Forlschritte der Eiektrokardioiogie 1963 nnd 1964 dargestellt von G. L. Lempert 1966 Springer-Ver lag Wien' New York ISBN-13:978-3-7091-7944-4 e-ISBN-13:978-3-7091-7943-7 DOl: 10.1007/978-3-7091-7943-7 AIle Roohte, insbesondere daB der tThersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten Ohne schriftliche Genehmigung des Verlages ist es auch nicht gestattet, diesas Buch oder Teile daraus auf photomechanischem Wege· (Photokopie, Mikrokopie) oder sonstwie zu vervieIfaItigen © 1966 by Springer-VerlagJWien Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1966 Library of Congress Catalog Card Number 66-12162 Tltel Nr. 9162 An meine Schuler in der Ferne Vorwort The future of electrocardiography remains exciting and bright; it has not reached a plateau. BURCH -DE P ASQuALE,AHistory of Electrocardiography (149/64, S. 19) Die Entwicklung der medizinischen Forschung fiihrt, wie kiirzlich H. SCHAEFER (821/63) iiberzeugend darlegte, zu einem lawinenhaften Anschwellen der betreffenden Fachliteratur. In jiingster Zeit hat BOCK (107/64) fiir die standigzunehmende Distanz zwischen wissenschaftlicher Medizin und arztlicher Praxis den pragnanten Ausdruck "Hyatus scientificus" gebraucht. Trotzdem miissen die Ergebnisse dieser For schung der Praxis zugute kommen. Dem engeren Fachgebiet der Elektro kardiologie werden jahrlich weit iiber 1000 Publikationen gewidmet; fast eine jede von ihnen ist in dem einen oder anderen Aspekt von gewissem Interesse, manche von ernster Bedeutung. Unsere Darstellung der Fortschritte der Elektrokardiologie macht es sich zur Aufgabe, das laufend zur Publikation gelangende Material, thematisch geordnet und aus einheitlicher Sicht, konspektiv darzustellen. Auf Arbeiten, die ein substantielles Interesse beanspruchen konnen, wird ausdrUcklich hingewiesen; die iibrigen zur betreff'enden Frage gebrachten Publikationen werden nur in Form von Literaturhinweisen erwahnt. Wir bemiihten uns, diese Hinweise moglichst vollstandig zu bieten - dies wird dem Leser, der einer Sonderfrage ein spezielles Interesse entgegenbringt, von bestimmtem Nutzen sein, auch dann, wenn die entsprechende Publikation eigentlich nichts substantiell Neues bringt. Diese Ausrichtung ermoglicht es, den Umfang der einzelnen Folgen nicht iiberma.Big anschwellen zu lassen, so daB das Ganze auch fiir den vielbeschaftigten Praktiker zuganglich bleibt. Die Struktur und der Text der "Fortschritte" sind auch darauf ausgerichtet, sie zur laufenden fachlichen Fortbildung geeignet zu machen: das Studium der einzelnen Folgen solI es dem Arzt ermoglichen, sich im AnschluB an einen Lehrgang der Grundausbildung oder das ernsthafte Studium eines geeigneten Lehrwerkes nicht nur auf dem laufenden zu halten, sondern auch seinen Einblick in die Einzelprobleme standig zu vertiefen. VI Vorwort Unser Beginnen hat noch einen Sinn: es soIl den Wert der meist vortrefflichen fundamentalen Lehrwerke Hinger erhalten und sie, an gesichts der .Fiille der laufenden Publikationen, vor einer, meist nur scheinbaren, vorzeitigen Uberalterung bewahren. Einleitend bringen wir in einheitlicher Darstellung die Folge 1 (1963/64). Das alphabetisch geordnete Literaturverzeichnis wird gesondert fur die Jahre 1963 und 1964 gebracht; allfaIlige Hinweise auf Arbeiten fruherer Jahre, die notwendig sind, um die Entwicklung des betreffenden Problems naher zu beleuchten, werden als Anmerkungen gehoten. 1m Interesse einer moglichst vollstandigen Erfassung der laufenden Puhlikationen werden deren Autoren gebeten, Sonderdrucke ihrer Arbei ten an den Verfasser (ElisabethstraBe 8, A-lOlO Wien) senden zu wollen. Arheiten, die nicht in deutscher, englischer, franzosischer oder russischer Sprache publiziert sind, soUte eine Zusammenfassung in einer dieser Sprachen beigefugt werden. Allentsteig, im Januar 1966 G. L. Lempert Inhaltsverzeichnis Selte 1. Genese, Eigensehaften und DarsteUung der elektrisehen .Aktivititt des Herzens...................................................... 1 Das kardioelektrische Feld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Die vektorieIle Natur der EAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Das Dipolkonzept . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 MultipoIare Komponenten der EAR 3. - Ausbreitung der Er regungsfront und das Dipolkonzept 4. Das detaillierte elektrische Herzbild ............................. 5 Elektrokardiotopographie ......... ... ....................... 5 "Das elektrische Herzportrait" .............................. 5 Synchronokardiographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Elektrokardiotachygraphie (ECTG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Das Bikardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Das magnetische Herzfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 BeeinfJ.ussung des elektrischen Herzfeldes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2. Registrierung der EAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Ekg-Technik ............................................•.... 