Hoher Blutdruck Eine aktuelle 8estandsaufnahme Herausgegeben von R. Gotzen und F. W. Lohmann Mit 65 Abbildungen urid 40 Tabellen Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1979 Professor Dr. Reinhard Gotzen Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitatsklinikum Steglitz, Hindenburgdamm 30,1000 Berlin 45 Privatdozent Dr. Friedrich Wilhelm Lohmann I. Innere Abteilung des Stadt. Krankenhauses Neuk6lln, Rudower StraBe 56, 1000 Berlin 47 ISBN-13: 978-3-540-08715-1 e-ISBN-13: 978-3-642-66918-7 001: 10.1007/978-3-642-66918-7 CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek. Hoher Blutdruck : e. aktuelle Be standsaufnahme 1 hrsg. von R. Gotzen u. F. W. Lohmann. - Berlin, Heidelberg, New York: SpringElr, 1979. NE:.Gotzen, Reinhard [Hrsg.] Das Werk ist urheberrechtlich geschOtzt. Die dadurch begrOndeten Rechte, insbe sondere die der Obersetzung des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ahnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vor behalten. Bei der Vervielfaltigung fOr gewerbliche Zwecke ist gemaB § 54 UrHG eine VergOtung an den Verlag zu zahlen, deren Hohe mit dem Verlag zu vereinbaren ist. © by Springer-Verlag Berlin· Heidelberg 1979 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden dOrften. 2127/3130-543210 Grundlage dieses Buches bilden Referate, die anlaBlich eines interna tionalen Hochdrucksymposions am 24. und 25. Februar 1978 in der Kon greBhalle Berlin gehalten wurden. Bei einer Haufigkeit von etwa 15% der Bevolkerung in den Industrie landern stellt die arterielle Hypertonie keineswegs eine Seltenheit dar. Zweifellos bedeutet die Feststellung eines erhohten Blutdruckes weder eine diagnostische Schwierigkeit noch einen kostspieligen Auf wand. Hoher Blutdruck ist einer der wichtigsten Risikofaktoren kardio vaskularer Erkrankungen. Jede chronische Blutdrucksteigerung begtin stigt die Entwicklung der Arteriosklerose mit ihren Folgeerscheinungen, besonders im Bereich des Herzens, des Gehirns und der Nieren. Haupt risiko der Hochdruckerkrankung ist eine erhohte Morbiditat und Letali tat an koronaren Herzerkrankungen sowie an harnorrhagisch und thrombo tisch bedingten Apoplexien. Es ist bewiesen, daB durch eine wirksame blutdrucksenkende Behandlung das Komplikationsrisiko des Hochdruckkran ken erheblich verringert und damit seine Lebenserwartung wesentlich verbessert werden kann. Urn so erschreckender sind deshalb Statistiken, nach denen in den sogenannten Industrielandern bei tiber der Halfte aller Hochdruckkranken der Bluthochdruck nicht erkannt und bei einem hohen Prozentsatz der diagnostizierten Hochdruckkranken nicht adaquat behandelt wird. Ausgehend von diesen alarrnierenden Zahlen hat es sich die Deutsche Liga zur Bekarnpfung des hohen Blutdrucks zur Aufgabe ge macht, die Bevolkerung tiber die Gefahren der Hochdruckkrankheit aufzu klaren und die Arzteschaft systernatisch tiber neuere Moglichkeiten der Erkennung und Behandlung des Hochdrucks, seiner verschiedenen Ursachen und die verschiedenen Stadien der Erkrankung zu informieren. Dieses Buch hat daher das Ziel, tiber neuere Aspekte der Epidemiolo gie und Pathophysiologie des Bluthochdrucks zu berichten und Probleme der Diagnostik und ~herapie des Hochdrucks, orientiert am derzeitigen Wissensstand, moglichst praxisrelevant zu besprechen. Es sei aber nicht verschwiegen, daB viele atiologische, pathogenetische, aber auch dia gnostische und therapeutische Fragen auf diesem Gebiet noch offen sind. Berlin, im Februar 1979 R. GOT ZEN F.W. LOHMANN Inhaltsverzeichnis Epidemiologie, Pathogenese und Diagnostik •••.••.•••...•••..