Handover in acute obstetrics between midwives, ambulance paramedics & the dispatch center January 2014 Annemarieke T. Homan s0195340 Master Health Sciences Supervisors: Dr. C.M.J. Doggen, University of Twente Dr. M.M. Boere-Boonekamp, University of Twente K. Mentink Msc, Netwerk Acute Zorg Zwolle Drs. S.P. Kruizinga, Netwerk Acute Zorg Zwolle 1 Preface This thesis is written as the final assignment for my study Health Sciences at the University of Twente. In request of the Netwerk Acute Zorg Zwolle I studied the handover between midwives, ambulance paramedics and operators of the dispatch center in acute obstetric situations. From the end of April 2013 until this moment I have spent a lot of my time on this research. Although it was not the most easy period for me personally, I am content with the end result. Performing this research learned me a lot. It was interesting to have conversations with people from different organizations. During this research I learned to work more independent and to make my own decisions instead of asking others how they would like it. This study also gave me more insight in the quantitative analysis of data and a better understanding of software programs like SPSS and Survey Monkey. I hope the Focus Group Acute Obstetrie Zwolle can move forward on the results and recommendations from this report. It would be great if they, together with the involved caregivers and organizations, are able to further improve perinatal care. I would like to thank some people and organizations who helped me a lot during my research. First, my supervisors from the University of Twente: Carine Doggen, who invested a lot of time and energy in me and my research and helped me with her critical questions and feedback and Magda Boere-Boonekamp, for her useful input and feedback. The Netwerk Acute Zorg Zwolle for the provision of this assignment and in particular Karen Mentink and Suzanne Kruizinga for their support. Ben Goosselink, François Hessling, Esther Kavelaars, Eric de Leeuw and Suparto Bambang Oetoma for their help and input within this research. The organizations Consortium Zwangerschap & Geboorte Overijssel, the VSV’s in the region Zwolle, RAV IJsselland, Connexxion Ambulancezorg Oost-Nederland, Meldkamer Oost- Nederland for their contribution. The midwives, ambulance paramedics and operators of the dispatch center who take the time to fill out the questionnaire. And last but not least, my friends and family for always being there for me. I hope you will enjoy reading my thesis, Annemarieke Homan 2 Samenvatting Achtergrond De perinatale sterfte in Nederland is hoger dan in andere Europese landen. In ongeveer 48% van deze sterfgevallen kunnen suboptimale zorgfactoren worden onderscheiden, welke mogelijk hebben bijgedragen aan een fatale uitkomst. Bij een acute obstetrische situatie zijn meestal meerdere zorgverleners betrokken en vindt er vaak overdracht tussen de eerste en tweede- of derdelijnszorg plaats. Tijdens de overdracht van zowel informatie als patiënten tussen zorgverleners kunnen veel aspecten verkeerd gaan. De Focusgroep Acute Obstetrie van het Netwerk Acute Zorg Zwolle is opgericht om de toegankelijkheid, kwaliteit en veiligheid van acute obstetrische zorg te waarborgen en aanbevelingen te doen om deze zorg te verbeteren. Uit onderzoeksresultaten en een bijeenkomst met de Focusgroep bleek dat in de regio Zwolle de volgende knelpunten werden ervaren bij de overdracht in de acute obstetrie tussen verloskundigen, ambulanceverpleegkundigen en meldkamercentralisten: • Geen gestructureerde methode voor de aanvraag van een ambulance door de verloskundige • Geen inzicht in elkaars beroep • Geen duidelijke verdeling van taken en verantwoordelijkheden • Discussies over het mee komen van de verloskundige in de ambulance • Discussies over de inzet van de ambulance • Vertraging door het aanvragen van een couveuse • Het te laat aanvragen van een ambulance door de verloskundige De Focusgroep heeft eind 2011 De MIST richtlijn voor verloskunde (Demografic data, Mother, Infant, Signs and Treatment given) geïmplementeerd in de regio Zwolle om de aanvraag van een ambulance door de verloskundige bij de meldkamer te structureren. Ook is er een aantal andere aanbevelingen gedaan om de andere ervaren knelpunten op te lossen. Er werden bijvoorbeeld multidisciplinaire trainingen geadviseerd om het inzicht in elkaars functie te vergroten, het pro-actief aanvragen van de ambulance werd gestimuleerd en er werd afgesproken dat er geen couveuse meegenomen wordt in acute obstetrische situaties. Het doel van dit onderzoek is om in kaart te brengen of de betrokken zorgverleners