8 Registrierfehler ............................................. 9 Hochfrequente Ekg-Komponenten ........................... 9 Dauerbeobachtung des Ekg's ................................ 9 Telemetrische Systeme . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Elektroden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . 10 Computers in der Ekg-Diagnostik ............................... 10 Verschliisselungs-Systeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Ableitungssysteme ............................................ 12 Periphere Ableitungen ...................... " ... , ...... , ... 13 Extremitatenableitungen 13. - Orthogonale Ableitungen 14. Herznahe Ableitungen . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Nehbsche Ableitungen 17. - Brustwandableitungen (BWA) 17. - Intrabronchiale Ableitungen 19. - Oesophagus-Ablei tungen 19. - Intrakardiale Ableitungen 19. Simplifizierte Ableitungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Die Vektorkardiographie ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Ekg und Vkg ............................................. 22 Das System von Ax.uL:rmOHEV • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 26 Spatiokardiographie ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 27 Das elektrische Herzzentrum ................................ 27 3. Der normale ErregungsprozeB und Bewertung des systolisehen Kom- plexes des Elektro~ogramms ................................ 28 Die Herzautomatie ............................................ 28 Elektrophysiologie der Erregungsleitung ......................... 28 Sinu-nodale und intraatriale Leitung .......................... 28 Aktivation des Vorhofmyokards 29. - P-Veranderungen infolge einer Dislokation des Schrittmachers 30. VIII Inhaltsverzeichnis Seite Atrioventrikulare Leitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. 31 Intraventrikulii.re Leitung ..............' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Erregungsfolge des Kammermyokards 33. Semiotische Ekg-Beurteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 34 Details der QRS-Konfiguration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 34 Endschwankung des Kammerkomplexes ....................' . .. 35 QRSjT Beziehungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37 Der Kammergradient 38. Der QT-Abschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 39 Die U-Welle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 41 Spannung des Ekg's .................................. '. . . . .. 41 Axonometrische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Extreme Richtungen der QRS-Achse ......................... 43 Axonokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 44 4. Schwanknngsbreite des elektrokardiographischen Herzblldes belm Gesnnden .................................................... 45 Der "Norm"- Begrift' in der Elektrokardiographie .................. 45 Einflu13 von Positionsfaktoren .................................. 46 EinfluB von neurogenen Faktoren ............................... 47 Altersnorm des Ekg's . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 50 Priinatale Ekg-Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 50 Das Ekg des Neugeborenen.................................. 53 Das Ekg des Friihgeborenen 55. Das Ekg irn spaten Kindesalter ....... . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 56 Das Ekg irn Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . .. 58 Das Ekg der ii.lteren J ahrgange 58. Umweltseirrfiiisse auf das Ekg .................... ~ . . . . .. . . . . . . .. 60 Das Ekg ethnisch verschiedener Gruppen ..................... 60 Berufliche Einfliisse auf das Ekg ................................ 61 Das Ekg in der Luftfahrtmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 62 Das Ekg in der Sportmedizin ................................... 63 o. Stornngen der Erregnngsfolge ................................... 64 Atiologie und Mechanismen der Leitungsstorungen ....... . . . . . . . .. 64 Lokalisierte Storungen der Erregungsausbreitung . . . . . . . . . . . . . . . . .. 65 Sinu-atriale Leitungsstorungen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Intraatriale Leitungsstorungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . 66 AtrioventrikuIare (AV -) Leitungsstorungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Intraventrikulare Leitungsstorungen . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Der Schenkelblock 68. - Bilateraler Schenkelblock 69. - Schenkelblock-Studien im Experiment 70. - Atypische Schenkelblockformen 71. - Fokale Blocks 72. - Partieller Schenkelblock 72. - Ekg- und Vkg-Bild intraventrikularer Leitungsstorungen 73. - Transitorischer Schenkelblock 75. Der elektrische Alternans ...................................... 77 Das WPW-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 78 Mechanismus des Syndroms ................................. 79 Experimentelle Daten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 80 Histologische Befunde ...................................... 