Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПЕРЕСМОТР 2011 г. gl0-2011.qxd 03.10.2012 16:58 Page 1 ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПЕРЕСМОТР 2011 г. gl0-2011.qxd 03.10.2012 16:58 Page 2 GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (REVISED 2011) © 2011Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. gl0-2011.qxd 03.10.2012 16:58 Page 3 Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Пересмотр 2011 г. Перевод с английского Москва Российское респираторное общество 2012 gl0-2011.qxd 03.10.2012 16:58 Page 4 ББК 54.12 Г52 УДК 616.23+616.24 Г52 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.)/ Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респира(cid:23) торное общество, 2012. — 80 с., ил. Книга представляет собой полностью переработанный Доклад рабочей группы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) – пересмотр 2011 г. Рассмотрены определение хронической обструктивной болезни легких, ущерб, связанный с ней, факторы риска, механизмы развития хронической обструктивной болезни легких, диагнос$ тика и классификация, обучение медицинских работников и пациентов. Основное внимание уделено программе ве$ дения больных хронической обструктивной болезнью легких: представлен всеобъемлющий план лечения хроничес$ кой обструктивной болезни легких с целью снижения заболеваемости, болезненности и преждевременной смерти. Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения. © 2011 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner © Перевод на русский язык, Российское респираторное общество, 2012 gl0-2011.qxd 03.10.2012 16:58 Page 5 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) Исполнительный Директор Научного Приглашенные Nicolas Roche, MD, PhD University Paris Descartes комитет GOLD комитета GOLD рецензенты Paris, France Roberto Rodriguez(cid:23)Roisin, Suzanne S. Hurd, PhD Joan(cid:23)Albert Barbera, MD Sanjay Sethi, MD MD, Chair Vancouver, Washington, USA Hospital Clinic, Universitat State University of New York Thorax Institute, Hospital Clinic de Barcelona Buffalo, NY, USA Univ. Barcelona, Barcelona, Barcelona, Spain Spain Научный комитет A. Sonia Buist, MD Antonio Anzueto, MD GOLD* Oregon Health Sciences Руководители (Representing American Thoracic University Society) Jorgen Vestbo, MD, Chair Portland, OR, USA национальных University of Texas Health Hvidovre University Hospital, программ GOLD, Science Center Hvidovre, Denmark Peter Calverley, MD приславшие свои San Antonio, Texas, USA and University of Manchester University Hospital Aintree Manchester, England, UK Liverpool, England, UK комментарии Jean Bourbeau, MD McGill University Health Centre Alvar G. Agusti, MD Bart Celli, MD Montreal, Quebec, Canada Thorax Institute, Hospital Clinic Brigham and Women’s Hospital Lorenzo Corbetta, MD Univ. Barcelona, Ciberes Boston, MA, USA University of Florence Teresita S. deGuia, MD Barcelona, Spain Florence, Italy Philippine Heart Center M.W. Elliott, MD Quezon City, Philippines Antonio Anzueto, MD St. James’s University Hospital Alexandru Corlateanu, MD, PhD University of Texas Health Leeds, England, UK State Medical David S.C. Hui, MD Science Center and Pharmaceutical University The Chinese University San Antonio, Texas, USA Yoshinosuke Fukuchi, MD Republic of Moldova of Hong Kong Juntendo University Hong Kong, ROC Peter J. Barnes, MD Tokyo, Japan Le Thi Tuyet Lan, MD, PhD National Heart and Lung Institute University of Pharmacy Fernando Martinez, MD London, England, UK Masakazu Ichinose, MD and Medicine University of Michigan School Wakayama Medical University Ho Chi Minh City, Vietnam of Medicine Leonardo M. Fabbri, MD Kimiidera, Wakayama, Japan Ann Arbor, Michigan, USA University of Modena Fernando Lundgren, MD & Reggio Emilia Christine Jenkins, MD Pernambuco, Brazil Michiaki Mishima, MD Modena, Italy Woolcock Institute of Medical (Representing Asian Pacific Research E.M. Irusen, MD Society for Respirology) Paul Jones, MD Camperdown. NSW, Australia University of Stellenbosch Kyoto University,Kyoto, Japan St George’s Hospital South Africa Medical School H.A.M. Kerstjens, MD Damilya Nugmanova, MD London, England, UK University of Groningen Timothy J. MacDonald, MD (Representing WONCA) Groningen, The Netherlands St. Vincent’s University Hospital Kazakhstan Association of Family Fernando Martinez, MD Dublin, Ireland Physicians University of Michigan School Peter Lange, MD Almaty, Kazakhstan of Medicine Hvidovre University Hospital Takahide Nagase, MD Ann Arbor, Michigan, USA Copenhagen, Denmark University of Tokyo Alejandra Ramirez, MD Tokyo, Japan (Representing Latin American Masaharu Nishimura, MD