handelen volgens de organisatorische verbeteringen geadviseerd door de Focusgroep en of deze verbeteringen hebben bijgedragen aan het oplossen van de ervaren knelpunten. De 3 verwachting is dat de Focusgroep met de resultaten van dit onderzoek nieuwe aanbevelingen kan doen om de overdracht in de acute obstetrie te verbeteren en op deze manier mogelijk de perinatale sterfte verder terug kan dringen. Onderzoeksvragen Hoofdvraag Dragen de organisatorische verbeteringen (inclusief De MIST) geadviseerd door de Focusgroep bij aan het oplossen van de ervaren knelpunten binnen de overdracht in de acute obstetrie in de regio Zwolle? Deelvragen • Hoeveel verloskundigen, ambulanceverpleegkundigen en meldkamercentralisten kennen, gebruiken en zijn tevreden met De MIST richtlijn voor de overdracht in acute obstetrische situaties in de regio Zwolle? • Welke determinanten beïnvloeden (mogelijk) het gebruik van De MIST richtlijn voor de overdracht in acute obstetrische situaties door verloskundigen, ambulanceverpleegkundigen en meldkamercentralisten in de regio Zwolle? • Handelen verloskundigen, ambulanceverpleegkundigen en meldkamercentralisten in de regio Zwolle volgens de organisatorische verbeteringen geadviseerd door de Focusgroep? • Zijn verloskundigen, ambulanceverpleegkundigen en meldkamercentralisten in de regio Zwolle tevreden met de overdracht, communicatie en samenwerking in de acute obstetrie? Methode Opzet & Onderzoekspopulatie Een beschrijvend, kwantitatief onderzoek is uitgevoerd om de onderzoeksvragen te beantwoorden. Er zijn drie verschillende vragenlijsten geconstrueerd, gedigitaliseerd en uitgezet onder alle 154 verloskundigen, 128 ambulanceverpleegkundigen en 38 meldkamercentralisten in de regio Zwolle. Instrumenten Elke vragenlijst bestond uit twee delen. Het eerste deel ging over De MIST en is opgesteld met behulp van het “Meetinstrument voor Determinanten van Innovaties”. Dit instrument bestaat uit 29 determinanten die het gebruik van een nieuwe innovatie mogelijk beïnvloeden. De determinanten zijn onderverdeeld in vier categorieën; determinanten met betrekking tot de innovatie, determinanten met betrekking tot de gebruiker, determinanten met betrekking 4 tot de organisatie en determinanten met betrekking tot de sociaal-politieke omgeving. Binnen dit onderzoek zijn 15 determinanten gebruikt uit de eerste drie categorieën. Aan de ambulanceverpleegkundigen is niet gevraagd of zij De MIST gebruiken voor de overdracht, omdat de richtlijn hier oorspronkelijk niet voor bedacht is. Het tweede deel van de vragenlijsten bevatte vragen over de andere organisatorische verbeteringen, de communicatie en samenwerking. Dit deel is geconstrueerd op basis van gesprekken met twee verloskundigen, een ambulanceverpleegkundige, een manager van een ambulancedienst en een manager van de meldkamer. Data Analyse De verzamelde gegevens op de gesloten vragen zijn geanalyseerd met beschrijvende statistiek en zijn weergeven als percentages, gemiddelden en standaardafwijkingen. De antwoorden op de open vragen zijn samengevat. Resultaten In totaal hebben 49 verloskundigen, 55 ambulanceverpleegkundigen en 11 meldkamercentralisten de vragenlijsten volledig ingevuld. De MIST Van alle respondenten kende 59% De MIST richtlijn al voor dit onderzoek. Ongeveer 73% van de verloskundigen en meldkamercentralisten gebruikt De MIST in sommige, de meeste of alle acute obstetrische situaties. Een aantal verloskundigen gaf aan de richtlijn niet te kennen, maar wel zo te handelen in acute obstetrische situaties en vulden daarom in dat zij de richtlijn wel gebruiken. Na het zien van de richtlijn zijn bijna alle respondenten (97%) tevreden met De MIST. • Determinanten met betrekking tot de innovatie De respondenten vinden De MIST helder, compleet en eenvoudig te begrijpen. De richtlijn is geschikt voor alle overdrachtsprocessen binnen de acute obstetrie. Enkele respondenten (15%) vinden dat er andere richtlijnen zijn die het gebruik in de weg staan. • Determinanten met betrekking tot de gebruiker De betrokken zorgverleners verwachten dat gebruik van De MIST verschillende voordelen oplevert; zowel voor de zorgverleners zelf als voor moeder en kind. Ze verwachten van de andere zorgverleners dat ze de richtlijn gebruiken, maar hebben persoonlijk minder het idee dat iemand het van hen verwacht. 