Fred Kubli G. Bastert . M. Kaufmann (Hrsg.) Entwicklungen in Gynäkologie und Geburtshilfe Fred Kubli zum Gedächtnis Mit 32 Abbildungen Springer- Verlag Berlin Heidelberg New Y ork London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest ISBN -13 :978-3-540-53889-9 e-ISBN-13:978-3-642-76546-9 DOI: 10 .1 007/978-3-642-76546-9 Inhaltsverzeichnis o. KÄSER Die Entwicklung radikaler Operationstechniken in der Gynäkologie 1 U. VERONESI Aktueller Stand der Mammachirurgie 15 v. v. LOEWENICH Die Entwicklung der Neonatologie in Deutschland 23 O. LINDERKAMP Vier Jahre Neonatologie im Perinatalzentrum Heidelberg 37 J.ZANDER Die Bedeutung Heidelbergs für die Entwicklung der Gynäkologie und Geburtshilfe vorn Beginn des 19. bis ins 20. Jahrhundert 47 F. KUBLI Festrede zum l00jährigen Bestehen der Universitäts-Frauenklinik Heidelberg (12.12.1984) 73 G.BASTERT Therapie des Mammakarzinoms im Wandel der Zeit 81 Anhang A: Bilddokumentation zur Geschichte der Universitäts-Frauenklinik Heidelberg 103 Anhang B: Biographie von Fred Kubli 109 Die Entwicklung radikaler Operationstechniken in der Gynäkologie O. KÄSER Wenn man einige Jahre nach seiner Emeritierung einen Vortrag über ein aktuelles gynäkologisches Thema hält, braucht es dafür gute Argumente. Für mich gibt es drei: 1. Die freundliche Einladung des Gastgebers, Herrn Kollege Bastert, für die ich mich herzlich bedanke. 2. Daß es sich beim heutigen Anlaß um ein Gedächtnissymposium für meinen Schüler und Freund Fred Kubli handelt, der ja auch auf dem Gebiet der radikalen Chirurgie, v.a. des Mammakarzinoms, mit an vorderster Front stand. 3. Daß ich viele Pioniere der radikalen Chirurgie der letzten 50 Jahre persönlich gekannt habe und mit manchen befreundet war oder bin. Mein Vortrag über radikale Operationstechniken, am Beispiel des Ovarial-und des Zervixkarzinoms, wird deshalb auch sehr subjektiv sein. Ovarialkarzinom Beim Ovarialkarzinom stehen drei operative Probleme im Vordergrund: 1. die »radikale« zytoreduktive Chirurgie, 2. die Bedeutung einer zusätzlichen Lymphonodektomie, 3. die Second-look-Operation und die sekundäre tumorreduktive Chirurgie. Zum ersten Problem: In den 70er Jahren fing man nach einem sorgfältigen Staging in verschiedenen onkologischen Kliniken an, das fortgeschrittene Ovarialkarzinom radikal zu operieren. Smith u. Day (1979) am Anderson Cancer Center und nach ihnen viele andere Untersucher konnten zeigen, daß die Ergebnisse um so besser wurden, je kleiner die Resttumoren waren. Dies geht z.B. aus einer neueren italienischen kollaborativen Studie von Pecorelli et al. (1986) hervor (Tabeile 1). Die früher geübten Verfahren der bioptischen Sicherung, gefolgt von Nach bestrahlung oder Chemotherapie, in den USA oft als PIC- und CRY-Methode bezeichnet, oder auch die nur partielle Entfernung größerer Tumoren, wurde 2 -G. Käser Tabelle 1. Resttumoren und Prognose (3-Jahres Überlebenszeit) bei Ovarialkarzinom (n = 459). (Nach Pecorelli et al. 1986) I>urchmesser(cm) Überleben (%) <2 70 2-5 45 5-10 17 >10 10 verlassen. Fast allgemein anerkannt ist dagegen heute das Verfahren der optimalen Zytoreduktion, d.h. die Reduktion bis auf Resttumoren von weniger als 0,5 - 2 cm Durchmesser. Allerdings ist die Operation eines fortgeschritte nen Ovarialkarzinoms auch für den erfahrenen Operateur immer eine beson dere Herausforderung. Eine vertretbare Morbidität (um 35%) und Mortalität (5 -2%) (eigene Erfahrungen, Di Reet a1. 1987; Burghardtu. Lahousen 1987) ist nur in einer spezialisierten Klinik mit erfahrenen Operateuren zu erzielen. In einem Viertel bis einem Drittel aller Fälle ist mit der Resektion von einem oder mehreren Darmsegmenten und manchmal auch mit Eingriffen an den Harnwegen zu rechnen. Einig ist man sich darüber, daß eine Beckeneviszera tion kaum je indiziert ist. Einige technische Neuerungen können die Operation beschleunigen (Stapler-Methode für Netzresektion oder Darmanastomosen) oder den Blutverlust verringern (ein ultraschallgesteuerter chirurgischer Aspi rator' Cavitron, Deppe et a1. 