M. Victorina L#opez Varela, MD Thoracic Society) Hokkaido University School Universidad de la Rep#ublica Ewa Nizankowska(cid:23)Mogilnicka, Instituto Nacional of Medicine Montevideo, Uruguay MD, PhD de Enfermedades Respiratorias Sapporo, Japan Jagiellonian University Calzada de Tlalpan, M(cid:2)exico Maria Montes de Oca, MD Medical College Roberto Rodriguez(cid:23)Roisin, MD Hospital Universitario de Caracas Krakow, Poland Robert Stockley, MD Thorax Institute, Hospital Clinic Caracas, Venezuela University Hospital Univ. Barcelona,Barcelona, Magvannorov Oyunchimeg, MD Birmingham, UK Spain Atsushi Nagai, MD Ulannbatar, Mongolia Tokyo Women’s Medical Jorgen Vestbo, MD Donald Sin, MD University Mostafizur Rahman, MD Hvidovre University Hospital St. Paul’s Hospital Tokyo, Japan NIDCH Hvidovre, Denmark Vancouver, Canada Mohakhali, Dhaka, Bangladesh and University of Manchester Dennis Niewoehner, MD Manchester, UK Robert Stockley, MD Veterans Affairs Medical Center University Hospital Minneapolis, MN, USA Birmingham, UK David Price, MD Claus Vogelmeier, MD University of Aberdeen University of Giessen Aberdeen, Scotland, UK and Marburg Marburg, Germany * Дополнительная информация о членах комитетов GOLD представлена на веб(cid:23)сайте GOLD www.goldcopd.org gl0-2011.qxd 03.10.2012 16:58 Page 6 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие к русскому переводу .....................9 Кашель...............................................25 Предисловие .......................................................10 Продукция мокроты ............................25 Свистящее дыхание Введение..............................................................11 и стеснение в груди ........................25 Дополнительные симптомы Глава 1: ОПРЕДЕЛЕНИЕ при тяжелом течении заболевания 26 И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ.......................15 История болезни ....................................26 Ключевые положения......................................16 Физикальное обследование ...................26 Определение ..................................................16 Спирометрия .........................................26 Ущерб от ХОБЛ ...............................................16 Оценка болезни ..............................................27 Распространенность..............................17 Оценка симптомов .................................27 Болезненность.......................................17 Оценка одышки с помощью Смертность ...........................................17 модифицированного вопросника Экономический ущерб ...........................18 Британского медицинского Социальный ущерб ................................18 исследовательского совета (mMRC)27 Факторы, оказывающие влияние Тест оценки ХОБЛ (САТ) ......................27 на развитие и прогрессирование Оценка спирометрических данных .........28 заболевания ...............................................18 Оценка риска обострений ......................28 Гены .......................................................18 Оценка сопутствующих заболеваний .....29 Пол и возраст ........................................19 Интегральная оценка ХОБЛ ....................29 Рост и развитие легких ..........................19 Дополнительные исследования .............30 Ингаляционные воздействия .................19 Лучевая диагностика ...........................30 Социально(cid:23)экономический статус .........20 Легочные объемы Бронхиальная астма и диффузионная способность .........31 и бронхиальная гиперреактивность 20 Оксиметрия и исследование газов Хронический бронхит ............................20 артериальной крови .......................31 Инфекции ..............................................20 Скрининг дефицита α6антитрипсина ...31 1 Патоморфология, патогенез Нагрузочные тесты .............................31 и патофизиология ......................................20 Комплексные шкалы ...........................32 Патоморфология ...................................20 Дифференциальная диагностика ...........32 Патогенез ..............................................21 Окислительный стресс ........................21 Глава 3: ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ..................................33 Дисбаланс в системе Ключевые положения ......................................34 протеиназы–антипротеиназы .........21 Отказ от курения .............................................34 Воспалительные клетки ......................21 Фармакотерапия для отказа от курения 34 Воспалительные медиаторы ................21 Никотинзамещающие препараты .........34 Различия воспаления при ХОБЛ и БА ...21 Фармакотерапия ................................34 Патофизиология ....................................21 Лекарственное лечение ХОБЛ Ограничение скорости воздушного стабильного течения ...................................35 потока и «воздушные ловушки» .......21 Обзор средств для лечения ХОБЛ ..........35 Нарушения газообмена .......................22 Бронхолитики.........................................36 Гиперсекреция слизи ..........................22 β6агонисты ........................................37 Легочная гипертензия .........................22 2 Антихолинергические препараты .........37 Обострения ........................................22 Метилксантины ...................................38 Системные проявления .......................22 Комбинированная бронхолитическая терапия ..............38 Глава 2: ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ Глюкокортикостероиды ..........................38 ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ .....................................23 Ингаляционные ГКС ............................38 Ключевые положения......................................24 Комбинированная терапия Диагностика ...................................................24 ингаляционными ГКС Симптомы..............................................25 и бронхолитиками ..........................39 Одышка .............................................25 Таблетированные ГКС .........................39 gl0-2011.qxd 03.10.2012 16:58 Page 7 Ингибиторы фосфодиэстеразы(cid:23)4 ...............39 Симптомы ..........................................48 Другое лекарственное лечение ..................39 Профилактика обострений ..................48 Вакцины .............................................39 Анализ подгрупп .................................48 α6антитрипсинзамещающая терапия 40 Нефармакологическое лечение.......................48 1 Антибиотики .......................................40 Отказ от курения ....................................49 Муколитические (мукокинетические, Физическая активность ..........................49 мукорегуляторные) и антиоксидантные Реабилитация ........................................49 средства (амброксол, Вакцинация ............................................49 эрдостеин, карбоцистеин, Лекарственное лечение ..................................49 йодированный глицерол) ................40 Рекомендации по применению Иммунорегуляторы бронхолитиков...................................50 (иммуностимуляторы, Рекомендации по применению ГКС иммуномодуляторы) .......................40 и ингибиторов фосфодиэстеразы(cid:23)4 51 Противокашлевые препараты ..............40 Оценка и мониторирование заболевания ........51 Вазодилататоры .................................40 Мониторирование прогрессирования Наркотики (морфин) ...........................40 заболевания и развития осложнений 51 Другие препараты ...............................40 Методы измерения .............................51 Нефармакологическое лечение .......................41 Симптомы ..........................................51 Реабилитация ........................................41 Курение ..............................................51 Компоненты программ Мониторирование фармакотерапии легочной реабилитации .....................41 и других методов лечения .................51 Физическая тренировка ......................41 Мониторирование обострений ...............51 Функциональный статус ......................42 Мониторирование Тяжесть одышки ..................................42 сопутствующих заболеваний .............52 Мотивация ..........................................42 Хирургические вмешательства Статус курения ...................................42 при ХОБЛ ...........................................52 Обучение ............................................42 Оценка и наблюдение .........................42 Глава 5: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ........................53 Консультация по питанию ....................43 Ключевые положения ......................................54 Другие методы лечения ..................................43 Определение ..................................................54 Кислородотерапия .................................43 Диагностика ....................................................55 Вентиляционная поддержка ...................43 Оценка ............................................................55 Хирургическое лечение ..........................43 Выбор лечения ................................................55 Операция уменьшения Условия лечения ....................................55 объема легкого (ОУОЛ) ..................43 