„Tut es selbst mit euren Händen und glaubt daran.“ „Jeder kann ein kleines Stück Wahrheit besitzen, aber niemand ist im Besitz der absoluten Wahrheit, denn die Wahrheiten von heute können die Fehler von morgen sein.“ Serge Paoletti Faszien Anatomie, Strukturen, Techniken, Spezielle  Osteopathie 2. Auflage Übersetzt von: Gudrun Meddeb, Genf; Dr. Udo Ingrisch, Wien; Walburga Rempe-Baldin, München Zuschriften und Kritik an: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München Titel der Originalausgabe: Les fascias – Rôle des tissus dans la mécanique humaine © Serge Paoletti © Editions Sully pour les éditions en langue française, 1998 Le Prisme, CP 37, 56038 Vannes cedex, France Lizenzgeber: Serge Paoletti Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hin- sichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht (®). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Hinweise zu Diagnose und Therapie können sich von den in Deutschland üblichen Standards unterscheiden. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Alle Rechte vorbehalten 2. Auflage 2011 © Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH. 11 12 13 14 15 5 4 3 2 1 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheber- rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbst- verständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint. Planung: Martina Braun, München Lektorat: Annekathrin Sichling, München Übersetzung: Gudrun Meddeb, Genf; Dr. Udo Ingrisch, Wien, Walburga Rempe-Baldin, München Redaktion: Walburga Rempe-Baldin, München Herstellung: Ulrike Schmidt, München Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien Druck und Bindung: L.E.G.O. S.p.A., Lavis/Italien Zeichnungen: Kap. 1–6: Peter Sommerfeld, Wien; Kap. 7–8: Australia Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm ISBN 978-3-437-56101-6 Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com Einleitung Die als Faszien bezeichneten Strukturen sind je nach Land und Sehnen und Bänder sehr dichte Strukturen, als Faszien des Autor unterschiedlich. Da derzeit keine Übereinkunft besteht, Haltungssystems sind sie besonders widerstandsfähig und kann der Faszienbegriff entweder sehr eng oder aber sehr weit nehmen im Bereich der Drüsen, wo sie z.B. das areoläre Gewe- gefasst sein. Membranen, Aponeurosen, Ligamente, Mesos be bilden, eine sehr lockere Struktur an. Faszien übernehmen oder das Grundsystem von pischinger bestehen jedoch ganz aufgrund ihrer Allgegenwart im Körper auch wichtige physio- oder teilweise aus Faszien, aus Bindegewebe oder embryolo- logische Funktionen: Indem sie die Haltung stützen und die gisch betrachtet aus mesenchymatösem Gewebe. Diese Weich- Organe umhüllen, garantieren sie die anatomische Integrität. teilgewebe und insbesondere die Faszien stammen ursprüng- Sie gewährleisten die Funktionsfähigkeit des Muskelsystems, lich aus dem gleichen Keimblatt, dem Mesoderm. Dabei bildet das sich an den faszialen Strukturen abstützt. Zudem bilden das Mesoderm – die Grundstruktur aller Körpergewebe mit Faszien das Übertragungssystem für jene Kräfte, welche die Ausnahme der Haut und der Schleimhäut – nicht nur den Aus- Bewegungen des Körpers einleiten und koordinieren. Diese gangspunkt der Entstehung der Faszien, sondern auch des Übertragungsbahnen oder Faszienketten können sich zu Läsi- Knorpel- und Knochengewebes, die letztlich nur verdichtete onsketten entwickeln. Faszien dienen zudem der Stoßdämp- Faszienstrukturen sind. fung, dem Schutz gegen Traumata und übernehmen eine wich- Faszien bilden eine ununterbrochene Gewebseinheit, die tige Rolle im Bereich des Stoffwechsels und des menschlichen sich von Kopf bis Fuß, aber auch von außen nach innen er- Abwehrsystems. streckt. Es gibt keine Unterbrechungen in der faszialen Konti- Faszien