HEUTIGER STAND DER THERAPIE DER HAUTKRANKHEITEN NACH BERICHTEN AUF OER THERAPIETAGUNG OER SUOWESTOEUTSCHEN DERMATOLOGEN -VEREINIG UNG AM 22./23. OKTOBER 1955 IN FRANKFURT AM MAIN HERAUSGEGEBEN VON DR. ERICH LANDES OBERARZT DER UNIVERSITATS·HAUTKLINIK FRANKFURT AM MAIN MIT 24 ABBILDUNGEN SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG GMBH ALLE RECHTE, INSBESONDERE DAS DER UBERSETZUNG IN FREMDE SPRACHEN, VORBEHALTEN OHNE AUSDRUCKLICHE GENEHMIGUNG DES VERLAGES IST ES AUCH NICHT GESTATTET, DIESES BUCH ODER TEILE DARAUS AUF PHOTOMECHANISCHEM WEGE (PHOTOKOPIE, MIKROKOPIE) ZU VERVIELFĂLTIGEN ISBN 978-3-540-02052-3 ISBN 978-3-642-86993-8 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-86993-8 © BY SPRINGER-VERLAG BERLIN HElDELBERG 1956 URSPRONGLICH ERSCHlENEN BEI SPRINGER-VERLAG BERLIN· GOTIINGEN· HElDELBERG 1956 BRUHLSCHE UNIVERSITĂTSDRUCKEREI GIESSEN Vorwort In der Dermatologie, wie in allen Gebieten der Medizin, breitet sich insbesondere seit dem Bekanntwerden der Chemotherapeutica und Anti biotica eine Therapiebegeisterung aus, die - wie jede Begeisterung - nicht immer durch den Verstand gesteuert wird. Eine merkantile Forschungsrichtung kommt den Wiinschen eines therapieglaubigen, vielfach oberflachlich orientierten Publikums entgegen. Dies fUhrt naturgemaB zu einem Angebot an Heilmitteln, das den Arzt vor eine schwierige, ja vor eine fiir den einzelnen uruosbare Aufgabe stellt. Jiingstens erinnerte SCHONFELD an JULIUS ENGEL-REIMERS, der seinen Mitarbeitern zu raten pflegte: "Ein neues Mittel wenden Sie nur an, wenn man in einem Jahr iiberhaupt noch davon spricht, oder wenn Sie nach einem Jahr nicht eine toUe Schweinerei davon gehort haben." Diesen Ausspruch soUte man sich auch heute bei der oft kritiklosen An wendung neuer Mittel immer wieder ins Gedachtnis rufen. Es ist notwendiger denn je, die Spreu vom Weizen zu sondern. Wir haben daher auf einer " Therapietagung" der Siidwestdeutschen Dermato logen-Vereinigung am 22./23.0ktober 1955 versucht, einen Uberblick iiber den heutigen Stand der Therapie der Hautkrankheiten zu geben. Erfahrene Kliniker berichteten kritisch iiber umstrittene Fragen der Therapie in den einzelnen Gebieten unseres Faches. Von verschie denen Seiten wurde der Wunsch nach einer zusammenfassenden Ver offentlichung geauBert. Mit dem freundlichen Einverstandnis der Auto ren habe ich daher die Vortrage gesammelt und meinen Oberarzt, Dr. ERICH LANDES, veranlaBt, sie geschlossen herauszugeben. An dieser Stelle darf ich allen Beteiligten fUr ihre Unterstiitzung herzlich danken, insbesondere auch Herrn Dr. FERDINAND SPRINGER, der nicht gezogert hat, die VerOffentlichung in dieser Form zu ermog lichen. Frankfurt am Main, Februar 1956 OSCAR GANS Inhaltsverzeichnis Grundsatzliches liber die iiullere Therapie der Hautkrankheiten. Von Professor Dr. H. W. SIEMENS, LeidenfHolland, Boerhaavelaan 10. . . . . . . . . 1 Kritische Stellungnahme zu den modernen Behandlungsmethoden in der Dermato-Venerologie. Von Professor Dr. Dr. J. KIMMIG, Hamburg-Eppen dorf, Univ.-Hautklinik. Mit 13 Textabbildungen . . . . . . . . . . . . 7 Heutiger Stand der Behandlung der Hauttuberkulose. Von Oberarzt Dr. F. ERRING, Hornheide liber Mlinster i. W., Haus Hornheide . . . . . . . . 39 Beitrag zur Pathogenese der Halslymphdrlisentuberkulose unter besonderer Berlicksichtigung eigener Typenbestimmungen. Von Oberarzt.Dr. F. ZELLER, Giellen, Albert-Je sionek -Krankenhaus der L VA Hessen . . . . . . . . . 43 Der heutige Stand der Mykosebehandlung. Von Oberarzt Dozent Dr. H. GOTZ, Mlinchen, Dermatolog. Klinik u. Poliklinik d. Univ.. . . . . . . . . . . 