Chez le même éditeur Dans la même collection Guide de rééducation vestibulaire, par J.-P. Sauvage et H. Grenier. 2015, 168 pages. L’otoscopie en pratique clinique, par F. Legent, O. Malard. 2015, 192 pages. Vertiges – Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition, par J.-P. Sauvage. 2014, 264 pages. Sous l’égide de la SFORL Les maladies pressionnelles du labyrinthe – De la physiopathologie à l’exploration clinique et paraclinique, sous la direction de V. Darrouzet et T. Mom, Rapport 2016 de la Société française d’ORL et de chirurgie cervico-faciale. À paraître, 260 pages. Syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil de l’enfant, sous la direction de R. Marianowski et P.J. Monteyrol, Rapport 2016 de la Société française d’ORL et de chirurgie cervico- faciale. À paraître, 160 pages. Actualités et innovations en cancérologie des voies aéro-digestives supérieures, sous la direction de J. Lacau St Guily et E. Reyt, Rapport 2015 de la Société française d’ORL et de chirurgie cervico-faciale. 2015, 352 pages. Les épistaxis, sous la direction de L. Crampette, P. Herman et O. Malard, Rapport 2015 de la Société française d’ORL et de chirurgie cervico-faciale. 2015, 200 pages. Autres ouvrages Septoplastie et rhinoplastie par désarticulation – Histoire, anatomie, chirurgie et architecture naturelles du nez, collection « Techniques chirurgicales ORL », par R. Jankowski. 2016, 384 pages. Audiologie pratique – audiométrie, 3e édition, par F. Legent, P. Bordure, C. Calais, et al. 2011, 308 pages. Les vertiges – Diagnostic, thérapeutique, conseils, examens complémentaires, 2e édition, collection « Abrégés », par A. Chays, A. Florant, E. Ulmer. 2009, 200 pages. Chirurgie du nez, des fosses nasales et des sinus, collection « Techniques chirurgicales ORL », par J.-M. Klossek, C. Beauvillain de Montreuil. 2007, 192 pages. Chirurgie otologique et otoneurologique, collection « Techniques chirurgicales ORL » par P. Bordure, A. Robier, O. Malard. 2005, 264 pages. Collection ORL Sous la direction du Pr François Legent Guide d’ORL Clinique et thérapeutique Jean-Pierre Sauvage Professeur des universités, consultant, ancien chef de service ORL au CHU de Limoges Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70. Les figures 1.11, 1.19, 2.1, 2.9, 2.10, 3.12, 5.1, 6.7, 6.10, A.7, et les figures des encadrés 7.1, 7.2 et 7.4 ont été réalisées par Carole Fumat. Les figures de la couverture sont issues (de haut en bas) des pages 10, 249 et 14. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle). © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. ISBN : 978-2-294-74503-4 e-ISBN : 978-2-294-75256-8 Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr Avant-propos L’oto-rhino-laryngologie concerne les maladies gestes diagnostiques, des gestes thérapeutiques de la face et du cou. Elle affleure la neurochirurgie ou des formes cliniques particulières. Elles sont en haut et la chirurgie thoracique en bas. Dès le classées par ordre alphabétique et sont référencées début, cette spécialité médicochirurgicale a reposé dans la première partie avec le mot-clef corres- sur la connaissance d’une anatomie complexe : pondant. voies aérodigestives supérieures, espaces parapha- Enfin, des vidéos en ligne permettront d’en ryngés, cavités aériennes de la face, et os temporal apprendre plus sur ces sujets que toutes les des- avec l’oreille moyenne et l’oreille interne. Un criptions littéraires. thésaurus s’est construit autour d’une réflexion Ce guide est destiné aux étudiants, aux internes et de stratégies diagnostiques développées par les et à tous ceux effectuant un stage dans les services anciens. Ces intuitions, éclairées par les