Helmut Nussbaumer Ernährungs- empfehlungen bei Typ-2-Diabetes Für Diabetesberatung und -schulung Ernährungsempfehlungen bei Typ-2-Diabetes Helmut Nussbaumer Ernährungs- empfehlungen bei Typ-2-Diabetes Für Diabetesberatung und -schulung Mit 47 farbigen Abbildungen Mit Geleitworten von Markus und Martin Braun sowie Goran Tomašec Helmut Nussbaumer Tittmoning, Deutschland ISBN 978-3-662-57807-0 ISBN 978-3-662-57808-7 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-57808-7 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über 7 http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht aus- drücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. 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Fotonachweis Umschlag: © Visions-AD, adobe.stock Umschlaggestaltung: deblik Berlin Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany V Geleitwort aus Deutschland 6,7 Millionen an Diabetes erkrankte Deutsche (davon 95  % Typ-2-Diabtetiker) mit 2- bis 3-fach erhöhtem kardiovaskulärem Risiko – das ist die aktuelle Bestandsaufnahme des Deutschen Gesundheitsberichts Diabetes 2018. Angesichts dieser Zahlen kann die Bedeutung interprofessioneller Behandlungsstrategien zum Management dieser epidemischen Erkrankung (auch aus gesund- heitsökonomischer Sicht) gar nicht genug betont werden. Der Typ-2-Diabetes weist eine relativ klare Ätiologie auf: Überge- Dr. med. Markus Braun wicht führt zu Insulinresistenz, diese später zu Hyperglykämie und zur Fettakkumulation und letztlich über Entzündungsmediatoren zur Arteriosklerose. Glücklicherweise ist in den letzten Jahren zumindest von den verschiedenen Behandlern und ihren Verbän- den (seien es Internisten, Diabetologen, Diabetesberater/innen, Ernährungsberater/innen oder Diätassistent/innen) in zunehmen- dem Maße erkannt worden, dass eine medikamentöse Therapie (sei es mit oralen Medikamenten oder Insulin) nie das Optimum sein kann, sondern dass am Anfang und im Zentrum einer jeden Behand- lung die Gewichtsreduktion und somit die Ernährungs- und Bewe- gungstherapie stehen muss. Leider ist gesundheitspolitisch immer Dr. med. Martin Braun noch ein eklatantes Missverhältnis der Kosten für Diabetesmedika- mente zu den Kosten zur Förderung der Lebensstilintervention zu beklagen. Doch wie kann die Ernährungsberatung ihrer heutigen enormen Bedeutung wissenschaftlich gerecht werden? Selbstverständlich sollte sie, wie alle Disziplinen der Medizin, auf Grundlage empirisch nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden – also nach den Krite- rien der „evidence-based medicine“ (EBM). Hier zeigt sich die Ernäh- rungsmedizin zwar auf den ersten Blick als „schwieriges Kind“, weil sie sich naturgemäß selten auf den „Goldstandard“ der EBM, näm- lich die randomisierten Interventionsstudien, stützen kann. Trotz- dem sind in den letzten Jahren eine Reihe s orgfältig durchgeführter Beobachtungsstudien publiziert worden, auf deren Grundlage zumindest eine bestmögliche Evidenz angenommen werden kann. Und hier setzt das vorliegende Buch von Helmut Nussbaumer an. Er zeigt im 1. Teil auf Grundlage intensiver Literaturrecherche eine Bestandsaufnahme der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz auf, auf die sich eine fundierte Ernährungsberatung stützen kann (der 2. Teil befasst sich mit Schulungspädagogik). Hierbei legt der Autor zu Recht viel Wert auf die Beschreibung eines bedeutenden Para- digmenwechsel in der Ernährungsmedizin der letzten Jahre: von „low fat“ zu „low