stehen über die Grundsubstanz mit der Zelle in ei- nuität, denn auch ihre Ansätze an knöchernen Strukturen sind nem permanenten Dialog und stellen damit die Kommunikati- nur Relais- oder Übergangszonen, welche die Rolle der Faszien on zwischen dem intrazelluären und dem extrazellulären Mili- unterstützen. Faszien sind somit auf allen Ebenen des Körpers eu sicher. Als eine Art Schutzschild, das bereits vor dem Ge- präsent, sie umhüllen alle anatomischen Strukturen (z.B. Mus- samtsystem eingreifen kann, sind sie in der Lage, autonome keln, Organe, Nerven, Gefäße), dringen aber auch in das Innere Entscheidungen zu treffen. Aus diesem Grund spricht man der Strukturen ein, um diese zu stützen. Nicht einmal auf der auch von einem peripheren Gehirn. Faszien sind mit einer Ebene der Zellen, die in ihrer Grundsubstanz schwimmen, „zellulären Erinnerung“ ausgestattet. Dieses Erbe der embryo- wird die omnipräsente Hülle, die die anatomische Form bildet logischen Entwicklung ist den Faszien in Form ihrer Motilität, und modelliert, unterbrochen. Auf dieser Ebene bleibt die Fas- ihre rhythmischen Bewegungen, erhalten geblieben. Als zellu- zie über die Zellmembran sowie ein Netz aus Mikrotubuli und läres Gedächtnis registriert es alle Distorsionen und korrigiert Mikrofilamenten mit dem intrazellulären Milieu verbunden. diese bis zu einem bestimmten Ausmaß. Wird diese Grenze Darüber hinaus besteht auch das intrazelluläre Zytoskelett aus überschritten, sind pathologische oder degenerative Prozesse nichts anderem als Fasziengewebe. Man könnte also sagen, die Folge. dass Faszien eine oberflächliche Hülle um den gesamten Kör- Unsere Hände erspüren diese Motilität und können gleich- per bilden, die sich viele Male teilt und immer mehr in die Tie- zeitig auch die in den Geweben hinterlassenen Spuren von Lä- fe der Strukturen eindringt. sionen erkennen. Dank spezifischer Techniken ist es uns mög- Faszien sind hinsichtlich ihrer Form, Struktur und Zusam- lich, die Faszien dabei zu unterstützen, Stress aufzulösen und mensetzung sehr anpassungsfähig. So bilden sie im Bereich der Physiologie wiederzuerlangen. KAPITEL 1 Embryologie Wir beginnen mit einem Rückblick auf die Embryonalent- Am 11./12. Entwicklungstag bewirkt die Blastozyste ei- wicklung von der zweiten bis zur achten Woche nach der ne kleine Vorwölbung des Endometriums in der Gebär- Befruchtung. Während dieser Zeit entstehen die verschie- mutter. Gleichzeitig dringen die Synzytiumzellen tiefer in denen Keimblätter; es ist die Phase, in der die eigentliche das Stroma ein und setzen eine gefäßerweiternde Substanz Embryogenese stattfindet und sich der Embryo entwi- frei. Das führt zur Erweiterung der mütterlichen Kapilla- ckelt. In den darauffolgenden Stadien der Organogenese ren, die nun als Sinusoide bezeichnet werden (› Abb. 1.1). wächst der Embryo bis zum Geburtstermin dann heran. Das von Lakunen durchsetzte Synzytium erhält so An- schluss an die Zellen des mütterlichen Gefäßendothels (Endometriumkapillaren), und das mütterliche Blut kann in das Lakunensystem eindringen; schließlich lassen sich 1.1 Bildung einer zweiblättrigen  arterielle und venöse Kapillaren erkennen, die in diese La- Keimscheibe kunen münden. Aufgrund der Druckdifferenz zwischen arteriellen und venösen Kapillaren fließt nun mütterliches Blut durch das Lakunensystem des Synzytiotrophoblasten, Im Laufe der zweiten Woche der embryonalen Entwick- und damit beginnt der uteroplazentare Kreislauf. lung setzt sich die in der ersten Woche gebildete Blasto- Von der Innenseite des Zytotrophoblasten heben sich zyste in der Uterusschleimhaut fest. In der Folge entwi- weitere Zellschichten ab und bilden das extraembryona- ckeln sich der Trophoblast (äußere Zelllage des Keim- le Mesenchym. Bald darauf zeigen sich größere Hohl- bläschens) und