5 • Determinanten met betrekking tot de organisatie Er bestaat onduidelijkheid onder verloskundigen en meldkamercentralisten of er afspraken bestaan binnen de Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s) en de meldkamer over het gebruik van De MIST en of nieuwe medewerkers geschoold worden in het gebruik. Andere organisatorische verbeteringen Slechts 25% van de verloskundigen en 74% van de ambulanceverpleegkundigen heeft inzicht in de werkzaamheden van de meldkamercentralist. Een aantal respondenten geeft aan dat dit inzicht vergroot kan worden door samen te trainen en evalueren. Onder de betrokken zorgverleners heerst het idee dat inzicht in elkaars functie en het elkaar kennen bijdraagt aan een goede samenwerking en dat dit de gehele overdracht verbetert. Er ontstaan volgens verloskundigen en ambulanceverpleegkundigen in sommige gevallen nog steeds discussies rond de taakverdeling (10%), eindverantwoordelijkheid (11%) en het meekomen van de verloskundige in de ambulance (22%). Ook rond de inzet van de ambulance (12%) en het meebrengen van een couveuse (19%) in acute obstetrische situaties ontstaan soms discussies tussen verloskundigen en de meldkamer. Bijna alle ambulanceverpleegkundigen (91%) en meldkamercentralisten (100%) zijn van mening dat de ambulance zo snel mogelijk aangevraagd dient te worden in een dreigende acute obstetrische situatie. De verloskundigen onderscheiden echter verschillende situaties; in de ene situatie moet meteen een ambulance aangevraagd worden, in andere kan best even afgewacht worden. Uit opmerkingen blijkt verder dat er geen consensus bestaat over het stand-by staan bij een thuisadres. Tevredenheid met de overdracht Verloskundigen geven de overdracht het cijfer 8,0, ambulanceverpleegkundigen een 7,4 en meldkamercentralisten een 6,8. Bijna alle respondenten zijn tevreden met de communicatie en samenwerking, alleen 26% van de ambulanceverpleegkundigen is niet tevreden met de samenwerking met de meldkamer. Conclusie Hoewel bijna alle verloskundigen, ambulanceverpleegkundigen en meldkamercentralisten tevreden zijn met de overdracht, communicatie en samenwerking, worden er nog steeds knelpunten ervaren binnen de overdracht. Een aantal organisatorische verbeteringen geadviseerd door de Focusgroep kunnen bijdragen aan een oplossing. De betrokken zorgverleners zijn tevreden met De MIST, al kennen en gebruiken zij de richtlijn (nog) niet allemaal. Volgens hen kan het gebruik van De MIST meerdere voordelen 6 opleveren, vooral wanneer deze door iedereen voor alle overdrachtsprocessen binnen de acute obstetrie gebruikt wordt. Om het inzicht in elkaars functie te vergroten zijn meer multidisciplinaire trainingen en evaluaties gewenst. De adviezen over de taakverdeling, eindverantwoordelijkheden, het niet meebrengen van een couveuse en het meekomen van de verloskundige in de ambulance dienen verder verspreid te worden in de regio. Hiervoor zijn duidelijke afspraken over het gebruik en naleven van bovengenoemde organisatorische verbeteringen binnen de betrokken organisaties aan te bevelen. Binnen de Focusgroep is aanvullend overleg gewenst over het stand-by staan van ambulances, over oplossingen wanneer een verloskundige meegaat in de ambulance en in welke situaties de ambulance meteen gebeld moet worden om discussies op dit gebied te vermijden. 7 Abstract Background In the Netherlands the perinatal mortality is higher than in other European countries. In around 48% of deaths suboptimal care factors can be identified, which might have contributed to a fatal outcome. Within an acute obstetric situation are usually multiple caregivers involved and often handover between primary and secondary or tertiary care takes place. During the handover of both information and responsibility of patients between caregivers several aspects can go wrong. The Focus Group Acute Obstetrics of the Netwerk Acute Zorg Zwolle was established to insure the accessibility, quality and safety of acute obstetric care and to make recommendations to improve this care. Study results and a meeting of the Focus Group demonstrate that within the region Zwolle the following critical issues were experienced during handover within acute obstetric situations between midwives, ambulance paramedics and operators of the dispatch center: • No structured method for the request of an ambulance by midwives • No insight in each other’s profession • No clear division of tasks and responsibilities • Discussions about the midwife coming along in the ambulance • Discussions about the deployment of the ambulance • Delay caused by request of an incubator • Ambulances are requested too late by the midwife The Focus Group implemented De MIST guideline for obstetrics (Demographic data, Mother, Infant, Signs & Treatment) in the region Zwolle in 2011 to structure the request for an ambulance by the midwife at the dispatch center. They also advised some other organizational improvements to address the experienced