carb“. Auch räumt das Buch mit einigen Mythen V I Geleitwort aus Deutschland in der in diesem Bereich leider stark belasteten Disziplin auf. Zuletzt lässt der Autor die auf Evidenz überprüften Fakten in 10 Ernährungsregeln für Menschen mit Typ-2-Diabetes münden. Hervorzuheben ist ein eigenes Kapitel über die Limitationen des vorliegenden Buches, sozusagen eine abschließende Überprüfung der eigenen Vorgehensweise und des Umgangs mit der verwende- ten Primärliteratur. Eine Ehrlichkeit, die man bei Monographien dieser Art mit ihrem oft apodiktischen Duktus selten antrifft. Als Ärzte in einer großen diabetologischen Schwerpunktpraxis mit vielen tausend behandelten und geschulten Patienten blicken wir zusammen mit unseren Diabetes- und Ernährungsberater/innen auf 20 Jahre Diabetologie und Ernährungsmedizin zurück. Wir sind uns einig, dass der Stellenwert der ernährungsbasierten Diabetesbera- tung und der entsprechenden Schulungspädagogik nie höher war als heute und dass das vorliegende Werk von Helmut Nussbaumer dazu beitragen kann, in der vorherrschenden Heterogenität sich wider- sprechender Theorien und Empfehlungen verlässliche Orientierung zu finden. Drs. med. Markus und Martin Braun Burghausen, 6. Mai 2018 VII Geleitwort aus Österreich Als ich von Helmut Nussbaumer die Anfrage bekam, ein Vorwort zu seinem Buch Ernährungsempfehlungen bei Typ-2-Diabetes zu schreiben, fragte ich mich: Wie legt er dieses wichtige Thema in seinem Buch an? Historisch gesehen fällt mir dazu Apollinaire Bouchardat ein, einer der ersten Diabetologen, der sich schon im 19. Jahrhundert mit möglichen Therapieansätzen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 beschäf- Dr. med. Goran Tomašec tigt hat. Bestärkt durch seine Forschungsergebnisse empfahl er eine Reduktion von stärkehaltigen Nahrungsmitteln. Er beobachtete, dass Patienten, die Lebensstilmaßnahmen ergriffen, eine Verbesserung der metabolischen Kontrolle erzielen konnten. Dies hat er infolge in sei- nem Buch De la Glycosurie ou diabète sucré, son traitement hygénigue veröffentlicht. Ein weiterer Pionier in der Diabetologie, Elliot P. Joslin, fasste die Ergebnisse von 1000 seiner eigenen Fälle in seiner 1916 erschienene Monographie The Treatment of Diabetes Mellitus zusam- men, in der er eine um 20 % geringere Sterblichkeit bei Patienten beobachtete, die sich an einen strengen Mahlzeiten- und Sportplan hielten. Der Diabetes mellitus Typ 2 hat sich zu einer Epidemie entwickelt, und die WHO sieht in der Krankheit Diabetes mellitus Typ 2 eine globale Bedrohung. Deshalb ist es umso wichtiger, sich eingehender mit der Wurzel der Erkrankung auseinanderzusetzen. In meiner langjährigen Beschäftigung als Internist und Diabetologe sowie seit 6 Jahren Tätigkeit als Ärztlicher Leiter eines Rehabilita- tionszentrums für Stoffwechselerkrankungen sehe ich in der Ein- haltung der Ernährung wie auch in regelmäßiger körperlicher Aktivität die „2“ Grundsäulen der Behandlung des Diabetes melli- tus Typ 2. Damit können massive Verbesserungen in Bezug auf Blutzuckerwerte, Blutdruckwerte, Lipide und auch eine Reduktion des Körpergewichts erzielt werden (unter Beibehaltung, mitunter sogar Reduktion der medikamentösen Therapie). Helmut Nussbaumer hat eine langjährige Erfahrung in der Diabe- tologie als anerkannter Diätologe, Diabetesberater sowie Gesund- heitspädagoge. In seinem Buch spannt er im 1. Teil den Bogen über die Empfehlungen zu allen Lebensmitteln und auch so genannten Genussmitteln wissenschaftlich