der Embryoblast (innere Zellmasse) un- räume in diesen Gewebeschichten, die schließlich eine terschiedlich weiter. neue Höhle bilden, das extraembryonale Zölom. Es um- Der Trophoblast differenziert sich zum: gibt den primären Dottersack und die Amnionhöhle, bis • S ynzytiotrophoblasten und auf den Bereich, in dem das Amnion durch den Haftstiel • Z ytotrophoblasten. mit dem Trophoblasten verbunden ist. Aus den Zellen des Embryoblasten (oder Embryo- Das extraembryonale Mesenchym besteht aus zwei nalknotens) bildet sich eine Keimscheibe mit zwei Blättern: Das parietale (äußere) Blatt grenzt an den Zy- Schichten: totrophoblasten und die Amnionhöhle an und heißt • d em äußeren Keimblatt (Ektoderm) und auch extraembryonale Somatopleura, das viszerale (in- • d em inneren Keimblatt (Entoderm). nere) Blatt umhüllt den Dottersack und heißt auch ext- Während die Zellen des Ektoderms zunächst noch mit raembryonale Splanchnopleura. dem Zytotrophoblasten verbunden bleiben, entstehen Um den 13. Tag wächst das embryonale Ektoderm, kurz darauf kleine interzelluläre Spalträume zwischen den das an der Innenseite der Heuser-Membran begonnen beiden Schichten. Diese Spalträume vereinigen sich bald hatte, eine Schicht von Epithelzellen zu bilden, weiter; so zur Amnionhöhle. Zwischen dem Amnioblasten und den entsteht ein neuer Hohlraum, der sekundäre Dottersack. Zellen des Ektoderms bleibt eine Verbindung bestehen. Er ist wesentlich kleiner als die Exozölhöhle. Der primä- In der Folge entwickelt sich der Trophoblast beträcht- re Dottersack degeneriert, doch abgesprengte Teile blei- lich weiter, insbesondere am Embryonalpol, wo sich int- ben manchmal als Exozölzysten in der Chorionhöhle razytoplasmatische Vakuolen (Hohlräume) zeigen, aus zurück (› Abb. 1.2). denen später Lakunen entstehen. Gleichzeitig hebt sich Am Ende der zweiten Woche hat sich der Embryo- am entgegengesetzten Pol eine Schicht abgeflachter Zel- blast zur zweiblättrigen Keimscheibe differenziert. Sie len von der Innenseite des Zytotrophoblasten ab und besteht aus: bildet die Heuser-Membran. Sie verbindet sich mit den • dem Ektoderm, das den Boden der Amnionhöhle bil- Rändern des Entoderms und bildet mit ihm den primä- det, und ren Dottersack, eine geschlossene Höhle, die als Exozöl- • d em Entoderm, das das Dach des sekundären Dotter- höhle bezeichnet wird. sacks bildet. 2 1 Embryologie mütterliche Sinusoide 1 Amnionhöhle SpecialChar_Roman_8pt Trophoblastlakunen SpecialCar_Roman_6pt Zytotrophoblast SpecialChar_Bold_8pt Ektoderm SpecialChar_Bold_6pt Entoderm extraembryonales Zölom Heuser- extraembryonale Membran Splanchnopleura extraembryonale Somatopleura primärer Dottersack Abb. 1.1 Blastozyste mit 12 Tagen mütterliche Sinusoide Primärzotten SpecialChar_Roman_8pt SpecialCar_Roman_6pt Trophoblastlakunen SpecialChar_Bold_8pt embryonaler SpecialChar_Bold_6pt Haftstiel Prächordalplatte sekundärer Dottersack extraembryonale Somatopleura Exozölzyste Abb. 1.2 Blastozyste mit 13 Tagen 1.3 Differenzierung der Keimblätter und Ausbildung der Körperform  3 1.2 Bildung einer dreiblättrigen  Der Primitivstreifen bildet sich etwa in der vierten Keimscheibe Woche zurück (› Abb. 1.5). Um den 20. Tag ist der Embryo nur noch durch den embryonalen Haftstiel, die zukünftige Nabelschnur, am 1 Dieses Stadium wird als Gastrulation (Becherkeimbil- Trophoblasten befestigt. dung) bezeichnet. Die Entwicklung in der dritten Embryonalwoche ist dadurch gekennzeichnet, dass sich auf der Oberfläche 1.3 Differenzierung der  des Ektoderms, die der Amnionhöhle zugewandt ist, der Primitivstreifen bildet (› Abb. 1.3). Am kranialen En- Keimblätter und Ausbildung   de dieses von kaudal nach kranial wachsenden Streifens der Körperform befindet sich der Primitivknoten (Hansen-Knoten), ein leicht erhabener