КАРМАННОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Êàðìàííîå ðóêîâîäñòâî äëÿ ïåäèàòðîâ è ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð Äîïîëíåííàÿ è èñïðàâëåííàÿ âåðñèÿ 2005 GLOBALINITIATIVE FOR ASTHMA GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA Executive Committee (2005) GINA Assembly (2005) Paul O’Byrne, M.D., Canada, Chair Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair Eric D. Bateman, M.D., South Africa William Busse, M.D., U.S.A. GINA Assembly members from Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France 45 countries (names are listed on the Tim Clark, M.D., U.K. GINA website: www.ginasthma.org) Pierluigi Paggario, Italy Ken Ohta, M.D., Japan Soren Pedersen, M.D., Denmark Manuel Soto(cid:1)Quiroz, Costa Rica Raj Singh, M.D., India Wan Cheng Tan, M.D., Canada Updated from the NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention issued January, 1995, and revised 2002. NIH Publication No. 02(cid:1)3659 GINA reports are available on: http://www.ginasthma.org СОДЕРЖАНИЕ Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Что известно о бронхиальной астме? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Диагностика бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Таблица 1. Бронхиальная астма ли это? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Таблица 2. Пикфлоуметры – применение и техника . . . . . . . . . . . . .10 Классификация БА по тяжести заболевания . . . . . . . . . . . . . . . .12 Таблица 3. Классификация бронхиальной астмы по степеням тяжести . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Программа ведения больных бронхиальной астмой: 6 частей 13 Часть 1. Обучение детей и семей для достижения партнерских отношений в преодолении болезни . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Часть 2. Определение и мониторирование степени тяжести . . .15 Таблица 4. Вопросы для оценки эффективности лечения . . . . . . . . .16 Часть 3. Удаление или уменьшение воздействия факторов риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Таблица 5. Основные факторы риска для бронхиальной астмы и действия по уменьшению их влияния . . . . . . . . . . . . . .17 Часть 4. Разработка индивидуального медикаментозного плана для долгосрочного лечения грудных детей, дошкольников, школьников и подростков, страдающих бронхиальной астмой . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Таблица 6. Противоастматические препараты . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Таблица 7. Ориентировочные сравнительные суточные дозы ингаляционных ГКС в зависимости от возраста . . . . . . .23 СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ДОЛГОСРОЧНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ . . . . . . . . . . . .24 Таблица 8. Рекомендуемые препараты соответственно степени тяжести заболевания для детей старше 5 лет . . . . . . . .24 Таблица 9. Рекомендуемые препараты соответственно степени тяжести заболевания для детей до 5 лет . . . . . . . . . . . . .25 Часть 5. Разработка индивидуального плана лечения обострений (приступов) бронхиальной астмы . . . . . . . .26 Таблица 10. Степень тяжести обострения (приступа) БА . . . . . . . . .28 Таблица 11. Лечение обострения (приступа) бронхиальной астмы в домашних условиях . . . . . . . . . .29 Таблица 12. Лечение обострения (приступа) бронхиальной астмы в условиях стационара . . . . . . . . .30 Часть 6.Обеспечение регулярным медицинским наблюдением 31 Особые условия ведения больных бронхиальной астмой . . . . .31 3 ПРЕДИСЛОВИЕ Бронхиальная астма (БА) является важнейшей причиной заболеваH емости и смертности по всему миру, причем существуют данные о значительном увеличении ее распространенности за последние 20лет, особенно среди детей.