8,1 Das elektrische Bild beirn WPW-Syndrom..................... 81 WPW bei Herdlasionen des Myokards 81. - Das Vkg-Bild des WPW-Syndroms 82. - Die ~-Welle 82. Inhaltsverzeichnis IX Seite Die PQ-Zeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Die paroxysmale Tachykardie beirn WPW-Syndrom ............ 83 Hiimodynam.ische Auswirkung der Praexzitation . . . . . . . . . . . . . .. 84 l(linischeBeobachtungen .................................... 84 Therapeutische BeeinfiuJ3barkeit ............................. 85 6. Das Ekg bei diffusen Einwirkungen auf das Myokard ............... 85 Grundformen eines gestorten Erregungsablaufes ........ ; . . . . . . . . .. 86 Alterationen der T-Welle . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 87 Verlagerung der ST-Strecke. . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 87 Das Ekg bei der Koronarinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 89 Morphologisches Substrat der Koronarinsuffizienz .............. 89 Das Ekg bei der Atherosklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Ekg-Diagnostik einer latenten Koronarinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . .. 90 Die Belastungstests ........................................ 90 Telemetrie irn Dienste der Belastungstests 90. - Sonderelektro- den fUr Belastungstests 91. - Dosierung der Belastungstests 91. - Empfindlichkeitsschwellen des Myokards 92. - Reaktio- nen auf die Belastung 93. - Diagnostische Moglichkeiten der Belastungstests 94. - Die ST-Strecke 95. - QT-Dauer 95. - Die TU-Strecke 96. - Belastungstests in der Arbeitsmedizin 96. - Psychische Belastung 97. - Belastungstests bei Sport lern 97. - Hypoxiimie-Test 98. Andere Tests zur Manifestierung latenter Kardiopathien. . . . . . 99 Belastungsversuche nach medikamentosen Einfliissen 99. Ekg-Veranderungen bei Kardiopathien nicht-koronarer Genese ..... 101 Myokarditis ............................................... 101 Rheuma .................................................. 101 Diphtherie ................................................. 102 Endokarderkrankungen ..................................... 102 "Primare" Kardiopathien ................................... 102 Ekg bei extrakardialen Krankheitsbildern und anderen diffusen Ein- wirkungen auf das Myokard ............................... 103 Das Ekg bei Intoxikationen ................................. 104 Das Ekg bei Anaphylaxie und Allergie ...................... 104 Das Ekg in der Chirurgie und Anasthesiologie .... . . . . . . . . . . .. 105 Das Ekg bei ionisierender Radiation ........................ 106 02-Einwirkung auf das Ekg ................................ 106 EinfiuLl von Hohenlagen auf das Ekg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 107 Das Ekg bei endokrinen Storungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 107 Das Ekg bei Storungen des Elektrolythaushaltes ................ 109 Das Ekg bei der Hypokaliiimie ............................. 110 Das Ekg bei der Hyperkaliiimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 110 Das Ekg bei der Niereninsuffizienz 110. Die Kaliumprobe .......................................... 111 Das Ekg bei Storungen des Mineral-und Vitamin-Stoffwechsels ..... 112 Medikamentose Einfiiisse auf das Ekg . . . . . . . .. .. . . . . . .. . .. . . . . . .. 113 Die Digitalis ............................................... 113 Einwirkung anderer medikamentoser Stoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 114 x Inhaltsverzeichnis Seite 7. Das Ekg bei Herdliisionen des Myokards .......................... 116 Das Ekg bei ischiimischen HerdIasionen . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 116 Experimentelle paten •..................................... 117 Ekg-Anzeichen einer Herdlasion des Myokards . . . . . . . . . . . . . . . .. 119 Semiotische Infarktdiagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 121 Das Infarktbild irn Vkg und in Spezialableitungen . . . . . . . . . . . . .. 122 Lokalisation der HerdIasionen ............................... 123 Atypische Infarkte .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 125 Infarkte der rechten Kammer ............................... 126 Vorhofinfarkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 127 Rudimentii.re Infarkte, das Intermediar-Syndrom .............. 127 "Stumme" Infarkte ..........................•............. 127 Multiple Infarkte .......................................... 127 Rezidiv-Infarkte ........................................... 128 Infarktahnliche Ekg-Bilder .......................... , . . . . . .. 129 Retrospektive Infarkt-Diagnostik ............................ 130 Kasuistik ................................................. 130 Myokardinfarkt bei Jugendlichen 131. Das Ekg bei Infarktkomplikationen .......................... 