53 Zur Therapie des endogenen Ekzems. Von Dozent Dr. G. W. KORTING, Tlibingen, Univ.-Hautklinik .......................... 58 Psoriasis und Folsaure. Von Oberarzt Dr. E. LANDES, Frankfurt/Main-Slid 10, Univ.-Hautklinik ......... . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Zum heutigen Stand der Therapie der frlihen und latenten Syphilis. Von Oberarzt Dozent Dr. H.-J. HEITE, Marburg a. d. Lahn, Univ.-Hautklinik. Mit 7 Textabbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Die Behandlung des Lichen ruber planus mit innerlichen und intravenosen Gaben von Vitamin D3• Von Dozent Dr. Dr. W. BRAUN, Heidelberg, Univ.- Hautklinik. Mit 4 Textabbildungen . 84 Namenverzeichnis 91 Sach verzeichnis . 92 Aus der Hautklinik der Reichsuniversitat Leiden (Holland) (Direktor: Prof. Dr. H. W. SIEMENS) Grundsatzliches fiber die auf3ere Therapie der Hautkrankheiten Von H. W. SIEMENS Durch systematische Anwendung der Einseitenbehandlung konnte der Vortragende folgende Tatsachen auffinden bzw. zum ersten Male klinisch-experimentell sicherstellen: Der Strophulus heilt bei Aufnahme in die Klinik ausnahmslos spontan auch unter Anwendung einer Provokationsdiat. Das Eczema pruriginosum (konstitutionelles Ekzem, atopic derma titis) zeigte bei Aufnahme in die Leidener Klinik ebenfalls in allen Fallen eine mehr oder weniger vollstandige Spontanheilung. Die Psoriasis heilte bei Klinikaufnahme innerhalb vier W ochen in einem Drittel der FaIle spontan, teils vollstandig, teils mit Restherden. Bei der Pityriasis rosea gibt die Anwendung einer indifferenten Applikationsform bessere Resultate als das Abwarten auf die Spontan heilung; dagegen haben die gebrauchlichen spezifischen Mittel (Schwefel, schwach konzentriertes Chrysarobin) keinen EinfluB auf das Tempo der Abheilung. Die Reizung durch fette Salben im Beginn einer Ekzembehandlung verschwindet oft wieder trotz Weiterbehandlung mit der betreffenden Salbe; die Reizung kann ausbleiben, wenn man der Salbe differente Mittel (Schwefel, Quecksilber) beifiigt. Bei der "Fernreizung" unbehandelter gesunder Hautregionen wird das betreffende Medikament an den behandelten Ekzemstellen oft an standslos vertragen. Medikamente, die reizlos vertragen werden, ki::innen trotzdem die spontane Abheilung verhindern, ja sogar das Auftreten neuer Krank heitsherde provozieren. HeilmitteUeste ki::innen negativ ausfallen, wenn die Anwendung des Mittels an den befallenen Stellen reizt; sie ki::innen positiv sein, wenn das Mittel an den befallenen Stellen vertragen wird. Die V'berlegenheit des Steinkohlenteers iiber den Holzteer (Oleum rusci) bzw. das Tumenol ist bei Psoriasis und Ekzemen im klinischen Experiment ganz iiberzeugend. Mit Schwefel- und Resorcinsalben laBt sich bei der Psoriasis nicht mehr erreichen als mit einer gewi::ihnlichen Zinkpaste. Landes, Therapie der Hautkrankheiten 1 2 H. W. SIEMENS: Die DREuwsche Salbe wirkt auf die Psoriasis trotz ihrer besseren Schalwirkung weniger stark wie eine ge'Yohnliche Chrysarobinpaste. Das Ohrysarobin wird yom Eczema pruriginosum auch im mehr akuten Stadium ebensogut vertragen wie von der Haut des Gesunden und es zeigt dabei eine fast ebenso gute Heilwirkung wie der Steinkohlenteer. Bei einseitiger Behandlung treten die Rezidive haufig einseitig auf und zwar auf der nichtbehandelten Seite; Schwefelbehandlung dagegen ver zogert nicht das Auftreten der Rezidive beim Eczema pruriginosum, sondern beschleunigt es. Das Hinausschieben der Rezidive wird haufig auch dann beobachtet, wenn die betreffende Seite zwar nicht starker, aber Zanger behandelt wurde wie die andere. Auf dem Boden dieser Tatsachen behandelt Vo rtr. die grundsatzlichen Probleme der auBeren Therapie der Hautkrankheiten. Urn ein wirkliches Urteil iiber die Heilkraft unserer auBeren Mittel zu bekommen, sollte man den ekzeptionellen Vorteil, den die auBere Be handlung hinsichtlich der Anstellung von Kontrolluntersuchungen bietet, endlich ausniitzen; d. h. es sollte die uralte Forderung einer ein seitigen Behandlung, wobei die andere Seite als Kontrolle dient (Ein seitenbehandlung, Rechts-Links-Behandlung, simultaneous paired com padson method), bei dermato-therapeutischen Untersuchungen allge mein durchgefiihrt werden. Derartige Untersuchungen fiihren in erster Linie zu einer besseren Kenntnis der Spontanheilungen, die Hautkranke bei der Aufnahme ins Krankenhaus zeigen. Die bessere Kenntnis der Spontanheilung regt die atiologische Forschung an; beim Strophulus fiihrte sie zur Aufstellung einer infektiosen Theorie dieses Leidens (BOTTER), beim pruriginosen Ekzem (Neurodermitis, atopic dermatitis) zur Ablehnung der psycho genen Entstehung (da samtliche spontan geheilten Patienten yom Saug ling bis zum Erwachsenen nach der Entlassung mit gleicher RegelmaBig keit ihr Rezidiv bekamen), bei der Psoriasis zu einem genaueren Studium des dynamischen Verlaufes dieser Krankheit und ihrer eventuellen Beeinflussung durch korperliche Ruhigstellung einerseits, durch sug gestive Einfliisse andererseits. Die Reizungen, die durch die indifferente Salbenbehandlung hervor gerufen werden konnen, lassen sich ebenfalls bei Einseitenbehandlung besser studieren. Dabei zeigte sich, daB die Verschlimmerung durch fette Salben, die man so oft am Anfang der Ekzembehandlung beobachtet, meist nicht auf wirklicher Unvertraglichkeit, sondern auf einer voriiber gehenden Empfindlichkeit beruht, welche in manchen Fallen auch durch Zusatz differenter Mittel (Schwefel, Quecksilber) verhindert werden kann. Die Beobachtung der Fernreizung in nichtbehandelten Korper gegenden (besonders craquele-Reizung bei Schwefelbehandlung), wobei die behandelte, erkrankte Hautstelle das Medikament vertragt, kon frontiert uns mit dem Problem einer anscheinenden Sensibilisierung der gesunden Haut gegen minimale Mengen des Wirkstoffes, wahrend auf der behandelten kranken Haut ein riicksichtsloser TherapiestoB (z. B. mit 33% Schwefelvaselin) unmittelbar zur Gewohnung fiihrt. Grundsatzliches tiber die auBere Therapie der Hautkrankheiten 3 Die Einseitenbehandlung fUhrt auch zur Beobachtung unterschwelIi ger, "stummer" Reizungen ("irritations invisibles"), wobei das Medika ment keine Erscheinungen von Dermatitis hervorruft, wohl aber die Spontanheilung bzw. die Heilung durch die indifferente Salbengrund lage verhindert (Heilhemmung). Da nur ein Teil aller Reizungen auf wirklicher Allergie beruht, wahrend auf andere Reizungen unmittelbar die Gewohnung folgt, wirft sich oftmals die Frage auf, ob eine Reizung bedeutet, daB wir das Mittel aus der Behandlung streichen mussen, oder ob sie bedeutet, daB es von nun an besser vertragen werden wird. Durch Heilmittel-Testung ver mittels Lappchenproben gelang es mit der bisherigen Technik nicht, diese beiden Arten von Empfindlichkeit voneinander sicher zu unter scheiden, da die Teste mehrfach positiv waren bei Kranken, die ein bestimmtes Mittel vertrugen, und negativ bei Kranken, die auf das betreffende Mittel Reizungen bekamen. Diese Beobachtungen machen ein weiteres Studium der Heilmittelteste notig. Die methodische