P. Universidad Católica de Chile Escuela de Medicina Integrado de Clínicas Médico-Qu irúrgicas MEC-231A - 2003 Nicolás Sáez O. APUNTES DE SEMIOL OGIA Prof. Jefe: Dr. Eduardo Gazitúa 2 Indice de Materias Contenidos Páginas Indice de Materias 2 Orientación general y agradecimientos. 4 Introducción a la semiología. 7 La entrevista médica y la relación con el paciente. 9 La Historia Clínica y el Examen Físico. 18 Confección de una Ficha Clínica. 20 Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica. 22 La Historia Clínica: 31 • Identificación del paciente. • Motivo de Consulta. • Anamnesis próxima o enfermedad actual. • Antecedentes: o Mórbidos (médicos y quirúrgicos). o Ginecoobstétricos en mujeres. o Hábitos. o Medicamentos. o Alergias. o Antecedentes sociales y personales. o Antecedentes familiares. o Inmunizaciones. • Breve revisión por sistemas. Ejemplo de cómo presentar la información de una Historia Clínica. 43 Examen físico general. 46 1. Posición y decúbito. 57 2. Marcha o deambulación. 59 3. Facie y expresión de fisonomía. 61 4. Conciencia y estado psíquico. 63 5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. 68 6. Piel y anexos. 70 7. Sistema linfático. 77 8. Pulso arterial. 78 9. Respiración. 88 10. Temperatura. 92 11. Presión arterial. 96 Examen de la cabeza. 100 Examen del cuello. 120 Examen del tórax y los pulmones. 124 Examen del corazón. 134 Examen de las mamas. 153 Examen del abdomen, regiones inguinales y tacto rectal. 156 Examen de los genitales externos masculinos y próstata. 173 Examen ginecológico. 178 Examen músculo-esquelético: columna y articulaciones. 183 3 Examen vascular periférico. 195 Examen neurológico: 199 • Conciencia y examen mental. • Pares craneanos. • Examen motor: movimientos, fuerzas, tono muscular, reflejos, coordinación. • Examen sensitivo. • Signos meníngeos. Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico. 225 Principales síndromes clínicos. 228 Formulación de una hipótesis diagnóstica. 233 Glosario de términos. 236 4 Orientación general y agradecimientos Los siguientes Apuntes de Semiología se han desarrollado como material docente para los alumnos del curso de semiología de la carrera de medicina que están comenzando su práctica clínica con pacientes (Curso Integrado de Clínicas Médico-Quirúrgicas MEC - 231 A). Pretenden ser una guía general resumida de los principales aspectos que los alumnos deben conocer para poder aproximarse adecuadamente a los pacientes y estar en condiciones de obtener sus historias clínicas y de examinarlos en forma completa. Los textos se han complementado con numerosas fotografías y dibujos para facilitar la comprensión de los conceptos y mostrar la forma de efectuar el examen físico. Los alumnos deben aprender también una serie de nuevos términos con los que se deben familiarizar, ser capaces de presentar la información en forma ordenada y al final del curso, quedar en condiciones de plantear una hipótesis diagnóstica. El contenido principal de estos Apuntes es enseñar a examinar, más que dominar las características de determinadas enfermedades o sus tratamientos. Si se mencionan algunas enfermedades, es para destacar los signos clínicos propios de ellas. El acento está puesto en la relación con los enfermos y las técnicas que se deben dominar para efectuar un examen completo. Otro aspecto que ha influido en la selección de los temas es el hecho que los alumnos dedican a este curso sólo un semestre y en forma paralela tienen que desarrollar un curso de fisiopatología y otro de anatomía patológica. Debido a esto, se ha tratado de ser realista en la cantidad de información que deben dominar en esta etapa. Si ellos desean profundizar en algunas materias, existen excelentes libros que les pueden servir de referencia. Algunos de estos libros son los siguientes: • A guide to physical examination and history taking, de Barbara Bates (J.B. Lippincott