Escalas DSM del CBCL y YSR en niños y adolescentes que acuden a consulta en servicios de salud mental MONTSERRAT LACALLE SISTERÉ TESIS DOCTORAL Doctorat en Psicopatologia de Nens, Adolescents i Adults Dirigida por: Dra. Lourdes Ezpeleta Ascaso Dr. Josep M. Doménech Massons Unitat d’Epidemiologia i Diagnòstic en Psicopatologia del Desenvolupament Departament de Psicologia Clínica i de la Salut Facultat de Psicologia Bellaterra, 2009 AGRADECIMIENTOS A Lourdes, por su dirección y, especialmente, por las numerosas oportunidades. A Josep M., por su guía y orientación en temas estadísticos. A Roser, por sus explicaciones claras y concisas. A Nuria, por haberme demostrado tantas veces su confianza. A Bea, por compartir tantos “momentos tesis”. A mi familia, porque siempre están. A mis amigos, por haber compartido tantas sobremesas con “la tesis” y conmigo. I II ÍNDICE Resumen.......................................................................................................................................1 1 Introducción..............................................................................................................................3 1.1. Modelos de diagnóstico y evaluación en psicopatología....................................................3 1.2. El modelo médico-categorial...............................................................................................5 1.2.1. La evaluación en el modelo categorial................................................................................8 1.3. El modelo psicométrico-dimensional..................................................................................9 1.3.1. La evaluación en el modelo dimensional..........................................................................13 1.4. Sistema categorial frente a sistema dimensional.............................................................14 1.4.1. Ventajas del sistema categorial.........................................................................................16 1.4.2. Inconvenientes del sistema categorial...............................................................................16 1.4.3. Ventajas del sistema dimensional.....................................................................................19 1.4.4. Inconvenientes del sistema dimensional...........................................................................20 1.5. Integración de los dos sistemas taxonómicos...................................................................20 1.5.1. Del modelo categorial al modelo dimensional..................................................................22 1.5.2. Del modelo dimensional al modelo categorial..................................................................24 1.6. El Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA)...............................25 1.6.1. Protocolos ASEBA para la edad escolar...........................................................................27 1.6.1.1. Las Escalas DSM en el CBCL y el YSR........................................................................37 2 Objetivos del estudio..............................................................................................................47 3 Método.....................................................................................................................................49 3.1. Participantes.......................................................................................................................49 3.1.1. Muestra CBCL..................................................................................................................49 3.1.2. Muestra YSR.....................................................................................................................50 3.2. Material...............................................................................................................................53 3.2.1. Child Behavior Checklist (CBCL/6-18)............................................................................53 3.2.2. Youth Self-Report (YSR/11-18).......................................................................................53 3.2.3. Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA-IV)......................................54 3.2.4. The Children’s Global Assessment Scale (CGAS)...........................................................56 3.2.5. Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS)........................................57 3.3. Procedimiento.....................................................................................................................58 3.3.1. Análisis estadístico............................................................................................................59 4 Resultados...............................................................................................................................63 III 4.0. Puntuaciones del CBCL y YSR en las muestras estudiadas...........................................63 Muestra CBCL............................................................................................................................63 Muestra YSR...............................................................................................................................63 4.1. fiabilidad de las escalas DSM de los cuestionarios CBCL y YSR..................................64 4.1.1. Consistencia interna..........................................................................................................64 4.1.2. Acuerdo entre padres e hijos.............................................................................................65 4.1.2.1. Acuerdo padres-hijos en las Escalas DSM.....................................................................65 4.1.2.2. Acuerdo padres-hijos en los ítems de las Escalas DSM.................................................66 4.2. Validez de las Escalas DSM de los cuestionarios CBCL y YSR.....................................69 4.2.1. Relación entre las Escalas DSM y los diagnósticos DICA-IV..........................................69 4.2.2. Relación entre las Escalas DSM e indicadores cuantitativos de la DICA-IV...................72 4.2.2.1. Número de síntomas totales en la