Bezirk mit kleiner Vertiefung. Gleich- zeitig entwickelt sich in der Medianebene die Primitiv- Zwischen der vierten und der achten Woche entwickeln rinne, die in der Primitivgrube endet. sich aus jedem der drei Keimblätter bestimmte Gewebe Zellen des Ektoderms wandern an der Oberfläche der und Organanlagen (› Abb. 1.6). Während dieser Zeit Keimscheibe auf den Primitivstreifen zu; dort stülpen kommt es zu beträchtlichen Formveränderungen des sie sich in die Primitivrinne ein, bewegen sich dann von Neuem in lateraler Richtung zwischen Ektoderm und Prächordalplatte Entoderm und bilden so das mittlere Keimblatt, das Me- soderm. Zellen, die sich in der Nähe des Primitivknotens einstülpen, wandern in kranialer Richtung bis zur Schnittrand Prächordalplatte und bilden dabei ausgehend vom Pri- des Amnions mitivknoten eine handschuhfingerartige Einstülpung: den Chordafortsatz, aus dem später die Chorda dorsalis Chordafortsatz SpecialChar_Roman_8pt SpecialCar_Roman_6pt hervorgeht. Der Chordafortsatz endet an der Prächordal- region und löst sich aus seinem engen Kontakt mit dem SpecialChar_Bold_8pt Ektoderm und dem Entoderm (› Abb. 1.4). Hansen-Knoten SpecialChar_Bold_6pt Um den 17. Tag sind Ektoderm und Entoderm voll- Primitivstreifen ständig durch das Mesoderm getrennt, nur in Höhe der Prächordalplatte und der Kloakenmembran sind sie spätere Kloakenmembran weiterhin in Verbindung. Der röhrenförmige Chorda- fortsatz verschließt sich, und es entsteht ein fester Strang, aus dem die Chorda dorsalis, das spätere Rü- Abb. 1.4 Rückseite der embryonalen Keimscheibe und oberflächli- ckenmark, hervorgeht. che Zellwanderung Schnittrand des Amnions Prächordalplatte Primitivstreifen SpecialChar_Roman_8pt SpecialCar_Roman_6pt SpecialChar_Bold_8pt SpecialChar_Bold_6pt Wand des Dottersacks Entoderm Ektoderm Abb. 1.3 Embryonale Keimscheibe am Ende der zweiten Woche 4 1 Embryologie Embryos, und gegen Ende des zweiten Monats sind die sodermschicht dünner und bildet die Seitenplatten. Die- wesentlichen Körperkonturen erkennbar. se spalten sich in zwei Blätter auf: • d as parietale Blatt, das als intraembryonale Somato- 1 pleura das Amnion umhüllt, und 1.3.1 Entwicklung des Mesoderms • d as viszerale Blatt, das als intraembryonale Splanch- nopleura den Dottersack umhüllt (› Abb. 1.7). Um den 17. Tag beginnen an die Medianlinie angren- Die beiden Blätter umgrenzen das intraembryonale Zö- zende Mesodermzellen sich zu vermehren und das para- lom. Das Gewebe zwischen dem paraxialen Mesoderm xiale Mesoderm zu bilden. Lateral davon bleibt die Me- und den Seitenplatten wird als intermediäres Mesoderm bezeichnet. Amnion Canalis neurentericus Kloaken- Das paraxiale Mesoderm membran B C Gegen Ende der dritten Woche gliedert sich das paraxia- le Mesoderm in Ursegmente, sog. Somiten. Diese entwi- ckeln sich in kraniokaudaler Richtung bis zu einer Ge- Allantois SpecialChar_Roman_8pt A samtzahl von etwa 42 bis 44 Somitenpaaren. Prächordalplatte SpecialCar_Roman_6pt Gegen Ende der vierten Woche wandern die Somiten in Richtung der Chorda dorsalis, und es entsteht die ers- SpecialChar_Bold_8pt te Wirbelanlage (Sklerotom) aus unreifem Bindegewe- SpecialChar_Bold_6pt be, das über ein hohes Differenzierungspotenzial verfügt und sich umwandeln kann zu: B Chorda intraembryonales • F ibroblasten, die dorsalis Mesoderm Entoderm – r etikuläre, – k ollagene und Primitivstreifen – e lastische Fasern bilden • C hondroblasten, die Knorpel bilden, und • O steoblasten, die das knöcherne Skelett bilden. Nach der Auswanderung des Sklerotoms bleibt die epi- Dottersack Entoderm C intraembryonales theliale dorsale Wand des Somiten als Dermatom zu- Mesoderm rück. Von seiner Innenseite löst sich das Myotom, das die Anlage für die Muskulatur des entsprechenden Kör- Abb. 1.5 A Kraniokaudaler