Лекарственная терапия..........................56 Бронхоскопическое уменьшение Короткодействующие бронхолитики ....56 объема легких (БУОЛ) ....................44 Глюкокортикостероиды .......................56 Трансплантация легких ........................44 Антибиотики .......................................56 Буллэктомия .......................................44 Другие лечебные мероприятия ............57 Дыхательная поддержка ........................57 Кислородотерапия .............................57 Глава 4: ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ Вентиляционное пособие ....................57 СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ.......................45 Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) 57 Ключевые положения ......................................46 Искусственная вентиляция легких........57 Введение ........................................................46 Выписка из стационара Выявление и устранение факторов риска .......47 и дальнейшее наблюдение .........................58 Курение табака ......................................47 Лечение обострений в домашних условиях.....59 Профессиональные факторы риска .......47 Предотвращение обострений ХОБЛ ...............59 Загрязнениевоздуха внутри и вне помещений................................47 Лечение ХОБЛ стабильного течения ...............47 Глава 6: ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩИЕ Переход от клинических исследований ЗАБОЛЕВАНИЯ ......................................61 к практическим рекомендациям– Ключевые положения ......................................62 общие соображения ..........................47 Введение ........................................................62 ОФВ в покое ......................................48 Сердечно(cid:23)сосудистые заболевания ................62 1 Обратимость бронхиальной обструкции Ишемическая болезнь сердца (ИБС) ...62 при бронходилатационном тесте .....48 Сердечная недостаточность (СН) .........63 gl0-2011.qxd 03.10.2012 16:58 Page 8 Мерцательная аритмия (МА) ................63 Таблица 2.5. Классификация Артериальная гипертензия ..................63 степени тяжести ограничения Остеопороз .....................................................63 скорости воздушного потока Тревожное расстройство и депрессия ............64 при ХОБЛ (основанная Рак легких .......................................................64 на постбронходилатационном ОФВ ) 28 1 Инфекции........................................................64 Таблица 2.6. Риск при ХОБЛ: данные по группам плацебо из исследований Метаболический синдром и сахарный диабет 64 TORCH, UPLIFT и ECLIPSE ..................29 Таблица 2.7. Дифференциальная Список литературы .............................................65 диагностика ХОБЛ .............................31 Таблица 3.1. Лечение употребления табака Рисунки и табачной зависимости: руководство Рис. 1.1. Механизмы, лежащие в основе для клинической практики – основные ограничения скорости положения и рекомендации ...............34 воздушного потока при ХОБЛ ............16 Таблица 3.2. Краткое руководство Рис. 2.1А. Спирометрия – нормальная по оказанию помощи пациентам, спирометрическая кривая .................27 желающим бросить курить ................35 Рис. 2.1B. Спирометрия – Таблица 3.3. Лекарственные формы обструктивное заболевание ..............27 и дозы препаратов, применяемых при ХОБЛ ....................36 Рис. 2.2. Взаимосвязь между качеством Таблица 3.4. Применение бронхолитиков жизни, связанным со здоровьем, при стабильной ХОБЛ ........................37 постбронходилатационным ОФВ 1 Таблица 3.5. Положительные эффекты и степенью тяжести ограничения легочной реабилитации при ХОБЛ .....41 скорости воздушного потока Таблица 4.1. Нефармакологические по спирометрической методы лечения ХОБЛ .......................48 классификации GOLD ........................28 Таблица 4.2. Начальная тактика Рис. 2.3. Группирование пациентов лекарственного лечения при ХОБЛ ....50 на основе интегральной оценки Таблица 5.1. Оценка обострений ХОБЛ: симптомов, спирометрической анамнез .............................................55 классификации и риска Таблица 5.2. Оценка обострений ХОБЛ: развития осложнений ........................29 признаки тяжести ..............................55 Рис. 4.1. Цели лечения ХОБЛ Таблица 5.3. Потенциальные показания стабильного течения .........................46 к госпитализации для обследования Рис. 4.2. Модель комбинированного учета или лечения обострений ....................55 симптомов и риска обострений Таблица 5.4. Лечение тяжелых, при оценке ХОБЛ ...............................47 но не