Évaluation de l’équilibre des AVK en post-hospitalisation chez des sujets âgés traités pour une FA: FAREMBOL-AMBU 1re partie. Étude rétrospective sur un territoire géographique déterminé de la région Aquitaine Cécile Laget To cite this version: Cécile Laget. Évaluation de l’équilibre des AVK en post-hospitalisation chez des sujets âgés traités pour une FA: FAREMBOL-AMBU 1re partie. Étude rétrospective sur un territoire géographique déterminé de la région Aquitaine. Médecine humaine et pathologie. 2014. ￿dumas-01080504￿ HAL Id: dumas-01080504 https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01080504 Submitted on 5 Nov 2014 HAL is a multi-disciplinary open access L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est archive for the deposit and dissemination of sci- destinée au dépôt et à la diffusion de documents entific research documents, whether they are pub- scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, lished or not. The documents may come from émanant des établissements d’enseignement et de teaching and research institutions in France or recherche français ou étrangers, des laboratoires abroad, or from public or private research centers. publics ou privés. Université de BORDEAUX U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES Année 2014 N° 93 Thèse pour l’obtention du DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE GENERALE Présentée et soutenue publiquement par LAGET Cécile Née le 29 septembre 1983 à Orange (84) Le 6 octobre 2014 Evaluation de l’équilibre des AVK en post-hospitalisation chez des sujets âgés traités pour une FA : FAREMBOL-AMBU 1ière partie. Etude rétrospective sur un territoire géographique déterminé de la région aquitaine. Directeur de thèse : Monsieur le Docteur TRINH-DUC Albert Jury : Monsieur le Professeur GAY Bernard, professeur des universités - directeur du département de médecine générale Président Monsieur le Professeur CONSTANS Joël, professeur des universités - praticien hospitalier de médecine vasculaire Rapporteur et Juge Monsieur le Docteur CAMBUS Jean-Pierre, maître de conférences des universités - praticien hospitalier Juge Madame le Docteur JAMES Chloé, maître de conférences des universités - praticien hospitalier Juge Monsieur le Docteur TRINH-DUC Albert, médecin urgentiste Juge A Monsieur le Professeur Bernard GAY : Vous me faites l’honneur de présider et de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. A Monsieur le Docteur Albert TRINH-DUC : Pour m’avoir proposé ce sujet de thèse très intéressant Merci pour votre disponibilité, votre aide, votre soutien tout au long de ce travail Recevez le témoignage de mes sincères remerciements. A Monsieur le Professeur Joël CONSTANS : Pour avoir accepté de prendre part au jury de cette thèse Veuillez trouver ici la preuve de mon profond respect. A Monsieur le Docteur Jean-Pierre CAMBUS : Qui nous a fait partager son expérience toulousaine Merci pour votre aide, pour le calcul du TTR et pour avoir accepté de juger ce travail Veuillez trouver ici le témoignage de mes vifs remerciements. A Madame le Docteur Chloé JAMES : Pour avoir accepté de prendre part au jury de cette thèse Recevez la preuve de mon profond respect. A Messieurs les Docteurs Denis REVIRON et Philippe SEJOURNE : Merci pour les multiples requêtes informatiques. A Monsieur les Docteurs Patrick NOLY, Philippe MARCELIS, Alexandre NONIS et Philippe MARIOTTI et Madame Cathy LAUMET : Merci d’avoir accepté de participer à ce travail. Aux équipes du CCECQA et de l’OMEDIT et à Anne Marie DE SARASQUETA : Merci pour votre gentillesse et votre disponibilité. A Dorothée BUREAU : Merci pour ta collaboration. 2 A Lorraine CREPPY : Merci pour les analyses statistiques A mes parents: Qui me soutiennent depuis ma première année de médecine. Merci pour tout ce que vous avez fait et faites pour moi. A Rémi et notre fils Clément : Merci de m’avoir encouragé dans ces moments pas toujours faciles. A ma sœur : Merci pour ton soutien et ta précieuse aide en informatique. A mon frère : Qui m’a beaucoup fait réciter Merci de m’avoir aidé à arriver jusqu’ici. A mes beaux-parents Merci pour votre soutien A mes amis Merci pour votre soutien. 3 Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses : que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque. 4 AIT: Accident Ischémique Transitoire ALD : Affections Longue Durée AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ANSM: Agence Nationale de Sécurité du Médicament AOD : Anticoagulants Oraux Directs ARS : Agence Régionale de la Santé ATCD : AnTéCéDent ATRIA: Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation AVC : Accident Vasculaire Cérébral CCECQA : Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine OMEDIT : Observatoire des MEdicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques CHA2DS2-VASc: Cardiac failure, Hypertension, Age ≥ 75 years, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, Age 65-74 years, Sex category (female) CHADS2: recent Congestive heart failure, Hypertension, Age > 75 years, Diabetes mellitus, prior Stroke or transient ischemic attack CH: Centre Hospitalier CIM : Classification Internationale des Maladies CRPV : Centres Régionaux de PharmocoVigilance ECG: ElectroCardioGramme ESC : European Society of cardiology FA: Fibrillation Atriale FAREMBOL: Fibrillation auriculaire patients Agés Réduction du risque thromboEMBOLique FAREMBOL-AMBU: Fibrillation auriculaire patients Agés Réduction du risque thromboEMBOLique en AMBUlatoire HAS : Haute Autorité de Santé HASBLED: Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly HEMORR2HAGES: Hepatic or renal failure, Ethanol abuse, Malignancy, Older, Reduce platelet count or function, Rebleeding risk, Hypertension, Anemia, Genetic factors, Excessive fail risk and history of Stroke HTA: HyperTension Artérielle INR : Index Normalised Ratio PAM : Pression Artérielle Moyenne 5 PAS : Pression Artérielle Systolique PIVKA: Protein Induced by Antivitamin K Antagonists PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information TTR: Time in Therapeutic Range. Temps passé dans la zone thérapeutique URCAM: Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie 6 REMERCIEMENTS ............................................................................................................... 2 SERMENT D’HIPPOCRATE ................................................................................................. 4 ABREVIATIONS ................................................................................................................... 5 SOMMAIRE .......................................................................................................................... 7 INTRODUCTION ..................................................................................................................11 ETAT DES LIEUX ................................................................................................................14 I. La FA .................................................................................................................................... 14 a) Définition et prévalence ..........................................................................................14 b) Les complications ...................................................................................................16 c) FA et complications thromboemboliques ................................................................16 d) Impact de la FA sur la qualité de vie .......................................................................17 II. Les AVK ............................................................................................................................... 18 a) Mécanisme d’action et métabolisme .......................................................................18 b) Vitamine K et régime alimentaire ............................................................................19 c) La variabilité interindividuelle aux AVK ...................................................................20 d) Les différentes molécules .......................................................................................21 e) Efficacité des AVK ..................................................................................................22 f) Evaluation de l’équilibre des AVK par le calcul du TTR ..........................................23 g) Complications hémorragiques des AVK .................................................................26 III. Evaluation de la balance bénéfice/risque .......................................................................... 