«Глобальная инициатива по бронхи- альной астме»(GINA) была создана с целью повышения уровня знаH ний о БА среди медицинских работников, администраторов здравоH охранения, а также общественности; кроме того, ее целью является улучшение качества профилактики и лечения путем совместных инH тернациональных усилий. GINA разрабатывает научные доклады, поH священные БА, способствует их распространению и адаптации, помоH гает международному сотрудничеству в изучении БА. Несмотря на то что у детей и взрослых наблюдаются одинаковые патофизиологические механизмы болезни, вследствие процесса росH та и развития, влияния самой астмы, а также влияния противоастмаH тических средств воздействие БА на организм детей отличается от такового у взрослых. GINA предлагает общие рекомендации по ведеH нию больных БА, которые могут быть адаптированы к локальным услоH виям и возможностям. Средства обучения, такие как ламинированные карты или компьютерные обучающие программы, должны быть также индивидуализированы соответственно тем условиям, в которых они внедряются. Публикации программы GINA включают: • Доклад рабочей группы: Глобальная стратегия по лечению и про(cid:24) филактике бронхиальной астмы(дополненная и исправленная верH сия 2005). Научная информация и рекомендации по лечебным проH граммам; • Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы.Краткое изложение информации о ведении больных бронхиH альной астмой для врачей общей практики (дополненная и исправH ленная версия 2005); • Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей.Краткое изложение информации о ведении больных бронхиальной астмой для педиатров и других специалистов (дополH ненная и исправленная версия 2005); • Что вы и ваша семья могут сделать, чтобы не страдать от бронхиаль(cid:24) ной астмы.Информационный буклет для пациентов и их семей. 4 Публикации представлены на сайте http://www.ginasthma.org Это Карманное руководстворазработано на основе доклада рабо(cid:24) чей группы «Глобальная стратегия по лечению и профилактике брон(cid:24) хиальной астмы»(дополненная и исправленная версия 2005). Детали дискуссии по различным аспектам болезни, уровням доказательносH ти, а также конкретные цитаты из научной литературы можно найти в докладе рабочей группы. Благодарности Глубокая признательность выражается за предоставление образоH вательных грантов фирмам Алтана, АндиHВентис, АстраЗенека, АвенH тис, Байер, Берингер Ингельхайм, Кьези Групп, ГлаксоСмитКляйн, Мерк, Шарп и Доум, МицубишиHФарма Корпорейшн, Никкен КемиH калсКо., Лтд., Новартис, Шеринг Плау Интернешнл, Виатрис. БезвозH мездная помощь этих компаний обеспечила возможность участникам рабочей группы встретиться вместе, а публикациям – быть напечаH танными и распространенными. Тем не менее участники рабочей группы персонально ответственны за содержание и выводы, содерH жащиеся в публикациях. 5 ЧТО ИЗВЕСТНО О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ? К сожалению, БА – одна из самых распространенных болезней в мире, и количество больных увеличивается, особенно среди детей. Распространенность симптомов БА в детском возрасте колеблется от 0 до 30% в зависимости от популяции, с наибольшим уровнем в АвстH ралии, Новой Зеландии и Англии. К счастью, БА можно успешно лечить, поэтому почти все дети могут: • не иметь беспокоящих симптомов круглые сутки; • не иметь серьезных обострений; • использовать редко или совсем не использовать средства скорой помощи; • вести продуктивную, физически активную жизнь; • иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких. ■ БА вызывает повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, одыш- ки, чувства стеснения в грудной клеткеи кашля, в особенности ночью или ранним утром. ■ БА – хроническое воспалительноезаболевание дыхательных пуH тей. Это воспаление вызывает повышенный ответ бронхов, когда дыхательные пути подвергаются воздействию различных факторов риска: бронхи сужаются, а скорость воздушного потока ограничиваH ется (в результате бронхоспазма, слизистых пробок и воспаления). ■ Факторы риска при БА включают внутренние факторы, которые предрасполагают индивидуума к развитию БА (или, наоборот, защиH щают его от развития БА), – генетическая предрасположенность, пол и раса; и факторы окружающей среды, которые увеличивают возH можность развития болезни у предрасположенных лиц, обусловлиH вают обострения болезни и/или вызывают персистенцию симптоH мов. Аллергены, вирусная и бактериальная инфекции, особенности питания, курение табака, социальноHэкономический статус и размер семьи – основные внешние факторы, которые увеличивают риск разH вития болезни у предрасположенных лиц. Воздействие аллергенов и вирусной инфекции является основным обстоятельством, вызываюH щим обострение и/или персистенцию симптомов у детей. ■ Степени тяжестиБА подразделяются на интермиттирующую, перH систирующие легкого течения, средней степени тяжести и тяжелую. Дети с интермиттирующим течением, но тяжелыми обострениями 6 должны рассматриваться как имеющие легкую или средней степени тяжести персистирующую БА. Тяжесть заболевания различается у разных людей, не всегда связана с частотой или персистенцией симптомов и может изменяться у одного и того же больного с течеH нием времени. Решение о назначении лечения базируется на устаH новленной степени тяжести. ■ Ступенчатый подход к лекарственному лечениюдля достижения и поддержания контроля над БА должен принимать во внимание уже проводимое лечение, фармакологические характеристики и доступность препаратов, а также экономические аспекты. ■ Приступы(или обострения) БА возникают время от времени, однаH ко воспаление в дыхательных путях при этом сохраняется постоянH но. Во многих случаях лекарства должны применяться ежедневно для того, чтобы контролировать симптомы, улучшать функцию легH ких и предотвращать обострения. Могут быть также необходимы препараты для купирования симптомов болезни, таких как свистяH щие хрипы, стеснение в грудной клетке и кашель. ■ Лечение БА требуетпартнерских отношениймежду ребенком/роH дителем и медицинским работником. Партнерские отношения неH обходимы для предоставления возможности ребенку и его семье самостоятельно контролировать БА согласно рекомендациям, данH ным медицинским работником. ■ Бронхиальная астма не является поводом для стыда. Участники Олимпийских игр, великие личности, многие знаменитости, а также обычные люди, имея БА, живут нормальной и успешной жизнью. 7 ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Все ли дети с бронхиальной обструкцией имеют БА? Чем младше ребенок, тем больше вероятность альтернативного диH агноза, который мог бы объяснить рецидивирующую обструкцию. В грудном возрасте существуют два основных клинических варианH та бронхиальной обструкции. • Дети грудного возраста, у которых имеются повторяющиеся эпизоH ды обструкции, связанной с острой респираторной вирусной инфекH цией, происходят из семей без атопического анамнеза и сами не имеют признаков атопии. Эти дети перерастают свои симптомы в дошкольном возрасте, и в дальнейшем БА у них не развивается. • Дети грудного возраста, страдающие БА, имеют атопию, часто асH социированную с экземой. У этих детей симптомы болезни часто присутствуют весь детский период и переходят во взрослый возH раст. У них признаки воспаления дыхательных путей могут быть найH дены даже в грудном возрасте. Развитие БА весьма вероятно в возрасте около 6 лет, если у ребенH ка младшего возраста имеются повторяющиеся эпизоды бронхиальH ной обструкции в сочетании с БА у родителей и другими проявленияH ми атопии у ребенка. Хотя у этих детей младших возрастных групп существует вероятH ность назначения избыточного лечения, эпизоды бронхиальной обстH рукции могут быть укорочены и ослаблены в своей интенсивности наH значением эффективной противовоспалительной терапии и бронхоH литических препаратов скорее, чем назначением антибиотиков. Следует побуждать медицинских работников использовать термин «бронхиальная астма», нежели другую терминологию, описывая поH вторные эпизоды вирусHассоциированной бронхиальной обструкции в раннем детском возрасте. Альтернативой БА могут быть другие очень редкие причины обстH рукции, особенно характерные для младенчества, такие как муковисH цидоз, рецидивирующая аспирация молока, синдром первичной циH лиарной дискинезии, первичный иммунодефицит, врожденная серH дечная патология, врожденные мальформации, ведущие к сужению интраторакальных дыхательных путей, а также аспирация инородного тела. В этих случаях важным диагностическим тестом является рентH генография органов грудной клетки. 