жизнеугрожающих обострений 56 Таблица 5.5. Компоненты терапии в условиях стационара ......................56 Таблицы Таблица 5.6. Показания Таблица А. Описание для направления в ОИТ .....................57 уровней доказательности ..................13 Таблица 5.7. Показания Таблица 2.1. Основные признаки, к неинвазивной вентиляции легких ....58 позволяющие заподозрить Таблица 5.8. Показания диагноз ХОБЛ ....................................24 к искусственной вентиляции легких ...58 Таблица 2.2. Причины Таблица 5.9. Критерии выписки хронического кашля ..........................25 из стационара ...................................59 Таблица 2.3. Рекомендации Таблица 5.10. Список объектов оценки по выполнению спирометрии ............26 на момент выписки из стационара ....59 Таблица 2.4. Модифицированный Таблица 5.11. Объекты оценки в ходе вопросник Британского медицинского последующего наблюдения исследовательского совета при визите через 4–6 нед для оценки тяжести одышки ..............28 после выписки из стационара ............59 gl0-2011.qxd 03.10.2012 16:58 Page 9 ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ Уважаемые коллеги! уделено достаточного внимания, и, по(cid:23)видимому, это станет предметом модификаций в последующих пере(cid:23) Перед вами новая версия Доклада рабочей группы смотрах. Следуя рекомендациям данного пересмотра и Глобальной инициативы по хронической обструктивной делая упор на симптоматике заболевания для разделе(cid:23) болезни легких (GOLD) пересмотра 2011 г. Данный пе(cid:23) ния по группам и, соответственно, разделяя при этом ресмотр серьезно отличается от предыдущих, в первую лечение, врачам непременно надо принимать во внима(cid:23) очередь тем, что предлагается новая классификация ние субъективность жалоб и их возможное несоответст(cid:23) ХОБЛ, кардинальным образом отличающаяся от той, вие функциональным показателям легких. Наконец, при которой мы пользуемся в настоящее время. Это связа(cid:23) использовании новой классификации необходимо учи(cid:23) но с тем, что в последние годы появились исследова(cid:23) тывать фенотипы пациентов, так как это напрямую ска(cid:23) ния, предоставляющие новые данные о течении ХОБЛ, зывается на выборе лечения. влиянии обострений на болезнь, особенностях симпто(cid:23) В российской практике достаточно устойчиво сфор(cid:23) матики и ее корреляции с функциональными показате(cid:23) мировалось разделение ХОБЛ на легкую, среднетяже(cid:23) лями, новых фенотипах и т.д. В связи с этим в пересмот(cid:23) лую, тяжелую и крайне тяжелую степень тяжести в зави(cid:23) ре 2011 г. предлагается: симости от показателя ОФВ . Распространено введе(cid:23) 1 1) отказаться от стадийности ХОБЛ, а разделение по ние в диагноз фенотипа. Такая формулировка диагноза ОФВ называть степенями тяжести бронхиальной об(cid:23) показала свое удобство на всех уровнях оказания помо(cid:23) 1 струкции; щи больным ХОБЛ. Несомненно, следует учитывать 2) разделить пациентов на четыре группы в зависи(cid:23) прогноз обострений и разделять пациентов на тех, у ко(cid:23) мости от выраженности симптомов и прогноза обостре(cid:23) торых имеется их высокий риск, и тех, у которых он ни(cid:23) ний в будущем, предлагая медикаментозное лечение зок. В целом же при переносе новой классификации на для каждой группы; отечественную почву может и должна учитываться сло(cid:23) 3) симптомы оценивать по тесту CAT и шкале mMRC; жившаяся и апробированная врачебная практика. 4) прогноз обострений делать на основании оценки Предлагаемый читателю документ, безусловно, ин(cid:23) предыдущих обострений и тяжести бронхиальной об(cid:23) тересен, так как показывает новые тенденции в миро(cid:23) струкции. вой практике ведения пациентов с ХОБЛ и заставляет Признавая несомненную пользу более пристального по(cid:23)иному взглянуть на больного как на объект терапев(cid:23) внимания к симптомам и риску обострений, а также мо(cid:23) тических воздействий. дификации лечения в зависимости от этих показателей, следует отметить, что ряд предлагаемых изменений тре(cid:23) А.С. Белевский, профессор бует обсуждения и адаптации к отечественным услови(cid:23) ям. Применение предлагаемой классификации может быть довольно сложным в повседневной деятельности терапевтов и врачей общей практики при дефиците вре(cid:23) мени, выделяемого на прием больного. При модифика(cid:23) Редактор перевода, ции лечения в зависимости от частоты прогнозируемых член правления Российского респираторного общества, обострений необходимо учитывать их разные типы и РНИМУ им. Н.И. Пирогова, причины, однако в настоящем издании этому вопросу не Москва, Россия ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ9