Geburtshilfe - Geburtsmedizin Springer Berlin Heidelberg New York Barcelona Budapest Hong Kong London Mailand Paris Tokyo H.G. Hillemanns (Hrsg.) Geburtshilfe Ge burtsmedizin Eine umfassende Bilanz zukunftsweisender Entwicklungen am Ende des 20. Jahrhunderts Mit 241 Abbildungen , Springer Professor Dr. H.G. HILLEMANNS Klinikum der Albrecht-Ludwigs-UniversiUit U niversiUits-Frauenklinik Hugstetter Str. 55 79106 Freiburg Die Deutsche Bibliothek -CIP-Einheitsaufnahme Geburtshilfe - GeburtsmedlZln: eine umfassende Bilanz zukunftsweisender EntwICklungen am Ende des 20. Jahrhunderts; mit Tabellen/H.G. Hillemanns. - Berhn; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest; Springer, 1994. ISBN 978-3-642-48049-2 ISBN 978-3-642-48048-5 (eBook) DOl 10.1007/978-3-642-48048-5 NE: Hillemanns, Hans-Gunter [Hrsg.) Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bel nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung des Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepubhk Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergtitungspflichllg. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1995 Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1995 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dlesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB soIche Namen im Smne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanwelsungen und Applikatlonsformen kann vom Verlag keme Gewahr ubernommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen Anwender im Emzelfall anhand anderer Literatur stell en auf ihre RIChtigkeit iiberpriift werden. Satz: Macmillan India Ltd., Bangalore-25 SPIN: 10133928 21/3130/SPS -5 4 3 2 1 0 -Gedruckt aufsaurefrelem Papler Vorwort Sternstunde - dem die Einbringung der Ernte seines Lebens gegeben Gewidmet der Universitats-Frauenklinik Freiburg im 45. Jahr meiner Tatigkeit Dieser Band dokumentiert die Bilanz des sakularen Erfolges der deutschen, der europaischen Geburtshilfe - neben den erreichten Fortschritten aber auch die neue Grenzsituation im Uberleben des Feten, in der heute so konfliktgeladenen arztlichen Verantwortung. Uber den Stand der Geburtsmedizin in der Welt wird beispielhaft berichtet. Deutschland steht heute an der Spitze der geburtshilflichen Versorgung der Welt. 1950 lag die perina tale Sterblichkeit in der Bundesrepublik Deutschland noch bei 5%. Von da ab sank sie standig weiter auf 3,4% im Jahre 1960, auf 2,3% im Jahre 1970, 1980 auf 1,3%,1990 auf 0,6%; 1991 und 1992 lag sie jeweils bei 0,58% (alte Bundeslander: 0,57% bzw. 0,58%) und 1993 nur noch bei 0,54% (inbegriffen die neuen Bundeslander mit 0,59%). Damit halt die BRD die absolute Spitzenposition nahe dem von der WHO theoretisch fur moglich erachteten Ziel von nur 0,5% peri nataler Mortalitat. Die Freiburger geburtshilflichen Kongresse dienten der aktuellen Standort bestimmung der Geburtshilfe und hatten das Ziel, die umwalzenden Entwicklun gen, die neuen perinatalmedizinischen Moglichkeiten und die sehr zeitgebunde nen Trends der Geburtshilfe kritisch darzustellen. So stand in den fruhen 70er Jahren - neben Grundfragen der Organisation der Geburtshilfe - die Fruhgeburt, das ungeloste Problem der perinatalen Mortalitat, mit uteriner Hyperkinetik, mit Dyskoordination und fetaler Hypoxie im Vordergrund. Die damals moglich gewordene pharmakologische Wehenhemmung, die Tokolyse, erschien als das fundamentale therapeutische Grundprinzip, doch zeigten sich schnell die Grenzen unseres Eingreifens in die biologischen Ablaufe [lJ. Der vollkommene Ubergang von der Hausgeburtshilfe zur Klinikentbindung fuhrte zur eindrucksvollen Reduzierung der perinatalen Mortalitat und Morbiditat - aber nur dann, wenn die Geburt nicht mehr den Zufalligkeiten des Beginns und des Ablaufs uberlassen blieb. Diese Zufalligkeit durch induzierten Geburtsbeginn uberzufuhren in einen Geburtsablauf unter vorgeplanter Kontrolle von Mutter und Kind, vom Anfang bis zum Ende, unter der Sicherheit aller heute geforderten organi satorischen, arztlichen, medizinischen und wissenschaftlichen Moglichkeiten, war Ende der 70er Jahre das Ziel der jetzt moglichen prophylaktischen