belegt bis hin zu praktischen Umsetzungsempfehlungen. V III Geleitwort aus Österreich Im 2. Teil kommt ein nicht minder wichtiger Part zur Sprache, näm- lich die Diabetesberatung. Wie erreicht man den Patienten? Diese Frage stellt sicher einen wichtigen Eckpunkt in der Behandlung dar. Das Lesen dieses Buches ist spannend, wissenserweiternd und gerichtet an alle, die sich mit Diabetes beschäftigen und Patienten schulen. Es zeigt eine hervorragende Aufarbeitung der derzeitigen evidenzbasierten Ernährungsempfehlungen in der Diabetologie. Dr. med. Goran Tomašec Hallein, 9. Mai 2018 IX Vorwort Menschen mit Diabetes beschäftigen sich häufig mit der Frage: „Was und wie viel davon kann ich essen, um meinen Blutzuckerspiegel positiv zu beeinflussen?“ Eine exakte und pauschale Antwort auf diese Frage kann es nicht geben. Vielmehr müssen solche Ent- scheidungen individuell und täglich aufs Neue getroffen werden. Daher ist es unerläss- lich, Betroffene zur Planung der Ernährungstherapie an Fachkräfte mit entsprechender Qualifikation in der Diabetologie zu überweisen. Diese Maßnahme geht laut der Ameri- can Diabetes Association (ADA) mit einer HbA1c-Senkung von bis zu 2 % einher und übertrifft somit die Wirkung zahlreicher Medikamente. Mit einer geeigneten Ernährungsintervention den Typ-2-Diabetes (T2DM) zu behan- deln, ist seit jeher bekannt. Als Basis therapie stehen Schulungen zum Ess- und Bewe- gungsverhalten an erster Stelle der Nationalen Versorgungsleitlinie. Dennoch werden diese natürlichen Behandlungsoptionen im Vergleich zur medikamentösen Therapie zumeist hintenangestellt. Die Ergebnisse der im Jahr 2017 publizierten „DiRECT“-Stu- die (Diabetes Remission Clinical Trial) zeigten, dass etwa die Hälfte der Betroffenen durch eine Lebensstilintervention – ganz ohne medikamentöse Behandlung – nach 12  Monaten symptomfrei war. Die Kalorienrestriktion bewirkte eine signifikante Abnahme der Verfettung von Leber und Bauchspeicheldrüse. Außerdem konnte eine zunehmende Verbesserung der Insulinresistenz festgestellt werden. Aktuelles Wissen löst die konventionellen fettreduzierten Ernährungskonzepte der ver- gangenen Jahrzehnte allmählich ab. Dogmen, die früher als unantastbar galten, werden von neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen verdrängt. So wurde beispielsweise die Kohlenhydratreduktion als probate Gewichtsreduktionsmaßnahme in Leitlinien aufge- nommen und das Nahrungscholesterin nicht mehr als bedenklicher Nährstoff einge- stuft. Umso mehr verwundert es, dass immer wieder von einer fettreduzierten und kohlenhydratbetonten Ernährung als optimale Diabeteskost die Rede ist. Mehr Fett könne demnach sogar den Cholesterinspiegel und damit das Risiko für eine koronare Herzerkrankung (KHK) erhöhen. Von einer kohlenhydratarmen Ernährungsweise wird in einigen Artikeln explizit abgeraten. Allerdings stammen diese Ernährungsempfeh- lungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus aus dem Jahr 2005. Verdutzt von den widersprüchlichen Aussagen, einerseits die Kohlenhydrate zu reduzie- ren und andererseits eine kohlenhydratbetonte Kost zu propagieren, befasste ich mich in den vergangenen Jahren intensiv mit der folgenden Fragestellung: „Welche Ess- und Trinkempfehlungen gebe ich Menschen mit T2DM in der Diabetesberatung?