FACULTAD DE MEDICINA: “MIGUEL ENRIQUEZ” HOSPITAL GENERAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO “MIGUEL ENRIQUEZ” Título: USO DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO EN LAS PERFORACIONES TRAUMATICAS DE LA MEMBRANA TIMPANICA Autores: Dr. Pedro Ramos Calzadilla: Esp. De Primer Grado en Otorrinolaringología; Profesor Titular y Profesor Principal de ORL de la Facultad Miguel Enríquez Dra. Elena Alfonso Verdecia: Esp. De Primer Grado en Otorrinolaringología y en MGI Año 2001 Resúmen: Durante el año 1998 fueron atendidos en el servicio de urgencia de ORL del Hospital Clínico Quirúrgico “Miguel Enríquez” 195 pacientes con perforaciones traumáticas de la membrana timpánica. De ellos fueron escogidos 62 pacientes cuya cicatrización no se produjo espontáneamente en un mes y que no estaban supurando, dividiéndose en dos grupos de estudio. El primer grupo fue tratado convencionalmente y en el segundo grupo se usó Factor de Crecimiento Epidérmico Humano recombinante en crema Hidrófila de Sulfadiacina de Plata Nuestro trabajo es una investigación descriptiva prospectiva realizada a este grupo de pacientes con el objetivo de valorar la respuesta al tratamiento con FCE. Este estudio logró determinar que la causa más frecuente de perforación fue la bofetada y los cuadrantes anatómicos más afectados fueron los inferiores. Finalmente concluimos que el grupo tratado con EGF tuvo mejor evolución, pues en el 70,9% de los pacientes cerró la perforación entre 30-60 días. Palabras claves: Factor de crecimiento epidérmico; perforación traumática Introducción Las perforaciones traumáticas de la Membrana Timpánica (PTMT) son causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia o en las consultas externas de nuestra especialidad. Producen dolor intenso de instalación brusca acompañado de otros síntomas: otorragia, sordera, acúfenos y vértigo. Son múltiples las causas que pueden producir PTMT, entre ellas y según hemos revisado en la Bibliografía preferimos la clasificación de Paparella (2): 1) Lesiones compresivas: Bofetada; Beso efusivo; Heridas por estallido 2) Lesiones por instrumentos : a) sólidos: Horquillas para el cabello; Palitos b) líquidos; Irrigación del oído; Accidentes de natación o buceo 3) 3) Lesiones por quemaduras o agentes cáusticos: Esquirla de metal caliente; esquirla de soldadura Generalmente la cicatrización de estas lesiones se produce de forma espontánea en menos de un mes según autores (2) (5) (6) (7) e incluso tan temprano como en las primeras 24-48 horas (8) (9). Esto ocurre siempre que los pacientes presenten un funcionamiento correcto de la Trompa de Eustaquio, de lo contrario se ejerce un efecto adverso en el proceso de curación (cicatrización) y entonces deben usarse tratamientos convencionales que utilizamos según el tipo de perforación y la causa que la produjo: • -Mantener el oído seco • -Gotas nasales • -Vaporizaciones • -Antihistamínicos • -Antibióticoterapia • -Aerosoles con careta: 2 CC/día durante 10 días de una solución compuesta por: 2 ámpulas. Betametazona, 2 ámpulas. Benadrilina, 15 CC Efedrina 1% y suero fisiológico CSP 120 ml • -Revitalización de los bordes de la perforación con cureta • -Cauterización de los bordes de la perforación con Acido Tricloroacético al 25% o al 50% y con Nitrato de Plata al 50% Cuando fallan estos tratamientos en ocasiones hay que hacer Miringoplastia. Algunos autores plantean que este proceder debe realizarse siempre que no halla un cierre espontáneo de la perforación en dos a tres meses (2) (3) (5) (6) (7). Este procedimiento quirúrgico conlleva a gastos hospitalarios y mayor molestia por parte del paciente. Es por eso que decidimos realizar este trabajo para determinar las principales características, causas y la respuesta al tratamiento en los pacientes con PTMT, valorando específicamente la respuesta al tratamiento con EGF en los pacientes que no resuelven espontáneamente y comparándolo con un grupo similar de pacientes que reciban tratamiento convencional. El Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF) es un polipéptido de carácter acídico constituido por una simple cadena de 53 aminoácidos, con un peso molecular promedio de 6050 dalton. Contiene seis residuos de Cisteína que forman tres puentes disulfuro que le confieren una estructura muy estable a la molécula. Se aisló inicialmente en las glándulas submaxilares del ratón macho adulto por Cohen en 1962 y posteriormente se ha encontrado en el hombre en fluidos corporales como: la orina, el calostro, el suero, la saliva, el líquido amniótico, el contenido pancreático y duodenal y en la bilis (10) (11) (12). Es un estimulante del crecimiento epidérmico y de la queratinización, así como un potente agente mitogénico, lo que se ha demostrado en ensayos tanto en vivo como in Vitro, en diferentes especies (10) (13). Su efectividad ha sido reconocida en el tratamiento de quemaduras, cicatrización y