Anwendung der Einseitenbehandlung muB mit der Zeit dazu fUhren, daB wir eine ganz andere Sicherheit des Urteils tiber den vergleichsweisen Heilwert der von uns gebrauchten Praparate bekommen. Es hat sich gezeigt, daB wir hinsichtlich der Heilwirkung so mancher gebrauchlichen Medikamente in grober Selbsttauschung leben (Unter legenheit des Schwefels gegentiber dem Teer auch bei seborrhoischen Ekzemen, vollige Ungeeignetheit des Oleum rusci fUr die Routinebehand lung, Wirkungslosigkeit von Schwefel und Resorcin bei der Psoriasis, Untauglichkeit der DREuwschen Salbe im Vergleich mit gewohnlicher Chrysarobinpaste). Andererseits gibt es Praparate, deren Anwendung man grundlos scheut (Chrysarobin bei pruriginosem Ekzem). Darum sollte die PrUfung neuer Salben uberhaupt fUr ungeniigend gelten, solange sie nicht mit Hilfe der Rechts-Links-Methode durchgefUhrt wurde. Wenn wir auf diese Weise versuchen, den normalen Heilwert eines Medikamentes bei einer bestimmten Krankheit festzulegen, dann werden wir dabei gleichzeitig auch die atypischen und paradoxen Heilreaktionen kennenlernen, die sicherlich bei manchen Medikamenten haufiger, bei anderen weniger haufig vorkommen. Die Einseitenbehandlung ermoglichte auch die Beobachtung des Phanomens, daB differente Salben, ohne daB sie zu Reizerscheinungen fiihren, eine weitere Ausbreitung veranlassen, also gewissermaBen eine "stumme Provokation" machen konnen. Diese ungiinstige Wirkung, die manche Medikamente ausiiben, kann sich auch auf das Auftreten der Rezidive erstrecken. Treten doch bei der Einseitenbehandlung die Rezidive oft einseitig auf, und zwar an der un behandelten bzw. schwacher behandelten Seite. Nach bestimmten Medikamenten (z. B. nach Schwefelbehandlung beim pruriginosen Ekzem) treten aber die Rezidive haufiger auf der behandelt gewesenen Seite auf und nicht auf der anderen, die ohne Behandlung bzw. unter indifferenter Behandlung zur Abheilung gekommen war. Es gibt also Praparate, die - ohne Reizungserscheinungen zu bewirken - nicht nur eine kontrare Heilwirkung, sondern auch eine kontriire Nachwirkung .1* 4 H. W. SIEMENS: ausiiben, indem sie das Auftreten der Rezidive nicht hinausschieben wie z. B. der Teer, sondern es fordern. Beim Studium der Nachwirkung zeigte sich, wie zu erwarten, daB hochkonzentrierte Salben den schwacher konzentrierten auch hinsicht lich einer Hinausschiebung der Rezidive iiberlegen sind. Dies wirft die Frage auf, ob man bei rezidivgefahrdeten Fallen nicht die Maximal behandlung anwenden muB, auch wenn diese fUr die Heilung an sich gar nicht notig ist. Es zeigte sich aber auch, daB nach einer doppel seitigen, gleich starken Teerkur von 14 Tagen das Rezidiv oft auf der jenigen Seite auft ritt, die nur diese eine Kur erhalten hat und nicht auf der anderen, die drei derartige Kuren durchgemacht hatte. Die Maxi malbehandlung muB also ihr Augenmerk nicht nur auf eine geniigend starke, sondern auch auf eine geniigend lange Behandlung richten. Legen doch die mitgeteilten Beobachtungen die Vermutung nahe, daB es verkehrt ist, in hartnackig rezidivierenden Fallen mit der Behand lung aufzuhoren, sobald nichts mehr auf der Raut zu sehen ist, und daB es richtiger ware, die gesunde Raut mit Teer, Chrysarobin,und dergleichen noch langere Zeit maximal nachzubehandeln, um sie zu feien. Aussprache STUHMER (Freiburg): Die von SIEMENS zum ersten Male planmaBig betriebene Halbseiten-Behandlung bei Hautkranken wird wohl von jeher, wenn auch nicht so systematisch, von allen Dermatologen geiibt. Auch die versuchsweise Behandlung einzelner Krankheitsherde mit verschiedenen Mitteln gehiirt ja dazu. Von der Notwendigkeit maximaler Konzentration der differenten Behandlungsmittel habe ich mich nie iiberzeugen kiinnen. 