progrès ORL hospitaliers. Les omnipraticiens devant faire des dernières années, restent la base de l’ORL face au manque d’ORL devraient être intéressés. d’aujourd’hui. Le versant sensoriel de la spécialité n’est pas le Cet ouvrage est divisé en deux parties. moindre. L’audition et la perception de l’espace La première partie comporte douze thèmes sous-tendent l’oralité animale de l’humain chas- cliniques et thérapeutiques. On dirait aujourd’hui sant pour se nourrir. C’est dans ce contexte douze overview, rassemblant les vérités premières qu’il faut comprendre l’anxiété générée par les pour analyser chaque situation clinique. symptômes naso-pharyngo-laryngés et auditifs. La deuxième partie est intitulée : « Fiches ORL C’est aussi ce qui fait de l’ORL une spécialité de A à Z ». C’est une accumulation de connais- indépendante et attachante. sances factuelles. Elle détaille en fiches courtes des Pr. Jean-Pierre Sauvage Atlas d’anatomie ORL Pour avoir une vue complète des structures ana- • Nerf récurrent : fig. 4.4. tomiques de la face et du cou, reportez-vous aux • Nez, fosses nasales et sinus : fig. 1.13. figures suivantes : • Oreille externe : fig. 1.8 et 1.9. • Aires ganglionnaires cervicales  : fig. de • Oreille interne et cochlée : fig. A.7, A.8 et l’encadré 4.2. A.9. • Espaces péripharyngiens céphaliques  : • Oreille interne et labyrinthe membraneux : fig. 3.12 et 11.6. fig. 9.2. • Ethmoïde (masse latérale) : fig. 10.2. • Oreille interne et vestibule : fig. 9.1. • Face (innervation sensitive) : fig. A.4. • Oreille moyenne, mésotympanum, attique et • Fosses nasales (vascularisation) : fig. 12.1 et mastoïde : fig. 6.7 et 6.11. 12.8. • Oreille moyenne, tympan et chaîne des osse- • Isthme du gosier et loge amygdalienne  : lets : fig. 1.11, 5.1 et A.6. fig. 1.15 et 11.2. • Parotide : fig. 4.6 • Joue et région rétromolaire : fig. 3.3. • Pharynx et tissu lymphoïde pharyngé  : • Langue : fig. 1.14, 3.4, 4.9 et A.10. fig. 1.16 et 11.1. • Larynx et hypopharynx : fig. 2.1 et 2.3. • Rhinopharynx : fig. 11.4. • Loge sous-mandibulaire : fig. 4.8. Table des compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à cet ouvrage, ils sont indiqués dans le texte par un picto . Ils proposent des vidéos. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte.com/ e-complements/474503 et suivez les instructions, ou scannez les flashcodes proposés à la fin des chapitres concernés. Partie 1 Vidéo e3.4. Cancer de l’amygdale métachrone. Chapitre 4 Chapitre 1 Vidéo e4.1. Vidéo e1.1. Lobo-isthmectomie thyroïdienne. Endoscopie nasale à l’optique. Vidéo e4.2. Vidéo e1.2. Parotidectomie totale. Examen de l’isthme du gosier. Vidéo e1.3. Chapitre 5 Laryngoscopie indirecte. Vidéo e5.1. Vidéo e1.4 Myringite phlycténulaire. Laryngoscopie au fibroscope nasopharyngé. Chapitre 6 Chapitre 2 Vidéo e6.1. Vidéo e2.1. Myringosclérose. Laryngoscopie directe en suspension. Vidéo e6.2. Vidéo e2.2. Pose d’aérateur transtympanique (yoyo ou diabolo). Leucoplasie de la corde vocale. Vidéo e6.3. Vidéo e2.3. Séquelles fibro-adhésives d’otite chronique. Cancer de la corde vocale (épipharyngoscope). Vidéo e6.4. Vidéo e2.4. Poche de rétraction postéro-supérieure. Cancer du sinus piriforme. Vidéo e6.5. Vidéo e2.5. Poche de rétraction incontrôlable. Laryngectomie totale. Vidéo e6.6. Chapitre 3 Cholestéatomes épitympaniques. Vidéo e6.7. Vidéo e3.1. Évidement radical et audio (résultats). Cancer du plancher de la bouche. Vidéo e6.8. Vidéo e3.2. Tympanotomie postérieure. Cancer gingival supérieur droit. Vidéo e3.3. Cancer de l’amygdale. XIV Table des compléments en ligne Chapitre 8 Chapitre 11 Vidéo e8.1. Vidéo e11.1. Exostoses. Caséum dans le récessus de Tortual. Vidéo