• Epidemiologie des Hochdrucks F.H. Epstein 3 Regulation des normalen Kreislaufs O.H. Gauer (Mit 7 Abbildungen). • • 11 Pathogenetische Faktoren bei arterieller Hypertonie K.D. Bock (Mit 5 AbbiYdungen) • • . • • • • • 22 Kreislaufmechanik bei arterieller Hypertonie M. Anlauf (Mit 4 Abbildungen) . • 30 Rationelle Diagnostik bei arterieller Hypertonie R. Gotzen (Mit 1 Abbildung) • • . . . 39 Kritische Bewertung von BlutdruckmeBmethoden B'. Kronig (Mit 4 Abbildungen) ••••.••. 51 Therapie 65 Chirurgische Moglichkeiten der Hochdruckbehandlung R. Haring, A. Hirner und Th.Karavias (Mit 21 Abbildungen) 67 Pharmakologische und klinisch-pharmakologische Grundlagen der Hochdruck behandlung K.H. Rahn ••.•.•.•..••.•.•• , ••..•• 87 AII~emeine Pharmakologie von Beta-Adrenoceptorantagonisten B. Xblad, E. Carlsson, L. Ek, G. Johnsson und B. Lundgreen (Mit 8 Abbildungen). 93 Beta-Blocker zur Hochdrucktherapie in der Praxis F.R. BUhler und G. Ferel (Mit 5 Abbildungen) ••• • . 108 Klinische Erfahrungen mit Beta-Blockern in der antihypertensiven Langzeit therapie L. Hansson (Mit 3 Abbildungen). • • • • • • 116 Praxis der medikamentosen Hochdrucktherapie F.W. Lohmann (Mit 7 Abbildungen). 122 Sachverzeichnis . 135 Epidemiologie, Pathogenese und Diagnostik Epidemiologie des Hochdrucks F. H. Epstein· 1. Ein1eitung In den 1etzten 25 Jahren hat die Epidernio10gie entscheidende Beitrage zur Hypertonieforschung ge1eistet. Die Vertei1ung der B1utdruckwerte in der Bev61kerung und Norma1bereiche wurden definiert, die Risiken der Hypertonie quantitativ erfaBt, Hinweise auf ursach1iche Mechanis men erbracht und sch1ieB1ich Interventionsstudien unternommen. Die fo1- genden Ausflihrungen geben nur einen kurzen und ausgewah1ten Uberb1ick. 2. Was ist Hypertonie? Ein bahnbrechender AnstoB kam nicht von einem Epidernio10gen, sondern dem groBen Hypertonieforscher Sir George Pickering im Jahre 1953 mit der These, daB Hochdruck 1edig1ich den oberen Bereich der normal ver tei1ten Streukurve des B1utdrucks darste11e, daB jeg1iche Definition der "Hypertonie" daher wi11klir1ich sei und daB der B1utdruck ebenso wie die K6rper1ange, von einer Mehrzah1 von Genen und Umwe1teinf1lissen bedingt ist (24). A11e Versuche, einen bi-moda1en Einschnitt in der Streukurve zu finden, sind gescheitert, und Pickerings dama1s revo1u tionare Ansichten gel ten nun durchwegs a1s richtig. Die uni-moda1e, 1eicht asymmetrische Vertei1ungskurve in der BASF-Studie (15) ist re prasentativ flir unzah1ige, monoton identische Befunde. Da dernnach Hypertonie nicht bio10gisch definierbar ist, mlissen ver nlinftige, wenn auch wi11klir1iche Grenzen gesetzt werden. Eine Arbeits gruppe der We1tgesundheitsorganisation sch1ug im Jahre 1959 vor, B1ut druckwerte von 160 mmHg systo1isch und/oder 95 mmHg diasto1isch oder h6her a1s hyperton und Werte unter 140/90 mmHg a1s "normal" zu be zeichnen, a11e anderen sind Grenzwerte (14). Diese Definition hat sich praktisch gut bewahrt, obwoh1 sie dern Alter des Erkrankten nicht Rech nung tragt. Sekundare Formen der Hypertonie sind in die Streukurven einbezogen. Ihr Prozentsatz 1iegt bei allen Hypertonikern - se1bst in Hypertoniek1iniken - unter 10% und ist in der Bev61kerung gewiB bedeu tend niedriger. Die Hypertonie hat in Industrie1andern im mittleren Lebensa1ter eine Prava1enz urn 15 Prozent (9, 31). 3. Vor1aufer und Verlauf der Hypertonie Wegen der Risiken und Haufigkeit der Hypertonie lag bisher der Schwer punkt auf der Behand1ung des erh6hten B1utdrucks. Es wird aber immer *Institut fur Sozial- und Praventivmedizin, Universitat Zurich, GloriastraBe 32 B, CH-8006 Zurich. 