critical issues. For example multidisciplinary trainings were recommended to increase insight in each other’s profession, a pro-active request for ambulances was stimulated and the agreement of not using the incubator in acute obstetric situations was made. This study aims to investigate if involved caregivers act according to the organizational improvements advised by the Focus Group and if these improvements address the experienced critical issues. The expectation is that with the results of this study the Focus 8 Group can formulate some new recommendations to improve handover in acute obstetrics and in this way the perinatal mortality may be further reduced. Research questions Main question • Can the organizational improvements (including De MIST) as advised by the Focus Group address critical issues experienced within the handover in the acute obstetrics in the region Zwolle? Sub questions • How many midwives, ambulance paramedics and operators of the dispatch center know, use and are satisfied with De MIST guideline for handover in acute obstetric situations in the region Zwolle? • What determinants (may) influence the use of De MIST guideline for handover in acute obstetric situations by midwives, ambulance paramedics and operators of the dispatch center in the region Zwolle? • Do midwives, ambulance paramedics and operators of the dispatch center in the region Zwolle act according to the organizational improvements advised by the Focus Group? • Are midwives, ambulance paramedics and operators of the dispatch center in the region Zwolle satisfied with the handover, communication and cooperation in the acute obstetrics? Methods Design and study population A descriptive, quantitative research has been performed to answer the research questions. Three different questionnaires were constructed, digitalized and distributed among all 154 midwives, 128 ambulance paramedics and 38 operators of the dispatch center in the region Zwolle. Instruments Each questionnaire consisted of two parts. The first part was about De MIST and is constructed with use of the “Meetinstrument voor Determinanten van Innovaties”. This instrument consists of 29 determinants that may influence the use of a new innovation. These determinants are divided in four categories; determinants with regard to the innovation, determinants with regard to the adopting person (user), determinants with regard to the organization and determinants with regard to the socio-political context. Within this study 15 9 determinants were used from the first three categories. No questions about using De MIST for handover were asked to the ambulance paramedics, because the guideline was originally not intended for this. The second part of the questionnaires contained questions about the other organizational improvements, the communication and cooperation. This part was based on conversations with two midwives, one ambulance paramedic, a manager of an ambulance service organization and a manager of the dispatch center. Data analysis The accumulated data on the closed questions are analyzed with descriptive statistics and displayed in frequency distributions, means and standard deviations. The answers to the open questions are summarized. Results: A total of 49 midwives, 55 ambulance paramedics and 11 operators of the dispatch center completed the questionnaires. De MIST Of the respondents 59% knew the content of De MIST guideline before this study. Around 73% of midwives and operators of the dispatch center uses De MIST at least in some, most or all acute obstetric situations. Some midwives explained they did not knew the guideline, but that they act according to the guideline in acute obstetric situations and therefore they filled out that they use the guideline. After reading De MIST almost all respondents (97%) were satisfied with De MIST. Determinants regarding the innovation: • According to the respondents De MIST is clear, complete and easy to understand. The guideline is suitable for all handover processes within acute obstetrics. A few respondents (15%) answered that there are other interfering guidelines. Determinants regarding the adopting person (user): • The involved caregivers are expecting several advantages from using De MIST, for both caregivers as well as mother and infant. They expect other caregivers to use the guideline, but experience less expectation from other caregivers towards themselves individually. Determinants regarding the organization: • There is uncertainty among midwives and operators of the dispatch center whether there is an agreement on the use of De MIST within the Verloskundige 10