1988). In Basel wird für die Darmanastomosen statt des Staplers die ebenso schnelle fortlaufende Maxon-Einschichtnaht verwendet. Ein optimales Debulking fortgeschrittener Ovarialkarzinome wird nach verschiedenen kollaborativen oder nationalen Studien in 31 - 48% erreicht (Webb 1989). Einzelne Operateure (A.C. Almendral, 1989, persönli che Mitteilung; Burghardt et al. 1989) erreichen allerdings höhere Prozentzah len (bis 88%). Baker u. Piver (1986) waren sogar in drei von vier auswärts als inoperabel erklärten Fällen erfolgreich. Zum zweiten Problem: Das Ovarialkarzinom metastasiert offensichtlich häufiger und auch schon früher als bisher angenommen wurde, sowohl in die pelvinen als auch in die paraaortalen Lymphknoten. Die Häufigkeit der Lymphknotenmetastasen bei den einzelnen FIGO-Stadien geht aus der Tabelle 2 hervor. Über die therapeutischen Konsequenzen gehen aber die Meinungen ausein ander. Während angelsächsische Autoren (Averette et a1. 1988; Deppe et a1. 1988, Monaghan 1989) die Abklärung des Nodalstatus meistens durch ein Sampling od~r durch eine Feinnadelpunktion aus rein diagnostisch-prognosti sehen Gründen vornehmen, ist für Burghardt et a1. (1989) und Di Re et a1. Die Entwicklung radikaler Operationstechniken 3 Tabelle 2. Lymphknotenmetastasen bei Ovarial karzinom. (Nach Averette et al. 1988; Burghardt et al. 1989; Di Re et al. 1989; Sevin u. Averette 1988) Pelvin(%) Paraaortal (%) I 8-26 0-28 11 12-50 20 III 40-60 33-74 IV 30-100 (1989) die aortopelvine Lymphonodektomie ein Teil der kurativen Zytoreduk tion. Die 5-Jahres-Ergebnisse von Burghardt et al. mit rund 40% 5-Jahres-Er gebnissen beim Stadium III sind gute Argumente für ihre Ansicht. Die Grazer Gruppe konnte auch zeigen, daß die Wirkung der Chemotherapie auf die Lymphknotenmetastasen gering ist. Die Frequenz nodal positiver Fälle bei der primären und der sekundären Lymphonodektomie (anläßlich der Second-Iook Operation) war praktisch identisch. Burghardt glaubt deshalb, daß Rezidive bei sanierter Bauchhöhle vom Retroperitonealraum ausgehen können. Zum dritten Problem: Seit den Untersuchungen von Smith et al. und vielen anderen ist oder war die operative Exploration der Bauchhöhle (second-look) nach erfolgreicher Chemotherapie und ggf. die sekundäre zytoreduktive Chir urgie ein integraler Teil des Behandlungskonzepts. In den letzten Jahren wird diese Zweitoperation mit zunehmender Skepsis beurteilt. Bei klinisch kom plettem Response ist der Bauchraum in etwa 50% (Literatur: 10 - 83%) makroskopisch und mikroskopisch tatsächlich tumorfrei. Allerdings rezidivie ren später doch 20 - 50% (Literatur: 5 - 57%) der Karzinome (Beller et al. 1987). Gründe für die Meinungsänderung bezüglich second-look sind: 1. die überwiegend negativen Ergebnisse der sekundären Zytoreduktion (Di Re et al. 1989; Luesley et al. 1988; Morris et al. 1988) vom Anderson Cancer Center, von dem die Methode ausging, 2. das verbesserte biochemische Monitoring (Lahousen et al. 1989), 3. das Fehlen einer wirksamen Second-line-Chemotherapie nach einer Cispla tinkombination. So empfehlen heute auch manche Protagonisten des second-look die Beschrän kung der operativen Revision auf Therapiestudien mit neuen Chemotherapeu tika, und nicht mehr als »Routine«verfahren. 4 .... 0. Käser Es stellt sich nun die Frage, was haben wir neuen operativen Therapieme thoden gebracht? Wenn man von einzelnen Spitzenergebnissen (Burghardt et al. 1989) absieht, wenig. Die 5-Jahres-Ergebnisse von Sammelstatistiken, z.B. des Annual Report, haben sich kaum verbessert. Allerdings reflektieren die Zahlen des 20. Reports (1988) den Status von 1979 bis 1981, so daß Verbes serungen möglicherweise noch keinen Niederschlag gefunden haben. Viel Optimismus ist allerdings nicht angebracht, solange Früherfassung und The rapiemodalitäten nicht entsprechend verbessert werden. Zervixkarzinom Die individualisierte Therapie des Zervixkarzinoms ist allgemein akzeptiert, je nach Politik einer Klinik entweder Operation - variable Radikalität, je nach Tumorgröße - oder aber Bestrahlung der frühen Stadien, kombinierte Bestrah lung der fortgeschrittenen Fälle. Umstritten ist die Frage nach der »besten« Behandlung des Stadiums IIb, auch in »operativen« Kliniken. Abgesehen davon stehen 4 Probleme im Vordergrund: 1. die prätherapeutische Laparotomie, das paraaortale Lymphknotenstaging, 2. die »therapeutische« Lymphonodektomie und