e8.2. Vidéo e11.2. Myringoplastie : technique en hamac. Amygdalite chronique. Vidéo e8.3. Chapitre 12 Cholestéatome 2e temps. Vidéo e12.1. Vidéo e8.4. Clip sur l’artère sphéno-palatine. Stapédotomie avec interposition. Vidéo e12.2. Chapitre 9 Dyspnée laryngée. Vidéo e9.1. VPPB du canal semi-circulaire postérieur gauche. Partie 2 Vidéo e9.2. Nystagmus horizonto-rotatoire périphérique Vidéo eA.1. (destruction chirurgicale du vestibule droit). Valsalva sur rétraction tympanique. Chapitre 10 Vidéo eO.1 Ostéite bénigne circonscrite de l’os tympanal. Vidéo e10.1. Vidéo eO.2. Chirurgie endoscopique pour polypose nasosinusienne. Otomycose à Candida albicans. Vidéo e10.2. Vidéo eP.1. Résultat d’une chirurgie endoscopique Paralysie du voile du palais gauche. ethmoïdo-sphénoïdo-maxillaire. Vidéo eP.2. Vidéo e10.3. Paralysie récurrentielle en laryngoscopie indirecte. Truffe aspergillaire sphénoïdale. Chapitre 1 Examen clinique ORL Résultats chez le sujet normal Il faut d’abord écouter le patient et lui lais- ensuite une inspection cervico-céphalique, une ser exposer le motif de la consultation. L’inter- otoscopie, une rhinoscopie, un examen des voies rogatoire recherche ensuite des détails et des aérodigestives et se termine par une palpation du antécédents suggérant d’emblée certains diagnos- cou. L’étude clinique de l’audition par acoumé- tics classiques (encadré 1.1). L’examen comporte trie sera envisagée au chapitre 7. Encadré 1.1 Repères pour l’interrogatoire Un symptôme peut être relié à certaines cir- carotidien intrasphénoïdal post-trauma- constances que le patient n’a pas jugé utile tique. de révéler spontanément. En particulier, les Troubles de l’odorat associations suivantes évoquent d’emblée un • Anosmie depuis un traumatisme : fracture de diagnostic qu’il faudra confirmer (celles qui la lame criblée de l’ethmoïde. sont en gras alertent sur un danger ). • Cacosmie avec odeurs désagréables : sinusite Obstruction nasale d’origine dentaire. • Constante : obstruction mécanique (dévia- Odynophagie tion de cloison, polypes, tumeur). • Avec trismus : phlegmon péri-amygdalien. • Intermittente avec éternuements et prurit nasal : allergie. • Avec torticolis : abcès rétropharyngien ou rétrostylien. • Chez un menuisier : adénocarcinome de l’ethmoïde professionnel. • Suivie d’algies cervicales atroces : syn- drome de Lemierre. Rhinorrhée Hypoacousie • Unilatérale et purulente : • Unilatérale et progressive : neurinome – chez un adulte : infection des sinus anté- de l’acoustique. rieurs ; • Unilatérale, brutale, totale et récente : – chez un enfant : corps étranger nasal. urgence thérapeutique. • Écoulement antérieur aqueux abondant : • Bilatérale progressive et exposition au bruit rhinorrhée cérébro-spinale. (surdité professionnelle). Épistaxis • Surdités opérées avec succès dans la famille : • Antérieure à répétition chez un enfant : tache otospongiose. vasculaire. • Antécédents d’otites à répétition dans • Chez un adulte sous anticoagulant, pos- l’enfance : otite chronique ou séquelles d’otite térieure et déglutie : saignement de l’artère chronique. sphéno-palatine. Écoulement d’oreille • Depuis un traumatisme crânien sévère, • Jaunâtre et bilatéral (cérumen). saignements sévères mais brefs : anévrysme  Guide d'ORL © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 4 ORL thématique  • Otorrhée purulente et malodorante  : Vertiges (illusions de mouvement le plus cholestéatome. souvent rotatoire) • Otorrhée prolongée chez un diabétique  : • Positionnels et brefs, déclenchés par le fait de otite externe nécrotique dite maligne. lever la tête, la baisser, se coucher, se retourner dans son lit et se lever le matin : VPPB. • Otorragies