otras lesiones degenerativas de la piel (13) (14). Tomando en cuenta que el EGF induce la actividad mitótica de las células de la Epidermis, de las glándulas cebáceas y de los fibroblastos de la dermis y que tiene un efecto estimulante en la proliferación y migración de diferentes tipos celulares: Queratinocitos, Fibroblastos y Células del Endotelio Vascular, todas participantes activas en el proceso de reparación hística (11)(13) (14) (15), decidimos utilizar en nuestro trabajo Factor de Crecimiento Epidérmico Humano Recombinante (10 μg/g) en crema hidrófila de Sulfadiacina de Plata al 1%. Durante el año estudiado (1998) fueron atendidos en nuestro servicio de urgencia 195 pacientes con PTMT. De ellos 90 cicatrizaron espontáneamente antes del mes y 43 estaban inicialmente supurando por lo que no fueron incluidos en nuestro estudio. Nuestra muestra estuvo constituida por 62 pacientes que al mes de evolución no habían cicatrizado espontáneamente y tenían el oído seco. Fueron divididos en dos grupos de 31 pacientes cada uno. Un grupo se trató con terapéutica convencional y el otro grupo recibió tratamiento con EGF. Objetivos Objetivo general: Valorar la respuesta al tratamiento con Factor de Crecimiento Epidérmico en los pacientes con PTMT. Objetivos Específicos: 1-Identificar las causas más frecuentes de PTMT 2-Determinar la ubicación anatómica de la perforación 3-Conocer la evolución de los casos según el tipo de tratamiento empleado Método Realizamos una investigación descriptivo prospectiva cuyo universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes que acudieron a los servicios de urgencia y consulta externa de ORL del Hospital Clínico Quirúrgico “Miguel Enríquez” con Perforaciones Traumáticas de la Membrana Timpánica en el período comprendido entre Enero y Diciembre de 1998 (1 año) Estos pacientes fueron citados a la Consulta de Otología de nuestro servicio donde se les realizó: - Examen físico de la especialidad - Audiometría tonal liminal - Otoscopia microscópica - Historia clínica de la especialidad (que recoge los datos necesarios para la investigación y que se realizó a todos los pacientes con PTMT) Después de esta consulta fueron citados mensualmente para valorar su evolución. Los pacientes en los que se produjo cicatrización espontánea durante el primer mes fueron dados de alta. Los que presentaron inicialmente supuración salieron del estudio y el resto de los casos: 62 pacientes se dividieron en dos grupos de 31 pacientes cada uno. El primer grupo recibió tratamiento convencional dependiendo del tipo de perforación (marginal o central) y de las características de la misma: -Mantener el oído seco -Gotas nasales -Vaporizaciones -Antihistamínico -Antibiótico terapia -Aerosoles con careta -Revitalización de los bordes de la perforación con cureta -Cauterización de los bordes de la perforación con Acido Tricloroacético al 25% o al 50% y con Nitrato de Plata al 50%. Todos los pacientes incluidos en el segundo grupo recibieron tratamiento con Factor de Crecimiento Epidérmico Humano Recombinante (10 μg/g) en crema hidrófila de Sulfadiacina de Plata al 1% que se aplicó de la siguiente forma: se revitalizaron los bordes de la perforación con cureta y se aplicó un parche de papel de cigarro con Factor de Crecimiento Epidérmico en la perforación. Todo este proceder se realizó con anestesia local bajo otoscopia microscópica en consulta externa de ORL. Todos los datos fueron recogidos mediante la técnica de análisis de documento (Historia Clínica de la Especialidad) y llevados a una planilla de vaciamiento. El procesamiento de la investigación se realizó por el Método Estadístico porcentual y se expresó en tablas y gráficos que fueron objeto de análisis e interpretación. Historia Clínica (modelo utilizado) Nombre y Apellidos: ________________________________ Municipio de Procedencia: ___________________________ Fecha del trauma: __________________________________ No. Historia Clínica:___________________ Sexo: F_____ M_____ Grupos etáreos 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 + 65 Características del Trauma: _____________________________________________ Síntomas más frecuentes: Hipoacusia_________ Dolor__________ Vértigos___________ Otorragia_______ Acúfenos__________ Supuración______ Otoscopia microscópica (Perforación según ubicación anatómica) Cuadrante Antero-superior _____________ Cuadrante Antero-inferior _____________ Cuadrante Postero-superior _____________ Cuadrante Postero-inferior _____________ Audiometría tonal (resultados) __________________________________________ Tipo de tratamiento: Convencional__________ Uso del factor del crecimiento epidérmico____________ Otros__________ Evolución (precisar tiempo de curación) __________________________________ Resultados y discusión: Causas mas frecuentes de PMT CLASIFICACION CAUSAS # CASOS TOTAL % Lesiones Bofetadas 56 compresivas Lesiones x 1 57 91,9% estallidos