ihre Ausdehnung, 3. die »Radikalität« der Parametrienresektion, 4. die heutige Stellung »ultraradikaler« Operationsmethoden. Zum ersten Problem: Die ungenügende Sensivität und Spezifizität konventio neller bildgebender Verfahren zum Nachweis der periuterinen Tumorausdeh nung und die Erkenntnis, daß extrapelvine Metastasen eine häufige Ursache von Therapieversagern sind, waren die Gründe für die Einführung der präthe rapeutischen Staginglaparotomie Ende der 60er und zu Beginn der 70er Jahre. Ihr Hauptziel war die Individualisierung der Strahlentherapie auf Grund des chirurgisch-histologischen Stagings, v.a. der paraaortalen Lymphknoten (Li teratur bei Averette et al. 1988; Friedberg et al. 1988). Diese Operation kann trans-oder extraperitoneal durchgeführt werden. Die extraperitoneale Methode wird heute häufig bevorzugt, weil dabei Darmschä digungen nach paraaortaler Bestrahlung seltener sind (Hacker 1989; Monag han 1989). Nach der Revision von Bauchhöhle und Genitale wird der Retroperitoneal raum eröffnet. Suspekte paraaortale, von einigen Autoren auch pelvine Lymphknoten werden exstirpiert (Sampling). Beim Fehlen suspekter Lymphknoten wird häufig das ganze paraaortale Fett-Lymph-Gewebe ent fernt. Manche Operateure (Averette et al. 1988; Sevin u. Averette 1988) beurteilen zusätzlich palpatorisch und gegebenenfalls bioptisch Primärtumor und Parametrien. Zu diesem Zweck werden die parauterinen Spatien eröffnet. Die Entwicklung radikaler Operationstechniken 5 Finden sich bei der Schnellschnittuntersuchung karzinomatöse paraaortale Lymphknoten, wird eine Skalenuslymphknotenbiopsie oder -punktion ange schlossen. Die linksseitigen supraklavikulären Lymphknoten sind dann in 10-30% miterkrankt (Burke et al. 1987). Die heutigen Indikationen zur prätherapeutischen Staginglaparotomie vari ieren erheblich. Für eine Mehrheit sind es, wenn überhaupt, nur noch die Stadien Ib »high-risk« und evtl. 11 (Averette et al. 1988; Sevin u. Alverette 1988), rür eine Minderheit noch wie ursprünglich auch weiter fortgeschrittene Stadien (J.M. Monaghan, 1989, mündliche Mitteilung). Die Ergebnisse der zusätzlichen paraaortalen Bestrahlung sind nicht schlecht. Zwischen 10 und 30% der paraaortal nodal positiven Patienten überleben 5 Jahre (Friedberg u. Herzog 1988). Es sind wohl fast ausschließlich solche mit Mikrometastasen und relativ kleinem Primärtumor. In den letzten Jahren ist offensichtlich auch auf diesem Gebiet eine deutliche Ernüchterung eingetreten, und die meisten Pioniere der Methode lehnen heute die Staginglaparotomie als Routineverfahren ab. Dies hat v.a. 2 Gründe: die Verbesserung bildgebender Verfahren ggf. kombiniert mit einer Feinnadel punktion suspekter Lymphknoten und der häufigere Einsatz der Strahlenbe handlung durch eine Chemo-oder Radio-/Chemotherapie. Nelson et al. (1974), einer der Initiatoren der Staginglaparotomie, hat schon 1974 festgestellt, daß die Ergebnisse bei den Stadien IIb und III nach paraaor taler Lymphonodektomie schlechter waren als ohne diesen Eingriff. Averette u. Sevin verzeichneten nur beim Stadium Ib Erfolge. Alle lokal fortgeschritte nen paraaortal nodal positiven Fälle verstarben. Diese Autoren beschränken heute die Indikation auf Studien im Rahmen von Behandlungsprotokollen. Hacker (1988) (früher Los Angeles, jetzt Sidney) anerkennt nur noch drei Indikationen für eine prätherapeutische Laparotomie: 1. ein Status nach einer kürzlich durchgemachten Adnexitis bzw. ein Adnex tumor, 2. der Verdacht auf Dünndarmverwachsungen im kleinen Becken, 3. große Lymphone im Computertomogramm. Der Eingriff ist dann als Tumor reduktion zu verstehen. Barber (1988) und Hacker (1988) haben eine Verbesserung der globalen 5-Jahres-Ergebnisse durch diese Operation mit gezielter Nachbestrahlung von maximal 1 - 6% errechnet. Nach Barber, ein Schüler Brunswicks, ist die Staginglaparotomie ein »exercise in futility« mit einer inakzeptablem Morbi dität. Zum zweiten Problem: die Lymphonodektomie mit kurativer Intention. Es ist bekannt, daß die Frequenz des Lymphknotenbefalls mit der Größe des Zervixtumors ansteigt und daß der Nodalstatus nach dem Volumen des Pri märtumors den zweitwichtigsten Prognoseparameter darstellt. Tabelle 3 zeigt