DICA-IV..................................................................72 4.2.2.2. Número de trastornos psicológicos en la DICA-IV.......................................................73 4.2.2.3. Número de síntomas en cada trastorno...........................................................................75 4.2.3. Relación entre las Escalas de Síndromes Empíricos y las Escalas DSM..........................78 4.2.4. Relación entre las Escalas DSM y deterioro funcional.....................................................82 4.2.5. Validez incremental de las Escalas DSM..........................................................................88 4.2.5.1. Validez incremental de las Escalas DSM sobre los diagnósticos DICA-IV en la estimación del CGAS..................................................................................................................88 4.2.5.2. Validez incremental de las Escalas DSM sobre las Escalas de Síndromes en la estimación de diagnósticos DICA-IV.........................................................................................92 4.3. Puntos de corte de las escalas DSM..................................................................................98 4.3.1. Sensibilidad, Especificidad y Valores Predictivos para puntos de corte de las Escalas DSM del CBCL..............................................................................................................99 4.3.1. Sensibilidad, Especificidad y Valores Predictivos para puntos de corte de las Escalas DSM del YSR..............................................................................................................108 5 Discusión...............................................................................................................................113 5.1. Fiabilidad de las Escalas DSM del CBCL y YSR de Achenbach.................................113 5.1.1. Consistencia interna de las Escalas DSM........................................................................113 5.1.2. Acuerdo padres-hijos en las Escalas DSM......................................................................117 5.1.3. Acuerdo padres-hijos en los ítems de las Escalas DSM..................................................119 5.2. Validez de las Escalas DSM del CBCL y YSR de Achenbach......................................121 5.2.1. Las Escalas DSM y los diagnósticos DICA-IV...............................................................121 5.2.2. Las Escalas DSM y la información cuantitativa obtenida en la DICA-IV......................123 5.2.3. Síndromes Empíricos y Escalas DSM.............................................................................128 5.2.4. Las Escalas DSM y el deterioro funcional......................................................................132 5.2.5. Validez incremental de las Escalas DSM........................................................................134 5.3. Puntos de corte de las Escalas DSM del CBCL y YSR.................................................136 5.4. Implicaciones clínicas.......................................................................................................137 5.4.1. Limitaciones y generalización de los resultados.............................................................140 5.5. Implicaciones teóricas......................................................................................................141 5.6. Líneas futuras de investigación: el nuevo DSM.............................................................142 6 Conclusiones.........................................................................................................................147 Referencias...............................................................................................................................149 IV RESUMEN El Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) es un ejemplo de los esfuerzos realizados para converger los métodos de evaluación categoriales y dimensionales. Los Child Behavior Checklist (CBCL) y Youth Self-Report (YSR) han incluido en su última edición las Escalas DSM, construidas de modo racional a partir de los ítems que forman parte de estos inventarios. Objetivo: Analizar propiedades psicométricas de las Escalas DSM de los cuestionarios CBCL y YSR de Achenbach. Método: Una muestra clínica de 420 niños y adolescentes (8-17 años) fue evaluada con los cuestionarios CBCL y YSR, con una entrevista diagnóstica estructurada y con medidades de deterioro funcional para estudiar la fiabilidad y validez de las Escalas DSM. Resultados: La consistencia interna osciló entre moderada y buena en todas las escalas, excepto en la Escala DSM Problemas de Ansiedad. El acuerdo entre padres e hijos fluctuó como es usual entre valores bajos y moderadamente buenos. Los coficientes Kappa mostraron una concordancia moderada en los diferentes síntomas. Las Escalas DSM mostraron un buen poder diagnóstico sobre los trastornos DSM-IV y presentaron una relación significativa con medidas de deterioro funcional. Las Escalas DSM del YSR mostraron valores significativos en la validez incremental sobre diagnósticos DICA-IV en la estimación del deterioro funcional. Discusión: Las Escalas DSM son una aproximación útil desde el modelo dimensional a los trastornos DSM-IV en población clínica española. _____________________________________________________________________ Las Escalas DSM del CBCL y YSR en niños y adolescentes 1 _____________________________________________________________________ Las Escalas DSM del CBCL y YSR en niños y adolescentes 2 Introducción 1 INTRODUCCIÓN 1.1. MODELOS DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA Las clasificaciones permiten describir y etiquetar los fenómenos de forma sistemática y exhaustiva. Las taxonomías en psicopatología se han derivado, durante años, a partir de las observaciones de trastornos en la práctica clínica. La influencia del modelo médico en la historia de la evaluación psicológica hizo que muchos psicólogos siguieran el método tradicional de la medicina clínica al intentar describir los trastornos mentales. Así, sus definiciones se basaron en síntomas, fenómenos subjetivos experimentados por el paciente como, por ejemplo, la sensación de dolor; y signos, fenómenos observados por el clínico, tales como reflejos