innanzitutto attraverso l’analisi degli eventi avversi lità erogatrice di procedure medico-chirurgiche e ricercando soluzioni, procedure e cambiamenti intraprese per ridurre il rischio di una possibile organizzativi e gestionali ad hoc, dall’altro attra- denuncia, ma che non portano benefìci ai pa- verso il rafforzamento di politiche condivise per zienti, è particolarmente rilevante sul fronte della l’appropriatezza clinica e organizzativa. spesa, tenendo conto che la medicina difensiva di Per quanto riguarda il primo aspetto, il migliora- tipo diagnostico ha un impatto maggiore sui co- mento della sicurezza, e di conseguenza il con- sti rispetto a pratiche di medicina difensiva di tipo trasto alla medicina difensiva, è delineato nelle po- terapeutico. litiche sanitarie che il Ministero della salute, 8 Anche se i dati di letteratura sui costi della me- d’intesa con le Regioni, ha provveduto a definire. dicina difensiva sono insufficienti, esistono alcuni Le linee programmatiche nazionali in tema di si- studi, tra cui quello di D.P. Kessler e M.B. Mc- curezza hanno trovato una loro cornice istituzio- Clellan, che, analizzando i dati provenienti dal si- nale nell’Intesa Stato-Regioni del marzo 2008 e stema Medicare degli USA, hanno stimato che gli sono in armonia con quanto previsto dalla Rac- DI interventi di contrasto alle pratiche di medicina comandazione sulla sicurezza delle curedel Consiglio NI R difensiva, potrebbero consentire una riduzione dell’Unione europea del 2009. E D A della spesa sanitaria, compresa in un range dal 5% Tra gli interventi messi in atto figurano l’attiva- U Q al 9%, senza che ciò abbia conseguenze in termini zione dell’Osservatorio nazionale di monitorag- I di mortalità o di occorrenza di complicanze me- gio degli eventi sentinella presso il Ministero e diche: l’attuale fase di spending review in corso l’Osservatorio per i sinistri presso l’Agenas, nel in Italia è il terreno sul quale attuare quanto in- contesto del Sistema informativo per il monito- dicato. raggio degli errori in sanità (Simes). L’obiettivo Per evitare che le analisi costo-beneficio si ridu- dei sistemi di segnalazione, oltre a quello di con- cano a un mero calcolo numerico, si deve spostare sentire una misurazione del fenomeno, è di co- l’attenzione verso il concetto di valore delle pre- stituire un volano di cambiamento organizzativo stazioni sanitarie. È evidente che nello sforzo per e culturale, favorendo un approccio all’errore non minimizzare i rischi e massimizzare i benefìci si finalizzato alla ricerca della responsabilità indivi- debbano prendere in considerazione anche aspetti duale, bensì all’individuazione dei fattori latenti, economici: la limitazione delle risorse è un legati all’organizzazione, compreso l’insieme delle aspetto che non può essere trascurato, ma do- regole che determinano le modalità lavorative, la vrebbe essere sempre considerata in una visuale presenza di protocolli, linee guida o sistemi di ampia e di sistema, valutando con attenzione le controllo. Atteso che l’errore umano non può priorità e l’impatto delle scelte operate. essere del tutto eliminato, l’organizzazione deve Tali principi ispirano il Codice di deontologia medica, tendere a creare le condizioni affinché l’errore sia in particolare l’art. 13 (Prescrizione e trattamento te- per quanto possibile evitabile e un ambiente in rapeutico): “… Le prescrizioni e i trattamenti de- cui i professionisti possano esprimere al meglio vono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate professionalità e competenza. acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso ap- Il fattore cruciale nelle politiche per la sicurezza propriato delle risorse, sempre perseguendo il be- è rappresentato dalla riflessione e analisi delle at- neficio del paziente secondo criteri di equità…”. tività cliniche e degli eventuali eventi avversi al In questo ambito di complessità, è necessario in- fine di mettere in atto i cambiamenti organizza- centivare le strategie di miglioramento della qua- tivi che possono ridurre le vulnerabilità del si- lità dell’assistenza sanitaria che comprendono da stema. Per sostenere le strutture sanitarie in que- un lato la diffusione della cultura della sicurezza, sto complesso percorso, il Ministero della salute,