4 klarer, daB das optimale Ziel nicht die Prophylaxe der Komplikationen von Hypertonie, sondern die VerhUtung der Hypertonie selbst sein soll teo PraventivmaBnahmen waren besonders wichtig fUr junge Menschen mit erhohtem Hypertonierisiko. Es gibt zwei Moglichkeiten, anfallige Personen zu identifizieren: Erstens ist der Blutdruck bei Eltern und Kindern und unter Geschwistern stark korreliert (7, 35, 38). Daher sind Kinder von Hypertonikern ge fahrdet; schon von Jugend an sollte Ubergewicht verhindert und der Salzkonsum niedrig gehalten werden (s. unten). Zwar entwickeln nicht aIle Kinder von Hypertonikern eine Hypertonie, doch ist nicht vorauszu sagen, welches einzelne Kind betroffen sein wird. Deshalb muB die Pro phylaxe aIle Kinder einschlieBen. Diese Uberlegungen beruhen nicht auf prospektiven Studien, welche es nicht gibt. Die GroBe des Risikos ist nicht genau abzuschatzen, doch geben Daten aus Querschnittstudien groBenordnungsmaBige Hinweise: In der Tecumseh-Studie, die eine ganze Gemeinde umfaBte, wird berichtet, daB bei 26% der Kinder, von denen ein oder beide Elternteile einen systolischen Druck in den obersten 20% der Streukurve aufwiesen, die Werte ebenfalls in diesem Bereich lagen (7) (Tabelle 1). Vorausgesetzt, daB ein groBer Teil dieser Kin der spater in den hypertonen Bereich fallen wird, kann man dieses Ri siko mit 15-25% einsetzen, verglichen mit einem Risiko von etwa 10% bei den restli~hen Kindern. Die absolute Aussagekraft eines Hyperto niebefundes bei den Eltern ist zwar nicht sehr graB, aber, wie aus einer Reihe von Studien hervorgeht, hochsignifikant. Ein MaB fUr die Haufung der Hypertonie in Familien ergibt sich auch aus Studien bei Zwillingen (Tabelle 2). Wenn ein Zwilling einen diasto lischen Wert Uber 95 mmHg aufweist, liegt die Wahrscheinlichkeit eines ahnlichen Befundes bei seinem Zwillingsbruder bei 19%, d.h. 1,6 mal hoher als beim Durchschnitt von 12%. Bei einem hoheren Grenzwert von 105 mmHg ist die ~hnlichkeit viel groBer, trifft aber nur auf 20 der 264 Paare zu (11). Die GroBenordnung dieser Beobachtungen deckt sich Tabelle 1. Blutdruck bei Eltern und ihren Kindern. Tecumseh Studie. Berechnet nach Daten aus (7) Eltern N Kinder "HOCH" Vater und/oder 1164 26% Mutter "HOCH" Beide "NICHT HOCH" 2320 11% Alle 3484 16% "HOCH": Syst. Blutd~uck im obersten Fiinftel der alters und geschlechtsspezifischen Streukurve. Tabelle 2. Hypertonie bei zwei-e11gen Zwillingsbriidern (Alter 42-55 Jahre). Kriterium: diastolischer Druck (11) Blutdruck bei N Wahrscheinlichkeit bei Zwilling 2, Zwilling 1 daB Blutdruck h5her liegt als: 95 mm Hg 105 mm Hg AIle 264 12% 4% > 95 mm Hg 62 19% 15% >105 mm Hg 20 45% 30% 5 Tabelle 3. Einspuren ("Tracking") des Blutdrucks (39) Erste Messung Untersten Mittleren Obersten Systolischer 15 Prozent 69 Prozent 16 Prozent Druck in den der Streukurve tlber dem 30% 45% 65% Zweite Mittelwert Messunga Unter dem 70% 55% 35% Mittelwert anach 4 Jahren Tabelle 4. Korrelationen zwischen Blutdruckmessungena Studie Geschlecht Alte~ Jahre Korrelations- zwischen koeffizient Messungen Wales, GB (1977) M, F 5-74 8 0.61 M 0.40 Neuseeland (1977) 5-14 3 F 0.29 Piloten, USA (1967) M ±25 12 0.39 15-19 0.31c P,iloten, Kanada (1972) M 20-24 20 0.29c 25-29 0.35c M 0.47 Framingham, USA (1976) 35-64 18 F 0.55 aSystolischer Druck bAIter bei der ersten Messung CMaximalwerte mit dem Eltern-Kinder-Vergleich aus der Tecumseh-Studie. Signifikante Blutdruckkorrelationen innerhalb von Familien sind bei Kindern schon mindestens vom 2. Lebensjahr an und wahrscheinlich noch fruher festzu stellen (18). Es ist zu betonen, daB nicht nur Gene, sondern auch ge meinsame Umweltfaktoren fur diese familiaren Haufungen verantwortlich sind. Eine weitere Moglichkeit, zukunftige Hypertoniker fruhe zu erfas sen, bietet sich aufgrund der Tendenz des Blutdrucks, beim Individuum eine gesetzte Bahn im Laufe der Zeit einzuhalten. Im angelsachsischen Sprachgebrauch wird dies als "tracking" bezeichnet (18). Ein entspre chendes deutsches Wort ist schwer zu finden. Insbesondere eine Studie von Kass u. Mitarb. in Boston hat gezeigt, daB