Alf Staudach Fetale Anatomie im VI traschall w. Geleitworte von Thiel und M. Hansmann Mit 247 Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Univ.-Doz. Dr. med. AlfStaudach Landesfrauenklinik, Landeskrankenanstalten Salzburg Müllner Hauptstraße 48, A-5020 Salzburg ISBN 978-3-662-00792-1 ISBN 978-3-662-00791-4 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-00791-4 CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek. Staudach, Alf: Fetale Anatomie im Ultraschall / Alf Staudach. - Berlin ; Heidelberg : NewYork : London : Paris: Tokyo : Springer. 1986 ISBN 978-3-662-00792-1 Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergütungsansprüche des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", München, wahrgenommen. © by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1986 Softcover reprint of the hardcover Ist edition 1986 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme. daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. 2121/3140-543210 Geleitwort Herr Alfons Staudach war ein langjähriges Mitglied des anatomischen Institutes der Karl-Franzens-Universität in Graz, wo er sein besonderes Augenmerk auf die Vertiefung des plastischen Vorstellungsvermögens im Dienst einer vollständigen Erfassung der makroskopisch-anatomischen Strukturen ausgerichtet hat. In diesem Werke wurde eine so große Übereinstimmung zwischen den Ultraschallschnittbildern und den anatomischen Schnitten anderer Indi viduen erreicht, wie man sie mit dieser Regelmäßigkeit und Überzeu gungskraft selbst bei der Fülle der Veröffentlichungen über Ultraschall diagnostik bis jetzt vergeblich suchen wird. Die Schnittebene und deren vertretene Typisierung sowie der gesamte Aufbau des Werkes sind so gewählt, daß auch ein morphologisch, weniger Versierter eine wertvolle Grundlage für seine Untersuchungen finden wird und auch die auf die sem Gebiete schon sehr Erfahrenen wesentliche Informationen finden können, da in der anatomischen Literatur für diesen fetalen Bereich brauchbare topographische Lagebeziehungen oder Angaben über die Ausformung der Organe selbst weitgehend fehlen. Den künftigen Benützern dieses Werkes darf auf diesem Gebiet Vorteil und Anregung im Vertrauen auf berechtigte Wertschätzung gewünscht werden. Graz, Oktober 1986 Univ.-Prof. Dr. Walter Thiel (Vorstand des Anatomischen Institutes der Universität Graz) Geleitwort Wer dieses Buch nach einer ersten Durchsicht aus der Hand legt, wird sich unvermittelt fragen, warum uns solch ein Hilfsmittel nicht schon vor 10 Jahren zur Verfügung stand. Die hier in faszinierender Akribie erar beitete Gegenüberstellung makroanatomischer Strukturen und ihrer ent sprechenden sonographischen Schnitte erlaubt auch dem Anfänger in der Methode eine sehr exakte Befundung. Die graphischen Erläuterun gen und die vielen praktischen Hinweise erleichtern die Interpretation der sonographischen Befunde auch für den weniger Geübten. Damit dürfte die Zeit endgültig vorbei sein, in der die unkritische Zuordnung von vermuteten anatomischen Strukturen zum Ultraschallbild die ganze Methode in Gefahr brachte, als unwissenschaftlich abgetan zu werden. Es muß jedoch auch zugestanden werden, daß ein solches Buch wohl erst jetzt möglich wurde dank der technischen Entwicklung auf dem Geräte sektor. Wir können heute mit Bildauflösungen arbeiten, von denen wir vor Jahren nicht einmal zu träumen wagten. Der Vergleich der anatomi schen Strukturen mit den sonographischen Schnitten zeigt aber, daß hier noch ein weiterer Fortschritt erzielt werden kann. Insofern darf dieses Buch sich auch als Grundlage für zukünftige Entwicklungen verstehen. Wohl kaum ein anderer Autor ist für diese Thematik so prädestiniert wie Dr. Alf Staudach. In ihm verbindet sich eine langjährige Erfahrung in der Anatomie mit der tagtäglichen kritischen Überprüfung des Vorwis sens bei der Beurteilung sonographischer Befunde in der Geburtshilfe und Gynäkologie. Dazu kommt die Begabung im Umgang mit Feder und Zeichenstift. Der Leser wird aus dieser großen praktischen Erfahrung des Autors viel Gewinn ziehen und dieses Buch sicherlich als ein Standardwerk des fetalen Ultraschalls schätzen lernen. Bonn, November 1986 Prof. Dr. M. Hansmann Inhal tsverzeichnis 1 Einleitung . 