Geburtseinlei tung, einer generellen Terminierung mit aktiver Geburtsinduktion, im Sinne einer "programmierten Geburt", zur weiteren Reduzierung der perinatalen Mortalitat und Morbiditat von Mutter und Kind [2J. VI Vorwort 1m Laufe der BOer Jahre wurden in der Bundesrepublik Deutschland die Grund strukturen der Schwangerenvorsorge (MutterpaB), der Rangordnung der Ent bindungsorte und deren apparativer Ausstattung, die Intensiviiberwachung der Schwangeren und der Geburt abgeklart, ebenso die Notwendigkeiten der inte grierten neonatal en Versorgung. Geburtshilfe wurde ein Dokument medizinischer Leistungsfahigkeit eines Landes. Intensive Einblicke in die Geburtshilfe der ver schiedenen Lander Europas zeigten aber eine vollig differente Geburtsheilkunde und Organisation. Die noch vor kurzem fur unerreichbar erachteten Erfolge technisch und orga nisatorisch nahezu vollkommener Geburtsmedizin erlaubten jetzt die Einfiihrung sehr unterschiedlicher, von der aufgeklarten und entscheidungsbewujJten Mut ter von heute mitzubestimmenden Geburtsarten: die unterstiitzte, die eingeleitete und programmierte, die technisch iiberwachte Geburt, die Peridural-Anasthesie Geburt, ebenso die im weitesten Sinne prophylaktische Schnittentbindung. Die Selbstfindung der Frau und Mutter, die psychohygienischen Forderungen kamen jetzt zum Ausdruck in der Bedeutung der geburtserleichtemden Verfahren, ebenso in der Wahl des Entbindungsortes, neuer Entbindungsverfahren, der Rolle des Va ters bei der Schwangerschaft und bei der Geburt [3]. Ende der BOer Jahre waren in entwickelten Landem mit vergleichbarem so zialem Status die groBen historischen Risiken der Geburt weitgehend beherrsch bar geworden. Schwangerschaft und Geburt bedeuten aber immer noch ein hohes individuelles Risiko, vor all em unter den geanderten Anspriichen und ethischen Vorstellungen einer pluralistischen Gesellschaft. Die Bewaltigung dieses Risi kos erforderte die Ausrichtung der geburtsmedizinischen Bemiihungen auf ein verandertes Spektrum perinataler Pathologie, welches die Mortalitat und Morbi ditat von Mutter und Kindbestimmt. Eine Reduzierung dieses Restrisikos erfordert in gleicher Weise organisatorische MaBnahmen zur Pravention, zur Friiherkennung und zur Selektion von Gefahrenzustanden, wie den Einsatz hochspezialisierter Diagnose-und Therapieverfahren in zentralen Versorgungseinheiten. 1m Zentrum steht nun die prospektive Erfassung der Risikofalle. Die Geburtshilfe wird gepragt durch eine strenge Risikoselektion und eine aktive Geburtsleitung im Risikofall, durch eine sensibel gehandhabte prophylaktisch-praventive Strategie. Die Grund frage ist, ob die Methoden der apparativen und biochemischen Oberwachung die Erfassung der "totalen fetalen Aktivitat" erlauben und dam it die Sicherheit des Zu wartens bis zum Auftreten von Gefahrenzustanden oder ob eine prophylaktisch aktive, eine praventive Geburtshilfe im Risikofall nicht das Sichere ist [4]. Die "Bilanz des Erreichten und zukunftsweisende Entwicklungen in der Ge burtshilfe" war das Thema der Freiburger geburtshilfiichen Tagung Oktober 1991, erste, dann davon abgelOste und wesentlich erweiterte Basis des hier vorliegen den Bandes zur Bilanz der Geburtshilfe und Geburtsmedizin im ausklingenden 20. Jahrhundert. Es wird gezeigt, daB die Geburt so sicher werden konnte wie nie zuvor seit Menschengedenken - auch von unserer Geburtshelfergeneration, die das leistete, in dieser Dimension noch vor wenigen Jahren nicht fur moglich erachtet. Dies ist zuerst und vor allem der Organisation der Geburtshilfe, der Schwangerenvorsorge, der Dokumentation und der Qualitatskontrolle zu verdan- Vorwort VII ken, uber deren Entwicklung, Stand und Zukunftsaspekte hier ausfUhrlich berichtet wird. Eindrucklich wird die weltweit noch hohe Gefahrdung der Mutter darge stellt, das Residualrisiko mutterlicher MortalitiU auch bei uns, bei Versagen der Vorsorgemedizin, bei Unterlassen prophylaktischen Handelns in rechtzeitiger Obergabe der Verantwortung an die Klinik mit ihrer breiten Ausstattung und permanenten Bereitschaft des groBen, heute notwendigen Teams bei akuten Not fallen. Wie weit