Kinder im Alter von 2-14 Jahren ihre relative Position in der Blutdruckverteilung nach 4-8 Jahren beibehalten (39, 40). Somit wird ein Kind dessen Blutdruck im oberen Bereich der alters- und geschlechtsspezifischen Streukurve liegt auch spater einen relativ hoheren Blutdruck aufweisen. Die Ten denz ist zwar nicht sehr stark ausgepragt (Tabelle 3), aber signifi kant und in der letzten Zeit verschiedentlich belegt (3, 10, 28). Die Wahrscheinlichkeit ist daher groB, daB zukunftige Hypertoniker zum groBen Teil bei Kindern und Jugendlichen im oberen Bereich der Blut druckstreukurve zu suchen sind; eine Feststellung von groBer praven tivrnedizinischer Bedeutung. Ein MaB fur diese Tendenz ist durch Korre- 6 Tabelle 5. Einspuren ("Tracking") des Blutdrucks: Tecumseh Studie (Epstein, unver- 6ffentlichte Daten) Alter Noch "HOeH" nach 4 und/oder 8 Jahren: (Jahre) Manner Frauen N N % 10-19 50 70 52 65 20 und alter 356 78 432 73 aprozentsatz (%) aller Probanden (N), welche anfangs und immer noch nach 4 und/oder 8 Jahren im obersten Drittel der alters- und geschlechtsspezifischen Streukurve des systolischen Blutdrucks lagen. lationskoeffizienten zwischen zwei Blutdruckmessungen nach langerem Zeitabstand gegeben (Tabelle 4). Die Koeffizienten (3, 13, 21, 22, 28) sind im allgemeinen recht hoch und signifikant. Das Beibehalten der Blutdruckspur kann auch aus Daten der Tecurnseh-Studie (10) ersehen werden: Werte, die ursprunglich im obersten Drittel der Streukurve lagen, waren nach 4 oder 8 Jahren mit einer Wahrscheinlichkeit von un gefahr 70% immer noch in diesem Bereich (Tabelle 5). Die Befunde uber familiare Haufung der Hypertonie und das Phanomen des "tracking" zusammen betrachtet lassen schlieBen, daB sowohl Kin der von Hypertonikern als auch Kinder mit Blutdruckwerten im oberen Bereich der Streukurve gefahrdet sind. Die Notwendigkeit einer Vorbeu gung in Familien von Hypertonikern ist klar, doch ist es wahrschein lich noch zu fruh, Blutdruckmessungen im Schulalter allgemein einzu fuhren, bevor nicht mehr Daten aus prospektiven Studien bei Jugendli chen vorhanden sind. Jedoch liegt eine Gewichtskontrolle im Jugend alter, wie spater besprochen wird, auf der Hand. 4. Risiken und Behandlung der Hypertonie Hypertonie ist neben erh6htem Cholesterinspiegel und Rauchen der Haupt risikofaktor fur'die Koronarkrankheit (Tabelle 6), wie beispielsweise aus den Daten des "Pooling Projects" hervorgeht (33). Fur den Hirn schlag stellt die Hypertonie ein noch gr6Beres Risiko dar (17). Es ist eine auBerordentlich wichtige Erkenntnis, daB Risikofaktoren sich ge genseitig potenzieren: Das Risiko, an Hypertonie zu erkranken ist z.B. fur einen Raucher relativ noch h6her als fur einen Nichtraucher (27). Die logische Folgerung aus diesen Beobachtungen ist, daB Blutdruck senkung das Krankheitsrisiko reduzieren sollte. Daruber besteht kein Zweifel in Bezug auf cerebrovaskulare Krankheiten und die Gesamtheit der kardiovaskularen Krankheiten (9). Ob die anti-hypertensive Thera pie jedoch den Myokardinfarkt und p16tzlichen Herztod spezifisch ver hutet, ist aufgrund randomisierter Praventivstudien noch nicht erwie sen (5). Die diesbezuglichen Versuchsreihen sind zahlenmaBig unzurei chend, urn ein Resultat statistisch zu sichern. In der G6teborg Studie, die sich auf eine ganze Stadt bezieht, wurde unlangst uber einen sta tis tisch signifikanten Unterschied in der Inzidenz der Koronarkrank heit uber 4 Jahre zwischen behandelten und weitgehend unbehandelten Hypertonikern berichtet (4). Die jetzt in einer Reihe von Landern lau fenden, groBangelegten Interventionsstudien an zehntausenden von Per sonen werden in einigen Jahren beantworten, ob und wie wirksam die prophylaktische Behandlung bezuglich der Koronarkrankheit ist (25, 32).