1ch komme bei meiner Hautbehandlung mit einer geringen Anzahl von Mitteln und in einer relativ niedrigen Konzentration sehr gut aus. Die Frage, wie lange zu behandeln sei, darf nicht nach der Wiederherstellung eines einigermaBen normalen Oberflachenbildes der erkrankten Hautstelle beurteilt werden. An die Wiederherstellung der glatten Oberflache schlieBt sich die zweite Phase der Behandlung an, die darin besteht, die miiglicherweise noch vorhandenen "unsichtbaren Betriebsstiirungen" im Sinne V. BERGMANNs, die zu den Rezidiven fiihren, durch planmaBige Anregung aller Normalfunktionen der Haut zu beseitigen. Hierzu dienen uns in ausgedehntester 'Weise Schwitzbader mit anschlieBender Unterwassermassage zweimal in der Woche und iiberhaupt allgemeine Bader anwendungen, Sonnenbader und dergleichen. GANS (Frankfurt): a) Es ist das Verdienst von Herrn SIEMENS, immer wieder auf die Bedeutung der Halbseitenbehandlung hingewiesen zu haben und grund satzlich sich mit Fragen der Therapie in einer so eingehenden Weise beschaftigt zu haben, wie das wohl niemand sonst in Deutschland getan hat. b) Zur Diskussionsbemerkung von Herrn Prof. STURMER(Freiburg),dieRezeptur von Salben und Externa betreffend: BeziigHch der Empfehlung von Herrn STURMER, mehr Rezepte zu schreiben, statt sich auf die Fertigpraparate zu verlassen, miichte ich doch eine Mahnung ein flieBen lassen. So sehr die eigene Rezeptur von Salben usw. zu begriiBen ist, so ist dies doch meiner Erfahrung nach (Bombay) nur bei zuverlassigen Apothekern empfehlenswert. Es kommt hinzu, daB diese in jedem Einzelfal! manuel! her gestellten Salben selbstverstandlich teurer sein werden als die Fertigfabrikate der Fabriken. Es kommt noch etwas hinzu und das ist die Tatsache, daB jene Firmen, die diese Fertigpraparate Hefern, ihren Ruf zu wahren ]laben, bzw. befiirchten miissen, ihn zu verlieren, wenn sie nicht dauernd gleichmaBige und erstklassige Praparate auf den Markt bringen. Grundsatzliches tiber die auBere Therapie der Hautkrankheiten 5 KEININ G (Mainz): Ganz allgemein gesprochen konnen wir feststellen, daB die Dermatotherapie in den letzten Jahrzehnten immer indifferenter geworden ist. In der alteren Zeit stellte man die Schwefelwirkung, die Quecksilberwirkung usw. in den Vordergrund. Heute stehen wir mehr unter dem Eindruck, daB es bei der Dermatotherapie in erster Linie auf physikalische Faktoren, die in unseren Dermato therapeuticis realisiert sind, ankommt. Darliber hinaus steht heutzutage die Anpas sung unserer externen Medikamente an die differenten Hauttypen im Vorder grund. Wir wissen, daB der Seborrhoiker weit schlechter Salben als Trocken pinselungen vertragt, wahrend beim Sebostatiker die Salbenbehandlung das Gegebene ist, die Trockenpinselung indessen ihre groJlen Nachteile besitzt. Hieraus ergibt sich zwangslaufig das Bestreben, die richtige Therapie durch Halbseiten versuche oder durch unterschiedliche Behandlung verschiedener Herde heraus zufinden. Auch mtissen wir feststellen, daB die Entwicklung hautadaquater Medikamente das Ziel unserer Bestrebungen ist. Aber was ist hautadaquat? Von der Vaseline, vom Lebertran und vielen anderen Fettkorpern laBt sich das wohl schwerlich behaupten. Als hautadaquat konnte man eigentlich nur eine Salben grundlage bezeichnen, die in ihrer Zusammensetzung dem menschlichen Hauttalg entspricht. SCHMIDT.LABAUME (Mannheim): Nach der