associées à de violentes douleurs durant quelques heures : otite phlycténulaire • Spontanés, par crises de quelques heures avec symptômes auditifs unilatéraux : maladie de Otalgie Menière. • Déclenchée par la mobilisation du tragus : • Après traumatisme par coton-tige : frac- otite externe. ture ou luxation de l’étrier. • Associée à une surdité sévère : otite moyenne • Avec violentes cervicalgies d’emblée : aiguë. dissection de l’artère vertébrale. • En l’absence de surdité avec une otoscopie Masse tumorale cervicale normale, il faudra rechercher une étiologie • Gonflant au moment des repas  : lithiase ailleurs (cf. partie 2, fiche « Otalgie réflexe »), salivaire. en particulier : • Dans un contexte d’intoxication alcoolo- – cavité buccale (molaire inférieure et dent tabagique : métastase ganglionnaire. de sagesse) ; – amygdale palatine (phlegmon) ; Toujours faire préciser – cancers de l’amygdale palatine, de la • si les symptômes sont unilatéraux ou bila- base de langue ou du sinus piriforme. téraux. Une pathologie unilatérale est plus inquiétante ; Acouphènes (cf. partie 2, fiche • l’ancienneté des symptômes. Des épistaxis « Acouphènes ») intermittentes se répétant depuis plus d’une • Pulsatiles  : tumeur ou malformation vas- semaine doivent être prises au sérieux, car elles culaire. entraînent une anémie et une hypotension sus- • Claquement ou craquement avec sensation de ceptibles d’entraîner le décès par désamorçage pression dans l’oreille : origine tubaire (trompe de la pompe cardiaque, surtout en cas d’anté- d’Eustache). cédents vasculaires. Matériel Ces instruments traditionnels sont détrônés par trois instruments très efficaces, mais plus coûteux : L’objectif est d’examiner les cavités profondes • le microscope de consultation pour l’otoscopie ; de la face et du cou et de pouvoir y exécuter • le fibroscope nasopharyngé pour l’examen des fosses des gestes diagnostiques et thérapeutiques. nasales, du rhinopharynx, du larynx et de l’hypopharynx ; L’éclairage doit donc laisser les mains libres • les optiques rigides, qui peuvent être utilisées pour (lampe frontale ou miroir de Clar). Les ins- des gestes locaux ou des explorations phoniatriques. truments doivent être coudés pour que la main qui les tient ne gêne pas la vue. On se sert de spéculums d’oreille et de spéculums de Lampe frontale (fig. 1.1) nez. Pour examiner le larynx, la laryngoscopie indirecte avec un miroir laryngien nécessite un Les derniers modèles sont à LED HQ et ultra- temps d’apprentissage. Elle doit être tentée lumineux avec des températures de couleur en première intention, car peu gourmande s’approchant de la lumière du soleil. Le casque en matériel. L’examen du rhinopharynx à à bandeau rembourré s’adapte facilement à la l’aide d’un miroir rétropharyngien est souvent taille de la tête et comporte une batterie rechar- impossible du fait des réflexes qu’il déclenche geable permettant des temps d’utilisation de (cf. infra). plusieurs heures. Chapitre 1. Examen clinique ORL 5 Miroir de Clar (fig. 1.2) Cet instrument garde des adeptes. Il est fixé au front par un bandeau à ressort. Il a une forme concave et une source d’éclairage est disposée à son foyer. Le miroir lui-même est percé de deux orifices permettant d’observer la cavité à exami- ner. Ainsi est-il possible de faire coïncider l’axe visuel et l’axe d’éclairement. Otoscope à pile (fig. 1.3) Facile d’emploi, une loupe incorporée permet Figure 1.1. Lampe frontale. d’obtenir un grossissement suffisant. L’image est Figure 1.2. Principe du miroir de Clar. Ajustement de la distance de la lampe par rapport au miroir pour focaliser les rayons lumineux sur la cible. Figure 1.3. Otoscope à pile.