8 Таблица 1. Бронхиальная астма ли это? Предусмотрите возможность наличия БА, если имеется какой(cid:24)либопризнак или симптом, указанный ниже. ■ Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе – осоH бенно у детей (их отсутствие не исключает диагноз БА). ■ Наличие любого из следующих признаков: • кашель, особенно ухудшающийся ночью; • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов; • повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания; • повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке. Примечание. Экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или атопичеH ских болезней часто наблюдаются у детей, страдающих БА. ■ Симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя ребенка просыпаться. ■ Симптомы возникают или ухудшаются при следующих обстоятельствах: • контакт с животными, покрытыH • физическая нагрузка; ми шерстью; • пыление растений; • контакт с аэрозольными химиH • респираторная (вирусная) инH катами; фекция; • изменения температуры воздуха; • табачный дым; • контакт с аллергеном домашнеH • сильная эмоциональная наH го клеща; грузка. • прием некоторых лекарств (асH пирин, βHблокаторы); ■ Обратимая и вариабельная обструкция, которая определяется по показаниям спирографии (ОФВ и ФЖЕЛ) или с помощью пикфлоуметра 1 (ПСВ) у детей старше 5 лет. При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если: • ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15–20 мин после ингаляции β Hагониста быстрого действия, или 2 • ПСВ варьирует более чем на 20% у ребенка, получающего бронхолитиH ки, т.е. ПСВ возрастает более чем на 20% от утреннего показателя до показателя, измеренного через 12 ч (если ребенок не получает бронхоH литической терапии, критическая величина колебаний ПСВ составляет 10%), или • ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки. 9 БА часто может быть диагностирована на основе симптомов. ОднаH ко показатели функции легких, в особенности обратимость выявленH ных изменений, играют важную роль в подтверждении диагноза у деH тей начиная с 5Hлетнего возраста. Таблица 2. Пикфлоуметры – применение и техника ■ Исследование функции легких определяет обструкцию бронхиального деH рева и помогает диагностировать БА и мониторировать ее течение. ■ Для определения степени бронхиальной обструкции применяются два метода. С помощью пикфлоуметра определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ), а с помощью спирометра – объем форсированного выдоха за перH вую секунду (ОФВ ) и связанную с ним форсированную жизненную емH 1 кость легких (ФЖЕЛ). Точность измерения функции легких зависит от усиH лий пациента и использования правильной техники. ■ Имеется большое разнообразие спирометров и пикфлоуметров, но техH ника использования одинакова для всех. Для младших детей важно исH пользовать пикфлоуметр, определяющий низкий поток. Производитель обычно указывает, на какой возраст рассчитан данный прибор. Правила использования пикфлоуметра следующие: • ребенок встает и держит пикфлоуметр так, чтобы не препятствовать движению указателя. Необходимо убедиться, что указатель находится в начале шкалы; • ребенок делает глубокий вдох, берет мундштук в рот, плотно обхватыH вая его губами, и выдыхает с наиболее возможной силой и скоростью. При этом нельзя заслонять отверстие мундштука языком; • результат должен быть записан. Указатель возвращается в исходное положение; • процедуру повторяют дважды, выбирая затем лучший результат из трех. ■ Обычно для установления диагноза и подбора терапии применяют мониH торирование ПСВ в течение 2–3 нед (если это возможно). Если в течение этого времени ребенок не достигает 80% от должной ПСВ (должные знаH чения прилагаются ко всем пикфлоуметрам), возможно, что необходимо определить лучшее значение для данного ребенка, например, с помощью курса пероральных глюкокортикостероидов (ГКС). ■ Для оценки ответа ребенка на терапию целесообразно применение длиH тельного мониторирования ПСВ в сочетании с наблюдением за динамиH кой симптомов. Измерение ПСВ также помогает определить ранние приH знаки обострения до того, как возникнут его клинические симптомы. Примечание. Примеры имеющихся пикфлоуметров и инструкции по испольH зованию ингаляторов и спейсеров можно найти на сайте www.ginasthma.org 10