Schilderung wichtiger FeWer quellen bei der Beobachtung des Ablaufes von Hauterkrankungen mit dem ein drucksvollen "isomorphen Heileffekt" auf nicht behandelter Stelle sowie Wlirdigung der Faktoren der Hospitalisierung und Selbstheilungsphasen scheint es mir doch von Wichtigkeit, auf die grundsatzlichen Postulate der systematischen Therapie hinzuweisen. Es kann heute meines Erachtens unter keinen Umstanden auf die logisch aufgebaute auBere Therapie je nach dem Stand der Hautentztindung von feuchten Verbanden tiber Emulsionen zu Salbengrundlagen verzichtet werden. Auch die Salbengrundlagen an sich sind durch das Studium der Wirkstoff diffusion so weit geklart, daB tiber diese Ergebnisse bei aller Wlirdigung der Selbst heilungstendenz nicht hinweggegangen werden darf. Ich verweise hier nur kurz auf die Salicyldiffusion aus verschiedenen Salbengrundlagen, wobei das Salicyl aus einer OjW-Emulsion bis zu 60fach mehr diffundiert als aus Vaselin. Daher erklart sich auch die gute Wirkung der Salicyl-haltigen Vaselingrundlagen zur Keratoplastik oder Keratolyse, z. B. Psoriasis, weil dann das Vaselin als "Wirkstoff bremse" das Salicyl nur in die oberen Hautzellagen diffundieren laBt. Zur Therapie rheumatoider Erkrankungen ware aber im Gegensatz dazu eine Ol-in-Wasser Emulsion erforderlich, die den Salicylspiegel im Serum nach kurzer Zeit eindrucks voll erhOhen laBt. Ebenso wichtig scheint mir der Hinweis auf die Abhangigkeit der Diffusion der Antibiotica von den Salbengrundlagen, so daB in Zukunft flir eine gezielte externe bakteriostatische Therapie auf die in letzter Zeit erarbeiteten Diffusionstabellen nicht verzichtet werden kann (s. SCHMIDT-LA BAUME: "Richtlinien fUr zweck maBige Salbengrundlagen von biologischer Sicht aus", Diisseldorf, 22.4. 1955). HEITE (Marburg): Es ist zweifellos sehr wiinschenswert, daB der Dermatologe bei der Verordnung von Salben weniger von fertigen Praparaten der Industrie Gebrauch macht als vielmehr individuell rezeptiert. Zu bedenken ist dabei nur, daB die offizinell in den Apotheken zur Verftigung stehenden Salbengrundlagen einem Arzneibuch entstammen, das tiber 20 Jahre alt ist. Zahlreiche modernere Salbengrundlagen (Carbowachse, silikonhaltige Grundlagen o. a.), die in den handelsiiblichen Salben der kosmetischen Industrie weit Verbreitung finden, kann der Arzt nicht rezeptieren, da sie in den Apotheken nicht zur Verftigung stehen. Es wird angeregt, in Zusammenarbeit mit der deutschen Pharmakologischen Gesellschaft auf eine Neubearbeitung des deutschen Arzneibuches zu drangen und hierbei insbesondere die modernen Salbengrundlagen und Emulgierungsmittel besonders zu berlicksichtigen. GREITHER (Heidelberg): Herr Prof. SIEMENS hat von einer Scheinbehandlung gesprochen. Ich mochte glauben, daB man scharfer zwischen auBerer und nicht auBerer Behandlung unterscheiden muB; auch die Scheinbehandlung ist eine Landes, Therapie der Hautkrankheiten 180 6 H. W. SIEMENS: Grundsatzliches iiber die auBere Therapie der Hautkrankheiten Behandlung. JORES hat kiirzlich darauf hingewiesen, wie schwer es ist, naturwissen schaftlich_exakt die Wirkung eines Medikamentes zu beurteilen; um die Rolle der Suggestion auszuschlieBen, darf nicht nur der Kranke, sondern auch der behandelnde Arzt nicht wissen, wann eine Leertablette und wann das wirksame Arzneimittel verabreicht wird. Ich bin zwar mit Herm Prof. KnmrG darin einig, daB die differenten Mittel und die der seelischen Beeinflussung unzuganglichen Krankheiten lange vor der Dermatomyositis beginnen, aber ich glaube doch, daB es in der Dermatologie einen groBen Bereich gibt, in dem die indifferente oder auch psychische Behandlung eine Rolle spielt. Der Mpieuwechsel, den eine Krankenhausaufnahme bedeutet, die Beziehung zu neuen Anten; der Nimbus des Professors, all diese Dinge spielen - auBer der Miiglichkeit der Spontanremission einer Dermatose - eine Rolle und stellen eine Behandlung dar. Man muB also gut zwischen iiberhaupt nicht behandelten und auBerlich nicht behandelten Fallen .unterscheiden. SchluBwort. SIEMENS (Leiden): SIEMENS meint, daB ein Teil der Diskussions bemerkungen keine Kritik seiner Ausfiihrungen enthielten, sondern verwandte Gegenstande behandelt haben. Bei der Bemerkung von GREITHER liegt ein MiB verstitndnis vor; auch der Vortr. ist der Meinung, daB die Spontanheilung der Psoriasis zum Teil auf suggestiven Einfliissen beruhen kann und er hat das auch gesagt. Die Versuche iiber die Resorption von Medikamenten aus Salben, die SCHMIDT-LABAUME erwahnte, haben in therapeutischerHinsicht enttauscht, weil sich herausgestellt hat, daB eine rasche Resorption nicht gleichbedeutend ist mit kraftiger Wirkung; es kann selbst umgekehrt sein: daB wegen zu rascher Diffusion das Mittel in der Haut nur zu ungeniigender Wirkung kommt. Auf STURMERs Einwande antwortet Vortr., er habe nicht gesagt, daB der Steinkohlenteer friiher nicht verwendet worden sei, sondern daB er das friiher viel mehr verwendete Oleum rusci allmahlich verdrangt habe. In der Assistentenzeit des Vortr. wurde in Miinchen fast oder ganz ausschlieBlich Oleum rusci gebraucht, so daB die ganze Klinik danach roch; in Leiden wurde es erst durch den Vortr. als Routinebehand lung abgeschafft. DaB die Idee der Einseitenbehandlung alt ist, hat Vortr. schon in seinen ersten Publikationen ausdriicklich betont;das Neue ist etwas ganz anderes, namlich die Idee, die Einseitenbehandlung einmal in der Klinik systema tisch durchzufiihren. Wenn man sagt, daB "Maximalbehandlung Geschmacks sache" ist, laBt sich nicht diskutieren, Vortr. glaubt aber dargelegt zu haben, daB die Maximalbehandlung, was sich im iibrigen eigentlich von selbst versteht, ein Problem ist und daher ein Forschungsgegenstand. Auf die Bemerkung von KEI NING, daB aIle mitgeteilten Tatsachen bekannt seien, geht Vortr. nicht weiter ein; ihm selbst sind die meisten von ihnen am Anfang sehr iiberraschend und folglich durchaus nicht bekannt gewesen. Ob Seborrhoiker auf unsere Medikamente ganz anders reagieren wie Sebostatiker, und worin diese Reaktionsunterschiede bestehen, ist klinisch-experimentell noch gar nicht untersucht. Das ist auch zu begreifen, weil man sich namlich tiber die Abgrenzung der beiden Typen noch gar nicht einig ist: es geht damit wie mit DARIERS Kerose, tiber deren ungentigende Bestimmtheit schon JADASSOHN geklagt hat. Die Vorteile einer indifferenten Behandlung wurden vom Vortr. nicht tibersehen; im Gegenteil hat er auf die Wichtigkeit des Beginnes mit indifferenten Salben ausdriicklich hingewiesen. Er hat aber nicht dariiber gesprochen, sondern tiber die Nachteile einer zu wenig differenten Behandlung in jenen chronischen Fallen, die zum Spezialisten kommen, weil sie auf indifferente Salben nicht heilen. Die Klage tiber den Umstand, daB wir dabei "kiirperfremde Mittel" gebrauchen, macht dem Vortr. den Eindruck einer feind lichen Einstellung gegen unsere schulmaBige Therapie iiberhaupt. Wir behandeln namlich jast immer mit kiirperfremden Mitteln; Salvarsan und Sulfonamide sind auch kiirperfremd. Fur den Vortr. kommt es nicht darauf an, was hautadaquat ist, sondern was hilft.