Lesiones x Sólidos 3 instrumentos Líquidos 1 4 6,45% Lesiones x quemaduras o - - - - Agentes casuísticos Otras No 1 1 1,61% precisada En la literatura revisada existen múltiples clasificaciones etiológicas de las Perforaciones Traumáticas de la Membrana Timpánica (2) (3) (4) (5) (6) (7). Nosotros para nuestro estudio escogimos la del profesor Paparella por parecernos la más conceptual y la que más se ajusta a nuestros resultados (2). Es necesario comentar que en todos los trabajos revisados sobre este tema se señala la Bofetada como la causa más frecuente dentro de las lesiones de tipo compresivas (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) lo que coincide con nuestros resultados. Le siguen en frecuencia los besos sobre la oreja y durante los tiempos de guerra hay un predominio de las lesiones por estallidos (2). Balleger sin embargo señala como causa principal de las PTMT los deportes acuáticos: accidentes de buceo y esquí acuático, señalando que las contusiones dentro de las cuales está la Bofetada tienen una relativa frecuencia (8). Estudios similares que nos permitan establecer comparaciones no se encuentran en nuestro medio. Ubicación anatómica de la perforación # de Ubicación Anatómica casos % Cuadrante Antero superior 8 12,90 Cuadrante Antero inferior 30 48,38 Cuadrante Postero superior 5 8,06 Cuadrante Postero inferior 36 58,06 La ubicación anatómica de la perforación se analiza en esta tabla. Aquí encontramos que los cuadrantes inferiores fueron los más afectados: El Postero inferior representó el 58,06% y el Antero inferior el 48,38%. La división de la membrana timpánica en cuadrantes y la ubicación anatómica de la perforación en dichos cuadrantes proporciona elementos muy útiles a tener en cuenta en el tratamiento y evolución de los casos. Es importante recordar que según el lugar de asiento de la perforación estas se dividen en centrales y marginales lo cual es muy interesante para la elección del tratamiento. Así hay autores que no recomiendan usar Factor de Crecimiento Epidérmico en las perforaciones marginales (16). Ars y Manrique plantean que la estructura del tímpano varía en la pars tensa y en la fláccida. De esta forma la lámina propia de la pars fláccida está integrada por tejido conjuntivo poco denso que contiene principalmente colágeno y fibras elásticas. Por el contrario en la pars tensa la lámina propia está formada por un denso entramado de fibras cuadradas que proporciona una alta resistencia a la tensión y estas fibras se entremezclan con una variada cantidad de fibras colágenas. También señalan que las áreas más débiles de la membrana timpánica son la pars fláccida y el cuadrante postero superior de la pars tensa (17). Las perforaciones de este cuadrante pueden producir lesión de la cadena osicular (8) (9). Existen estudios que relacionan la ubicación anatómica con el cierre de la perforación planteando que las perforaciones anteriores son las que más dificultades ofrecen para cerrar (18) (19)) especialmente las del cuadrante antero superior (20). Al relacionar la etiología con la ubicación anatómica de la perforación Paparella plantea que las lesiones compresivas y las lesiones por quemaduras y agentes cáusticos pueden afectar cualquier cuadrante, sin embargo las lesiones por instrumentos afectan con mayor frecuencia los cuadrantes anteriores (2). En general los autores consultados plantean que las perforaciones traumáticas de la membrana timpánica pueden tomar cualquier cuadrante (2) (10). En nuestra serie el cuadrante Postero Inferior fue el más afectado seguido en frecuencia por el Antero Inferior lo que coincide con lo planteado por otros autores (9). Un resultado similar obtuvo Owole y Milts quienes en 1996 realizaron un estudio sobre Perforaciones Traumáticas en niños como complicación de la inserción de tubos de ventilación en las otitis medias secretoras encontrando que el sitio más común de perforación fue el cuadrante Antero inferior (21). También Suan y Witmore afirman que el sitio afectado con más frecuencia en las PTMT es el cuadrante antero inferior (5). Evolución según el tipo de tratamiento TIPOS DE TRATAMIENTOS Cierre Factor de Otros TOTAL Tratamiento de la Crecimiento ttos.(*miringo (62) % convencional perfora Epidérmico plastia) ción # % # % # % E/.30- 7 22,53 22 70,96 - - 29 46,77 60 días E/.60- 11 35,48 9 29,03 - - 20 32,25 90 días Más de 3 9,67 - - 3 9,67 3 4,83 90 días En esta tabla se refleja la evolución de los casos según el tipo de tratamiento. Del total de pacientes estudiados respondieron mejor al tratamiento los Pacientes en los que se usó Factor de Crecimiento Epidérmico, pues el 70,96% cerró la perforación entre 30-60 días. Después de este tiempo hubo mejor respuesta en el grupo tratado convencionalmente pues el 35,45% cerró la perforación entre 60-90 días. Sólo el 9,67% de los casos tratados convencionalmente tardaron más de 90 días para el cierre de la perforación y