die von der WHO gesetzte Grenze perinataler kindlicher Mortalitat von 0,5% noch unterschritten werden kann, hangt, wie wir hier sehen, von Fort schritten im Bereich der perinatalmedizinischen Diagnostik und Oberwachung abo So kann vor all em durch eine Verbesserung der Fehlbildungsdiagnostik in immer fruherem Gestationsalter die bisher als unvermeidbar eingestufte Sterblichkeit re duziert werden. Die historische Entwicklung der Pranataldiagnostik, der hochent wickelte Stand genetischer, sonoembryologischer und invasiver Verfahren - das neue Problemfeld "der Fet als Patient" - sind zentrales Thema, abgerundet durch Gedanken zur Ethik heute und in Zukunft. Ermoglicht doch die Entwicklung der Humangenetik und Pranataldiagnostik eine differenzierte AusschluBdiagnostik und damit das Oberleben des Feten, aber auch die Selektion und den gezielten Fetozid. Neben den Fehlbildungen stellen die sehr klein en Fruhgeborenen und die schweren fetalen Hypotrophien in den Grenzsituationen gesunden Oberlebens das Hauptrisikokollektiv dar, auf der Basis gestorter Plazentafunktion und Morpho logie, zunehmend deutlicher aber auch die infektiose Atiologie. So wird im Sinne einer zweiten "Nach-Semmelweis-Periode" der geburtshilflichen, differenzierten Infektiologie und Immunologie bis hin zur Organisation modernster Klinikhygiene breiter Raum gewidmet. Das zentrale Thema der Mehrlinge, das Risiko des zweiten Zwillings, das fetofetale Transfusionssyndrom, die Bedeutung der Nabelschnurkomplikationen, ebenso die Vermeidbarkeit von Fruhgeburtenmorbiditat und -mortalitat wer den aus pathogenetischer und diagnostisch-therapeutischer, auch aus forensischer Sicht ausfuhrlich dargestellt. War die Organisation Grundlage des sakularen Erfolges der Geburtshilfe, so ist heute die hochtechnisierte Perinatalmedizin in Uberwachung der gefahrdeten Schwangerschaft die Voraussetzung der Erkennung und der Reduzierung, ja der Eliminierung des immer noch hohen aktuellen Restrisikos. Hier haben die biophy sikalischen, die neuesten technisch-apparativen Oberwachungsmethoden ihren dominierenden Stellenwert fUr das Management der gefahrdeten Schwangerschaft in bezug auf Mutter und auf Kind. Die hohe Verantwortung des Frauenarztes bei der Betreuung der Schwan geren wird deutlich dargestellt auch in der Pravention und im diagnostisch therapeutischen Management beim Zusammentreffen von Krebs und Schwanger schaft. In der erst en Halfte dieses Jahrhunderts konzentrierte sich die operative Ge burtshilfe auf die komplikationsreichen vaginal-operativen Entbindungsverfahren, VIII Vorwort die Extraktionen, die Wendungen, die Zangenentbindungen, deren aktueller Stel lenwert hier diskutiert wird. Der Kaiserschnitt stand wegen der hohen mtitterlichen Gefahrdung ganz im Hintergrund. Heute stehen die prophylaktisch -operativenE in griffe, so bei drohender Frtihgeburt, im Vordergrund, vor allem aber die Schnitt entbindung. Schwerpunkte der Darstellung sind die Indikationen, Techniken und Komplikationen (Sectioletalitat) des Kaiserschnittes. Das klassische Problem "Myom und Schwangerschaft", ebenso das kritische Gebiet der Aniisthesie in der Schwangerschaft wird ausfUhrlich abgehandelt. Der Kaiserschnitt in seiner welt weit hohen prophylaktischen Frequenz hat die Geburtshilfe grundlegend geandert und - wie in einem faszinierenden Beitrag gezeigt wird - die Menschwerdung zutiefst beeinftuBt. Die historische und aktuelle Aufgabe, die Ausbildung und die Berufsordnung der Hebamme sowie das gesamte Hebammenwesen im nationalen wie internatio nalen Vergleich sind ein zentrales Anliegen, in Dokumentation auch der aktuellen Daten tiber die Hebammenschulen, die zuktinftigen Entwicklungen im Rahmen der EU - bei wesentlicher Anderung des Berufsbildes der Hebamme heute. Ungeachtet der dargestellten gewaltigen Erfolge der Geburtshilfe treten die ganz neuen Gefahren eines bedrohlichen forensischen Risikos in den Vordergrund, im Sinne eines, wie man sagen muB, zunehmenden MiBbrauchs unseres Rechtssy stems. Notwendige Entscheidungen in kurativer Medizin konnen vom helfenden Arzt oft nicht mehr verantwortet werden, der Geburtshelferauftrag