anormales. Siguiendo este modelo explicativo, cada trastorno psicológico se manifestaría por un conjunto de síntomas y signos (Quay, Donald y Shapiro, 1987). La importancia de las clasificaciones diagnósticas en psicopatología queda justificada al revisar algunas de sus utilidades y aplicaciones. En el ámbito de la investigación, los criterios diagnósticos operativos de un sistema de clasificación permiten realizar estudios epidemiológicos, evaluar resultados de un tratamiento, hacer investigación genética de los trastornos mentales infantiles o contrastar los resultados obtenidos en diferentes estudios (Doménech y Ezpeleta, 1995). Las clasificaciones facilitan, además, la comunicación entre profesionales y entre los profesionales y sus clientes al proporcionar una nomenclatura a las diferentes descripciones de los problemas psicológicos. Las primeras clasificaciones diagnósticas en psicopatología surgieron en el ámbito de la psiquiatría de adultos. La psicopatología infantil no se estableció como especialidad independiente hasta 1965, año en que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recogió por primera vez un apartado específico de los trastornos mentales infantiles. A pesar de esta diferenciación, la clasificación de la psicopatología infantil sigue siendo muy dependiente de las descripciones formuladas para los adultos, lejos de tener en cuenta las características que hacen distinta esta disciplina de la psicopatología en adultos. Muchas de las conductas infantiles, susceptibles de ser consideradas como patológicas, son propias de ciertos periodos evolutivos. En consecuencia, una clasificación válida deberá establecer cuándo y en qué grado este tipo de comportamientos deberán ser considerados patológicos o típicamente evolutivos en determinados grupos de edad (López et al., 1995). Estas y otras manifestaciones conductuales pueden variar su expresión en función del contexto que rodea al niño (familiar, escolar o social). Boyce et al., (1998) enfatizan la importancia de las interacciones recíprocas entre el niño en desarrollo y los múltiples contextos sociales y ambientales en los que tiene lugar el desarrollo. Otra característica distintiva _____________________________________________________________________ Las Escalas DSM del CBCL y YSR en niños y adolescentes 3 Introducción en los trastornos infantiles es la incorporación de las variables familiares y demográficas como factores importantes, en comparación al peso que se les atribuye en la psicopatología adulta. Estas evidencias demuestran la imposibilidad de extrapolar directamente los modelos diagnósticos de los adultos a la infancia. La infancia representa una población con características propias para la que existen consideraciones distintas, tanto de naturaleza conceptual como metodológica y práctica, con respecto a la clasificación, evaluación y tratamiento (Marsh y Graham, 2001). Hoy por hoy, tanto los clínicos como los investigadores reconocen la importancia de considerar la psicopatología infantil como una disciplina con características propias, diferenciada de la psicopatología en la vida adulta (Molina, 2001). Desde que surgiera la primera clasificación en psicopatología infantil, distintas perspectivas teóricas han conceptualizado diferentes taxonomías diagnósticas. Al hacerlo, todas ellas se han topado con dificultades. En las primeras clasificaciones hubo un gran peso del modelo médico. En medicina rápidamente pueden identificarse etiologías específicas, adelantar pronósticos, respuestas a tratamientos, y fundar las bases para el diagnóstico diferencial de condiciones relacionadas pero distintas. En psicopatología, en cambio, el proceso es más arduo. Según Quay et al. (1987), cuando un clínico estudia una conducta anormal suele encontrar un amplio abanico de síntomas y relativamente pocos signos. De este modo, la descripción del cuadro se convierte en una tarea mucho más difícil, llena de desacuerdos alrededor de la existencia de unos u otros trastornos, o sobre cuáles deben formar parte o no de la taxonomía. La concepción de la nueva clasificación presenta más dificultades al buscar causas, consecuencias, tratamientos específicos y características para determinar diagnósticos diferenciales. Tradicionalmente han convivido dos enfoques fundamentales en la psicopatología de la infancia y la adolescencia que, cuatro décadas después, todavía siguen siendo elaborados sin una resolución real sobre qué constituye una taxonomía. El modelo médico-categorial emplea criterios para establecer la presencia de trastornos que son resultado del consenso después de discusiones entre grupos de expertos. Así pues, se trata de criterios subjetivos y cualitativos que comportan la concepción de los trastornos mentales como entidades discretas. El modelo psicométrico-dimensional se deriva de conceptos psicométricos, utilizando procedimientos cuantitativos para determinar empíricamente qué características tienden a co-ocurrir en las diferentes formas de síndromes. Desde este enfoque, el objetivo final es la cuantificación de la conducta patológica y la valoración del grado de intensidad del problema. Esta dualidad ha dado lugar a dos taxonomías diferentes en los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia: los “síndromes clínicos”, originados a través de hipótesis de covariación de síntomas observados en la práctica clínica de los psicólogos (Wakefield, 1999a, 1999b), y los “síndromes empíricos” resultado de la aplicación de técnicas estadísticas, como el análisis factorial, a diferentes grupos de síntomas (Achenbach, 1990, 1991b). En este caso, la palabra síndrome es utilizada sin ninguna implicación etiológica biológica frente a ambiental que pudiera estar determinando la co-ocurrencia de los signos y síntomas observados (López et al., 1995). Pese al gran auge de los modelos categoriales en la psicopatología de adultos en detrimento de las clasificaciones cuantitativas, en el ámbito infantil los modelos dimensionales son más comunes. Tal y como comentan Krueger, Caspi, Moffit y Silva (1998), este hecho podría justificarse por la importancia que han adquirido los listados _____________________________________________________________________ Las Escalas DSM del CBCL y YSR en niños y adolescentes 4