Schnitt bei einem Embryo von 8 Tagen persegments in sich trägt. Nachdem sich unter dem Der- B Querschnitt durch den kranialen Abschnitt des Embryos C Querschnitt im Bereich des Primitivstreifens matom das Myotom gebildet hat, verteilen sich die rest- Aorta Treitz-Faszie Omentum majus Pankreas Niere Bursa Milz Pankreas omentalis SpecialChar_Roman_8pt Lig. splenorenale SpecialCar_Roman_6pt Magen SpecialChar_Bold_8pt Milz Leber SpecialChar_Bold_6pt Lig. falciforme Omentum minus Lig. gastrolienale Abb. 1.6 Querschnitte durch Leber, Milz und Magen 1.3 Differenzierung der Keimblätter und Ausbildung der Körperform  5 Ektoblast Amnionhöhle Neuralrinne Amnion 1 Somatopleura Splanchnopleura SpecialChar_Roman_8pt Chorda Mesoblast A C SpecialCar_Roman_6pt Endoblast Endoblast SpecialChar_Bold_8pt Neuralrohr SpecialChar_Bold_6pt intermediärer Ektoblast Mesoblast Ektoblast Somit intermediärer Mesoblast B Endoblast paraxialer Mesoblast D Endoblast Zölom Abb. 1.7 Entwicklung des Mesoderms, Querschnitte A am 17. Tag, B am 19. Tag, C am 20. Tag, D am 21. Tag Ektoderm Mesonephros Somatopleura SpecialChar_Roman_8pt Splanchnopleura SpecialCar_Roman_6pt Entoderm SpecialChar_Bold_8pt Somatopleura SpecialChar_Bold_6pt intraembryonales Zölom Peritoneum Abb. 1.8 Embryo mit 21 Tagen, Querschnitt im Bereich des Mesonephros lichen Zellen unter dem darüberliegenden Ektoderm. Die Seitenplatten Aus ihnen entwickeln sich später die Haut (Dermis) und die Unterhaut (Subkutangewebe). Wie beschrieben, lassen sich beim Mesoderm der Sei- tenplatten ein parietales und ein viszerales Blatt unter- scheiden, mit denen die intraembryonale Zölomhöhle Das intermediäre Mesoderm ausgekleidet ist. Bei der Abfaltung des Embryos bildet: Aus ihm entstehen im Zervikal- und oberen Thorakalab- • d as parietale Blatt (die Somatopleura) gemeinsam schnitt die Nephrotome (› Abb. 1.8). In der Kaudalre- mit dem Ektoderm die laterale und ventrale Wand gion bildet sich der nephrogene Strang, aus dem später des Embryos, während sich die Niere und das Ausscheidungssystem hervorgehen • d as viszerale Blatt (die Splanchnopleura) um das En- werden. toderm legt und die Wand des Verdauungstrakts bil- det (› Abb. 1.9). 6 1 Embryologie Etwa in der Mitte der dritten Woche entwickeln sich die • P erikard, Pleura, Peritoneum Anlagen für das Herz und das Gefäßsystem aus den • B lut- und Lymphzellen, Herzwände, Blut- und beidseits der Medianlinie und gegenüber der Prächordal- Lymphgefäße 1 platte gelegenen Mesodermzellen. Durch Aussprossen • N ieren und Gonaden mit ihrem Drüsenapparat erhalten die extraembryonalen Gefäße Anschluss an die • N ebennierenrinde und -mark intraembryonalen Gefäße und stellen so die Verbindung • M ilz. zwischen dem embryonalen und dem Plazentarkreislauf Das Bindegewebe, das uns im Zusammenhang mit den her (› Abb. 1.10). Faszien besonders interessiert, stammt daher vom Me- Folgende Strukturen gehen also aus dem Mesoderm soderm, genauer vom Mesenchym ab. hervor: Die embryonalen Mesenchymzellen vermehren sich • B indegewebe, Knorpel, Knochen, quergestreifte und und wandern in alle Abschnitte des Embryos ein, indem glatte Muskulatur sie Leerräume füllen und sich zwischen den Organzellen Amnionhöhle Ektoderm Neuralrohr Chorda dorsalis SpecialChar_Roman_8pt dorsales SpecialCar_Roman_6pt Mesenterium Splanchno- SpecialChar_Bold_8pt pleura Somatopleura SpecialChar_Bold_6pt Verbindung zwischen Darm Darm Dottersack und Nabel- schnuranlage intraembryonales Zölom Abb. 1.9 Verschiedene Stadien der Abfaltung des Embryos, Querschnitt Vorderdarm Kiemenbögen SpecialChar_Roman_8pt SpecialCar_Roman_6pt Magen SpecialChar_Bold_8pt SpecialChar_Bold_6pt Leber Pankreas Gallenblase Dottergang Allantois primitive Darmschlinge Hinterdarm Kloakenmembran Blase Abb. 1.10 Sagittalschnitt eines Embryos