27 a) Les scores d’évaluation ..........................................................................................28 b) Interprétation des scores en pratique clinique ........................................................33 IV. Les outils visant à améliorer la sécurité et l’efficacité des AVK ..................................... 35 a) L’éducation thérapeutique ......................................................................................35 b) Les logiciels d’aide à la prescription .......................................................................37 c) L’automesure .........................................................................................................38 d) Les cliniques des anticoagulants ............................................................................39 7 ORIGINE DE L’ETUDE FAREMBOL-AMBU .......................................................................41 I. Principaux résultats du projet FAREMBOL ................................................................... 41 II. Elaboration de l’étude FAREMBOL- AMBU .................................................................. 43 MATERIELS ET METHODES ..............................................................................................45 I. Type d’étude ........................................................................................................................ 45 II. Population cible: les patients .............................................................................................. 45 III. Centres participants ............................................................................................................ 46 IV. Territoire de l’étude ............................................................................................................ 46 V. Recrutement des patients .................................................................................................... 46 VI. Période de suivi .................................................................................................................... 48 VII. Critère de jugement principal ............................................................................................ 48 VIII. Critères de jugement secondaire ........................................................................................ 48 IX. Outils utilisés ........................................................................................................................ 49 a) Grille de recueil des données-patients et analyse ..................................................49 b) Calcul du TTR et logiciel LOGICAVK .....................................................................50 c) Recueil des événements indésirables majeurs hémorragiques et ischémiques durant le suivi ................................................................................................................51 d) Analyse descriptive et comparative ........................................................................52 X. Consentement oral des patients .......................................................................................... 52 ANALYSE ET RESULTATS ................................................................................................53 I. Résultats de l’évaluation de l’équilibre du traitement ..................................................... 53 a) Le calcul du TTR ....................................................................................................53 b) Temps passé en zone de risque hémorragique ......................................................54 c) Les INR ..................................................................................................................54 II. Analyse descriptive .............................................................................................................. 55 a) Critères clinico-biologiques de la population ...........................................................55 b) Caractéristiques liées à l’AVK ................................................................................58 c) Distribution des scores évaluant les risques hémorragique et ischémique .............59 d) Transmission des informations concernant le traitement par AVK dans le courrier de sortie d’hospitalisation adressé au médecin traitant ..................................................62 8 e) Education thérapeutique : informations relatives à la prise d’un traitement délivrées aux patients ...................................................................................................................63 f) Gestion des AVK au domicile .................................................................................63 g) Les effets indésirables graves ................................................................................64 III. Analyse comparative ........................................................................................................... 65 a) Critères clinico-biologiques de la population ...........................................................65 b) Caractéristiques liées à l’AVK ................................................................................66 c) Transmission des informations concernant le traitement par AVK (date du dernier INR, date du prochain contrôle et INR cible) dans le courrier de sortie d’hospitalisation adressé au médecin traitant ..........................................................................................67 d) Education thérapeutique : informations relatives à la prise d’un traitement délivrées aux patients ...................................................................................................................68 e) Gestion des AVK au domicile .................................................................................69 DISCUSSION .......................................................................................................................70 I. Principaux résultats ............................................................................................................ 70 a) Le TTR ...................................................................................................................70 b) Les INR ..................................................................................................................71 c) Comparaison des populations ................................................................................72 d) Les évènements cliniques ......................................................................................73 II. Limites de l’étude ................................................................................................................ 73 a) Le type d’étude .......................................................................................................73 b) La taille de l’échantillon ..........................................................................................74 c) Le critère de jugement principal..............................................................................74 d) Recueil des INR .....................................................................................................74 e) Calcul du TTR et analyse comparative ...................................................................75 III. Perspectives et hypothèses : FAREMBOL-AMBU 2ième partie ....................................... 75 IV. Emergence des anticoagulants oraux directs .................................................................... 80 CONCLUSION .....................................................................................................................83 BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................85 9