2 Grundlagen. 3 2.1 Gefrierschnitt-Technik - Fotodokumentation 3 2.2 Ultraschalluntersuchungen . 11 2.2.1 Material und Methodik 11 2.2.2 Ergebnisse. 13 2.2.3 Diskussion 22 3 Untersuchungsgang . 27 3.1 Einleitung . . . 27 3.2 Orientierung und Untersuchungsanordnung . 27 3.3 Generelle Übersicht . . . 30 3.4 Fruchtwasserbeurteilung . 30 3.5 Fetale Lage und Haltung. 32 3.6 Fetale Oberfläche . . . . 34 3.7 Schnittanatomische Untersuchung. 35 3.8 Fehler. 38 4 Kopf ... 41 4.1 Einleitung 41 4.2 Schädelknochen - Fontanellen - Suturen 43 4.3 Anatomie des fetalen Gehirns. 55 4.3.1 Horizontalschnitte 57 4.3.2 Sagittalschnitte . . . . . 75 4.3.3 Frontalschnitte . . . . . 86 4.4 Gesicht - Weichteile am Kopf. 94 4.4.1 Sagittaler Profilschnitt. 95 4.4.2 Frontale Aufsicht. 95 4.4.3 Orbita . . . 101 4.4.4 Augen . . . 103 4.4.5 Kiefer, Zunge 108 4.4.6 Ohr, Nacken. 109 5 Wirbelsäule und Rückenmark 111 5.1 Sagittalschnitte . . 111 5.2 Frontalschnitte . . 113 5.3 Horizontalschnitte . 120 6 Hals. ....... . 123 X Inhaltsverzeichnis 7 Thorax (Herz - Lunge - große Gefäße) . 127 7.1 "Vierkammerblick" - Schnittebene . 128 7.2 Orientierung am "Vierkammerblick" . 128 7.3 "Vierkammerblick" - Gefäße - Details. 132 7.4 "Vierkammerblick" - Biometrie. 134 7.5 Orientierung in anderen Ebenen. 135 7.6 Mißbildungen. 140 8 Abdomen . .... 141 8.1 Sagittalschnitte 141 8.1.1 Ebene 1 . 141 8.1.2 Ebene 2 . 142 8.1.3 Ebene 3 . 146 8.2 Venöse Gefäße 146 8.3 Referenzebene für die Thoraxbiometrie . 151 8.4 Sonstige Strukturen 154 9 Urogenitaltrakt . . . . 157 9.1 Niere ..... . 157 9.1.1 Frontalschnitte . 157 9.1.2 Horizontalschnitte 160 9.1.3 Sagittalschnitte . 163 9.1.4 Biometrie 163 9.2 Nebenniere. 167 9.3 Harnblase 167 9.4 Genitale 169 10 Skelett . . 173 10.1 Sternum 174 10.2 Rippen. 174 10.3 Clavicula. 177 10.4 Scapula . 178 10.5 Becken. . 179 10.6 Extremitäten 180 10.6.1 Darstelllung - Bedeutung. 180 10.6.2 Biometrie. . . . . 181 10.6.3 Obere Extremität . 181 10.6.4 Untere Extremität. 184 Literatur. . . 193 1 Einleitung Die Ultraschalldiagnostik ist im Laufe der letzten 25 Jahre zu einem integrierenden Bestandteil geburtshilflicher Diagnostik geworden. Keine andere Untersuchungs rnethode ermöglicht eine direkte visuelle Betrachtung des Feten, eine Analyse seiner anatomischen Strukturen und eine Bewertung seines Verhaltens. Das zunehmend verbesserte Auflösungsvermögen moderner Ultraschallgeräte er laubt eine immer detailliertere Identifikation anatomischer Strukturen am Feten. Die praenatale Sonographie unterscheidet sich jedoch prinzipiell von der Untersu chungstechnik am Neugeborenen oder der Untersuchung beim Erwachsenen: 1. Während bei den letztgenannten Untersuchungen ein direkter Bezug zwischen der Oberflächenanatomie und der intrakorporalen Anatomie hergestellt werden kann, ist bei der geburtshilflichen Sonograhie die topographisch-anatomische Orientierung durch die fehlenden Möglichkeiten einer direkten Ankoppelung des Schallkopfes an die fetale Körperoberfläche primär erschwert. Um dennoch einen genormten Untersuchungsgang zu sichern, ist der Untersu cher gezwungen, sich vorerst über Lage, Haltung und Einstellung des Feten Information zu verschaffen, dabei den fetalen Bewegungen zu folgen, um dann durch gezielte Auswahl entsprechender anatomischer Referenzebenen ein Schnittbildscreening der einzelnen Organbereiche durchführen zu können. 2. In den Lehrbüchern der systematischen und topographischen Anatomie finden sich zwar zahlreiche standardisierte anatomische Schnitte, auf die erforderlichen Referenzebenen für eine Biometrie und ein anatomisches Screening unter Beach tung der Besonderheiten der fetalen Anatomie wurde dabei jedoch bislang nicht eingegangen. 