“ Die sich in wesentlichen Aspekten widersprechenden Theorien und Empfehlungen zur Diabetesernährung verunsichern nicht nur Health Care Provider (HCP), sondern ins- besondere auch Erkrankte und deren Angehörige. Wie aber hat sich die wissenschaftli- che Datenlage zur Ernährung für Menschen mit T2DM in den letzten Jahren entwickelt? Dieses Buch richtet sich mit prägnanten Antworten an all jene, die ihr Fachwissen auf den neuesten Stand bringen möchten. Dazu ist das Buch in zwei große Abschnitte gegliedert. X Vorwort Der erste, ernährungsmedizinische Teil befasst sich überwiegend mit dem Thema: „Welche Ernährungsinhalte schule ich?“ Schulung sollte immer auf der Basis von wissenschaftlich gesichertem Wissen, also evi- denzbasiert, durchgeführt werden. Der Status quo des aktuellen Forschungsstandes wird aufgezeigt. Um eine aussagekräftige Antwort auf die Frage zu erhalten, habe ich im Rahmen einer wissenschaftlichen Arbeit in der weltweit größten medizinischen bibliographischen Datenbank PubMed eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Hierbei konnte ich wissenschaftliche Daten zu über 30 Lebensmitteln und Lebensmittelgruppen zusam- menfassen und gemäß den Leitsätzen guter wissenschaftlicher Arbeitsweisen für Sie als Leserinnen und Leser verständlich aufbereiten und synthetisieren. Die Transparenz und Aufrichtigkeit der Daten soll dem wahren Erkenntnisgewinn dienen und einheitliche wissenschaftliche Aussagen zu Essen und Trinken in der Diabetesberatung sicherstellen. Eine Übersicht über die gegenwärtigen Ernährungsstudien, Vergleiche von neuen Emp- fehlungen mit früheren Leitlinien und die Aufklärung über Fakten und Mythen sind ebenso Bestandteil dieses Buches wie die nützlichen Praxistipps für Menschen mit T2DM. Anregende Zusätze wie Zitate oder Bilder dienen dazu, die Verständlichkeit und die Merkfähigkeit zu fördern. Der zweite, praktisch orientierte Teil des Buches beschäftigt sich mit der Frage: „Wie schule ich verhaltensorientiert?“ Dieser Bereich ist empirisch aufgebaut und entspricht eher einer methodisch- systematischen Sammlung von Daten zur Diabetesberatung und -schulung. Themen wie Motivation, Kommunikation, Verhaltensänderung oder der Umgang mit schwierigen Situationen werden deutlich beschrieben. Hierbei habe ich auf einschlägige Literatur ebenso zurückgegriffen wie auf erlerntes Wissen aus dem Studium der Gesundheitspäd- agogik. Zugleich fließen 20 Jahre praktische Schulungserfahrung mit ein. Kasuistik und Praxisbeispiele zum didaktisch sinnvollen Aufbau eines Diabetesseminars bzw. der Ein- zelberatung runden den anwendungsbezogenen Part des Buches ab. Das Werk stellt ein Bindeglied zwischen Wissenschaft und Praxis in der Diabetesbera- tung dar. Betroffene und deren Angehörige können sich über die verständlichen Kurz- zusammenfassungen ebenso ein Bild zur evidenzbasierten Ernährungstherapie bei T2DM verschaffen wie Expertinnen und Experten aus dem Fachgebiet. Die Möglichkeit, Details zu den Aussagen nachzulesen und die entsprechende Quelle zu bestimmen, ist im jeweiligen Kapitel unter „Anwendungsbezogene Wissenschaft“ stets gegeben. Möchte die Leserin oder der Leser Zeit sparen, so sind die Kernaussagen über die Nahrungs- mittel den entsprechenden Kurzkommentaren zu entnehmen. Zahlreiche Tipps zur praktischen Gestaltung von Einzel- und Gruppenberatungen sollen kreative Anstöße zur Weiterentwicklung der persönlichen Handhabung liefern. Abschließend möchte ich meiner lieben Familie für ihre großartige Unterstützung herz- lich danken und mich für die unzähligen Stunden entschuldigen, in denen sie in den vergangenen 3 Jahren auf mich verzichten mussten. Jeder Mensch hat 24 Stunden am