132 Ekg beirn Herzwandaneurysma 132. - Leitungsstorungen 133. - Rhythmusstorungen 135. Diagnostischer und prognostischer Wert der Ekg-Anzeichen eines Infarktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 137 Das Ekg bei nicht ischamisch bedingten Herdliisionen des Myokards 140 Ekg bei Herztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 140 Ekg beirn Herzti'auma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. 141 Ekg bei der Perikarditis ................. , ...................... 142 8. Das Ekg bei tTherlastung des Myokards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 142 Elektropathogenese der Uberlastungsanzeichen irn Ekg ............ 143 Pathogenetische Mechanismen einer Uberlastung des Myokards ..... 144 Relative Uberlastung des Myokards. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 145 Das Ekg bei Uberlastung der linken Kammer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 146 Ekg bei der Aortenstenose .................................. 148 Ekg beirn arteriellen Hochdruck .............................. 149 Linksuberlastung bei peripheren Zirkulationsstorungen . . . . . . . . .. 150 Ekg bei Uberlastung der rechten Kammer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 150 Mechanismen der Ekg-Deformationen bei Rechtsuberlastung .... 151 Ekg bei "reiner" Pulmonalstenose ............................ 151 Ekg-Bild bei Rechtsuberlastung und der rechtsventrikulitre Druck 152 Reizleitung bei Rechtsuberlastung ............................ 155 Das Vkg bei Rechtsuberlastung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 156 Das Ekg beirn Cor pulmonale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 156 Ekg beirn Cor pulmonale acutum 157. - Ekg beirn Cor pulmo nale chronicum 158. - Ekg bei Lungenerkrankungen 160. - RhythmusstOrungen beirn Cor pulmonale 161. Rechtsuberlastung bei Erkrarikungen der peripheren GefaJ3e .. . . .. .. 161 Ekg beirn Bernheirn-Syndrom ...... , . . • . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. 162 Ekg bei Uberlastung beider Kammern ........................... 162 Ekg bei Druck-und Volumenuberlastung ........................ 163 Ekg-Anzeichen einer Uberlastung der VorhOfe ..................... 165 Uberlastung des linken Vorhofes ............................. 166 Inhaltsverzeichnis XI Seite Uberlastung des rechten Vorhofes ..••..•••................... 167 Der Index von MACRUZ 168. Das Ekg bei Klappenfeblern .................................... 169 Das elektrische Bild der Mitralfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 170 Das Ekg und die mitrale Kommissurotomie 172. - Ekg bei der mitralen Restenose 173. - Ekg bei den unterschiedlichen Operationsmethoden 173. Das Ekg bei Klappenprothesen .............................. 174 Das Ekg bei HerzmilJbildungen ................................. 175 Das Ekg bei der EBSTEINschen Anomalie ................... 176 Das Ekg bei Defekten des Vorhofseptums ............ . . . . . . . .. 178 Das Ekg bei Defekten des Kammerseptums. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 179 Das Ekg bei anderen Herzanomalien ......................... 181 Das Ekg bei Transposition der grolJen GefalJe und der Dextrokardie 181 9. Die Storungen des Herzrhythmus ................................ 183 Terminologie und Begriffsinhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 183 Physiologie des Herzrhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 184 Klassifikationen der Rhythmusstorungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 184 Dysrhythmien mit erhaltener Rhythmik der Kammeraktion . . . . . . .. 185 Frequenzanderungen des nomotopen Rhythmus ............... 186 Neurodystonische Dysrhythmien ............................. 187 Dysrhythmien dysdromischer Genese .................... . . . .. 187 Passive Heterotopien als Folge eines kompletten Blocks 187. Die Hamodynamik beirn kompletten Herzblock 189. Retrograde Leitung beim kompletten Herzblock 190. Aktive Hereotopien 191. Paroxysmale Tachykardien 191. Atriogene paroxysmale Tachykardien 192. - Nodale Tachysystolien 193. - Nodale Tachysystolien beirn WPW-Syndrom 194. - Kammertachykardien 195. - Storungen der Erregungsleitung bei Kammertachykar dien 196. Summationssystolen ........................................ 197 "Posttachykardiale" Leitungsstorungen ....................... 197 Dysrhythmien mit gestorter Rhythmik der Kammeraktion - die echten Arrhythmien ...................................... 198 Die Sinusarrhythmie ....................................... 198 ArrhythmiendysdromischerGenese .......................... 199 Interferenzdissoziationen 199. - Die WENCKEBACHSche Periodik 199. Extrasystolische Arrhythmien ............................... 200 Die Parasystolie 200. Okkulte Parasystolien 200. Erregungsausbreitung aus extrasystolischenReizherden 201. - Morphologie del' extrasystolischen Kammerkomplexe und der Myokardzustand 202. - Postextrasystolische Alterationen der Kammerkomplexe 202. - Extrasystolische Allorhythmien 203 Die Flimmerarrhythmie (Das Vorhofflimmern) . . . . . . . . . . . . . . . .. 203 Beziehungen der "f"-Wellen zu den Kammersystolen 205. - Atiologische Zusammenhange del' Morphologie der "f"-Wel-