3. Die kindliche Organentwicklung ist bis zum Abschluß der Embryonalperiode in der Literatur des Fachbereiches "Embryologie" ausführlich analysiert und bis ins Detail beschrieben. Ähnliches gilt für die Verhältnisse am Neugeborenen. Zwi schen Abschluß der Embryonalperiode und Geburt fehlen jedoch für die Aussa gemöglichkeiten der geburtshilflichen Sonographie wesentliche übersichtliche Hinweise auf morphologische Veränderungen von Organstrukturen während des weiteren Verlaufes der fetalen Entwicklung und damit zum Teil auch die Grundla gen zur notwendigen Unterscheidung zwischen Norm und Pathologie. Die klini sche Aussage der Pädiatrie "ein Kind ist kein kleiner Erwachsener" kann insofern erweitert werden, als auch ein Fetus nicht nur als ein kleineres Kind betrachtet werden kann. 4. Ein klares Verständnis der fetalen Ultraschallanatomie kann nur durch den Ver gleich zwischen Ultraschallmorphologie und realanatomischen Schnitten gewon nen werden. Bislang erfolgten solche Vergleiche, wenn überhaupt, nur mit in Formalin fixierten Schnittpräparaten von Erwachsenen (Johnson u. Rumack 2 Einleitung 1980; Hadlock et al. 1981; Grant et al. 1981). Dieser Umstand hat im Laufe der letzten Jahre sowohl zu Fehlinterpretationen fetalanatomischer Details geführt (Campbell u. Thoms 1982; Chinn et al. 1982) als auch teilweise zu inkorrekten Definitionen anatomischer Begriffe, worauf Jeanty et al. (1984) hingewiesen ha ben. Auf Grund dieser genannten Faktoren wurden vom Autor Gefrierschnitte unter Beachtung der in der geburtshilflichen Sonographie relevanten Referenzebenen für die Organdarstellung und Biometrie angefertigt. Die dabei gewonnenen Erfahrun gen wurden auf einen nach anatomischen Gesichtspunkten genormten Untersu chungsgang übertragen. In jenen Fällen, wo einerseits durch verbesserte Qualität, andererseits durch mehr Einblick in die anatomische Situation neue Strukturen sonographisch identifizierbar waren, jedoch primär nicht eindeutig zugeordnet wer den konnten, wurde durch neue Gefrierschnitte im zur Diskussion stehenden anato mischen Bereich eine Klärung angestrebt. Im Sechsjahreszeitraum 1980 bis 1985 wurde bei Indikation zur sonographischen Überprüfung der fetalen Anatomie ein aus den obengenannten Erfahrungen gewonnener Untersuchungsgang eingehalten und die damit erreichbare Qualität bei der Integritätskontrolle des Feten auf ihre Wertigkeit überprüft. 2 Grundlagen 2.1 Gefrierschnitt-Technik - Fotodokumentation Um tieferen Einblick in die fetale Anatomie zu erlangen, war es naheliegend, analog zur Darstellungsform am Ultraschallbild anatomische Schnitte am Feten anzuferti gen. Die Zielsetzung dabei war folgende: 1. Das Wiederauffrischen anatomischer Kenntnisse in Organbereichen, die nicht im Zentrum der Betrachtungsweise des Faches Geburtshilfe und Gynäkologie liegen. 2. Bei den im Ultraschallbild dargestellten Strukturen konnte jeweils nur "vermu tet" werden, daß es sich bei dieser Struktur um einen spezifischen anatomischen Bereich handelt (entspricht eine strichförmige Echoverstärkung bei horizontalen Schnitten durch das Gehirn tatsächlich dem dritten Ventrikel?). Zielsetzung war es, solche Strukturbereiche durch experimentelle Untersuchungen (Beschallung von Feten im Wasserbad - Markierung der fraglichen Strukturen - Identifikation am anatomischen Schnitt) systematisch und topographisch richtig zuzuordnen. 3. Es galt, die für ein anatomisches Screening am Feten erforderlichen Schnitt ebenen zu präzisieren und die für eine exakte Biometrie notwendigen Referenz ebenen anatomisch zu definieren. 4. Jene Organbereiche, die im Laufe der weiteren fetalen Entwicklung noch ent scheidende Dimensionsänderungen zeigen, sollten durch Schnitte an Feten unter schiedlichen Alters in diesen Bereichen in ihrer Dimensionsdynamik erfaßt wer den (Bestimmung der Ventrikelgröße in Abhängigkeit vom Gestationsalter). Für solche Untersuchungen standen prinzipiell 3 Möglichkeiten zur Verfügung: 1. Die Organfixierung in herkömmlicher Weise mit Formalin und das Schneiden solcher Präparate. 2. Die Orientierung an Gefrierschnitten. 3. Die Plastination. Von allen 3 genannten Methoden schien uns die Darstellung der fetalen Anatomie an hand von Gefrierschnitten am geeignetsten. Zum Zeitpunkt des Beginns der eige nen Untersuchungen war die Methodik der Plastination (Klemstein 1981) noch nicht entsprechend ausgereift, und es stand vor allem der dazu notwendige aufwendige technische Apparat nicht zur Verfügung. An den Schnitten formalinfixierter Feten kommt es zu Schrumpfungsprozessen, die vor allem im Bereich des Gehirns eine exakte biometrisehe Korrelation zur Ultra schallanatomie nicht zulassen. (Abb. 2.1 a, b) (Bahr et al. 1957; Kushida 1962; Boon stra et al. 1984; Tsukasa et al. 1984).