wird zu risiko reich, die Folgekosten im Gesundheitswesen, im Versicherungssystem drohen kata strophale AusmaBe anzunehmen. In eindrucksvollen Beitragen wird dieses arztlich juristische Problem aus nationaler und internationaler Sieht vor Augen gefUhrt. In diesem Zusammenhang erfahrt auch die neonatologisch-perinatologische Organi sation mit der Neuorganisation von Perinatalzentren ihre Darstellung. Weiter werden die neue Weiterbildungsordnung, effektiv erst nach der Ja hrh un dertwende, und die uberaus problematische Strukturierungund Substrukturierung der Frauenkliniken in Europa und der Welt kritisch dargestellt. AbschlieBende Beitrage beleuchten die deutsche, die europaische, die Geburts hilfe weltweit in ihrer aktuellen Situation und zuktinftigen Entwieklung, zeigen die so heterogenen Gesundheitsstrukturen und Zukunftsaspekte der Weltbevolkerung auf, beleuchten auch den aktuellen Stand der Geburtshilfe in der Dritten Welt am Beispiel Mittelamerikas und einer Inselgruppe im Pazifik. Dankbar und stolz ist unsere Geburtshelfergeneration tiber das fUr die uns an vertraute Mutter, das uns anvertraute Kind Erreiehte. Wir sehen klar die neuen Risiken an der Grenze der Lebensfahigkeit des Kindes, erkennen die hohe Verant wortung der Entscheidung im Handeln, sehen die groBen ethischen Probleme und erleben und gestalten in vollem BewuBtsein und in hoher Verantwortung den Wan del der Geburtshilfe im ausklingenden 20. Jahrhundert. Die groBen zahlenmaBig zu belegenden Erfolge durften der kommenden Generation nicht in diesem MaBe beschieden sein, die Schritte werden kleiner, die Aufgaben zunehmend differen zierter, die Verantwortung aber wird noch wesentlich groBer werden. Mein groBter Dank gilt den tiberaus kompetenten Mitautoren. Herzlichen Dank dem Springer-Verlag und seinen Mitarbeitern ftir die hervorragende Ausstattung dieses Buches, hier vor allem Frau Gisela Zech-Willenbacher - besonders aber Vorwort IX Herrn Professor Dr. Dietrich Gotze, dessen Weitblick diese Bilanz der Geburtshilfe am Ende des 20. Jahrhunderts, am Ende des zweiten Jahrtausends ermoglichte. Das Buch richtet sich an aile, die in Praxis, Klinik, Organisation, Forschung und Wissenschaft, in Forensik, historischer Analyse und Dokumentation zur Geburts hilfe, zur Geburtsmedizin im weitesten Sinne eine Beziehung haben. Freiburg, Marz 1995 Hans GUnter Hillemanns Literatur I. Hillemanns HG, TroIp R (1978) Kardiale Probleme bei der Tokolyse. Enke, Stuttgart 2. Hillemanns HG, Steiner H (1978) Die programmierte Geburt. Thieme, Stuttgart 3. Hillemanns HG, Steiner H, Richter D (1982) Die humane, familienorientierte und sichere Geburt. Ein Einblick in die gegenwartige Geburtshilfe der Bundesrepublik, Frankreichs, Hollands, Osterreichs, Schwedens und der Schweiz. Thieme, Stuttgart 4. Hillemanns HG, Schillinger H (1989) Das Restrisiko gegenwartiger Geburtshilfe. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Inhaltsverzeichnis Die gefahrdete Mutter 1.1 Die pragravide Beratung D. BERG ....................................... . 3 1.2 Schwangerschaft und Geburt bei schwerer miitterlicher Erkrankung am Beispiel der Mukoviszidose W. STOLL ...................................... . 16 1.3 Betreuung von Schwangeren mit psychosozialen Risikofaktoren J. BITZER und N. DESLEX ............................. . 20 1.4 Miittersterblichkeit H. WELSCH, H.A. KRONE und H. HEPP 26 1.5 Thromboembolie und Schwangerschaft. Historische Entwicklung, aktueller Stand H.G. HILLEMANNS und H. PROMPELER ..................... . 35 1.6 Veranderungen von Protein C und S bei normaler Schwangerschaft und bei schwangerschaftsbedingter Hypertonie. Zum Thromboembolierisiko in der Schwangerschaft H. PETERSEIM, B. KEMKES-MATTHES und S. POORTHUIS ........... . 53 2 Das gefahrdete Kind 2.1 Pranataldiagnostik 2.1.1 Die Entwicklung der Pranataldiagnostik in der BRD K. KNORR ....................................... 57 2.1.2 Neue Entwicklungen in der pranatalen Medizin W. HOLZGREVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 2.1.3 Ultraschallscreening in der Schwangerschaft H. SCHILLINGER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77