Company, editores). • Semiología Médica, de los doctores Alejandro Goic, Gastón Chamorro y Humberto Reyes (Editorial Mediterráneo). • Manual "Mosby" de Exploración Física, de Seidel H y colaboradores (Harcourt Brace, editores). Al desarrollar estos Apuntes he tenido presente mi experiencia, referencias de libros, y algunas clases de docentes que han participado en el curso de los últimos años. En algunos temas he solicitado a destacados especialistas su colaboración 5 para revisarlos. En este sentido deseo expresar mis sinceros agradecimientos por su desinteresada colaboración a los siguientes colegas, todos ellos de los respectivos departamentos de especialidades de la Pontificia Universidad Católica de Chile: • Dra. Bernardita Garayar Pulgar, cardióloga, quien revisó los capítulos sobre Examen Cardíaco y Examen de Pulsos. • Dr. Jaime Court Lobo, neurólogo, quien revisó los capítulos sobre Examen Neurológico y las partes correspondientes del Examen de la Cabeza. • Dr. Eugenio Maúl de la Puente, oftalmólogo, quien revisó la parte de su especialidad en el capítulo de Examen de la Cabeza. En la medida que estos Apuntes se fueron desarrollando, se colocaron en Internet y pudieron ser revisados por los alumnos del curso de semiología del mismo año, quienes se expresaron favorablemente y reconocieron que les sirvieron para preparar sus pruebas. Es necesario aclarar que cuando en los Apuntes se habla "del paciente", en general se refiere a personas tanto de sexo masculino como femenino. Al disponer de este material docente, es posible que en las clases se expongan sólo aquellos aspectos que son más difíciles de captar o que por su importancia deben ser trabajados con más detalle. Otra posibilidad es usar el tiempo que tradicionalmente se ha usado en clases expositivas para efectuar seminarios o talleres. El contenido de estos apuntes no tiene mucho sentido si no se asocia a una práctica clínica con pacientes. Los alumnos deben ser guiados por sus docentes quienes deben actuar como tutores enseñándole paso a paso cada una de las etapas de la relación con los enfermos. Estos Apuntes pueden ser un punto de referencia para los distintos docentes que participan en el curso en los diferentes campos clínicos (a modo de ejemplo, en el segundo semestre del 2000, participaron a cargo de grupos de 5 a 6 alumnos, 22 docentes cada mes, repartidos en 4 campos clínicos). Como la gran mayoría de ellos ejerce alguna subespecialidad de la medicina, conviene tratar de uniformar la información que los alumnos deben recibir. Por ejemplo, el examen pulmonar y la terminología que se debe usar, o la forma de efectuar el examen neurológico. Habiendo completado esta versión inicial, la intensión es dejarla disponible en Internet para que pueda ser consultada por todas las personas a quienes estos Apuntes les pueda servir. Sería de mucha utilidad recibir observaciones que permitan mejorarlos de modo de ofrecer un servicio cada vez mayor. En este sentido, agradeceré hacerme llegar sus observaciones a mi dirección postal: [email protected]. En el desarrollo de este material participaron personas cuya colaboración fue fundamental y a quienes quiero expresar mi público agradecimiento. Ellos son: 6 • Dr. Beltrán Mena Concha, Jefe de la Oficina de Educación Médica de la Pontificia Universidad Católica de Chile, quien dio el apoyo de su Departamento para el desarrollo de estos Apuntes y además tomó la mayoría de las fotografías. • Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete, pedagoga de la Oficina de Educación Médica de la Pontifica Universidad Católica de Chile, quien puso los textos e imágenes en Internet y con sus programas computacionales pudo agregar textos a los dibujos que se le entregaron. • Sr. Manuel Correa Aguilera, programador de computadores, por la digitalización de las imágenes. • Srta. Beatriz Gaete Mella, alumna del curso de semiología, por los excelentes dibujos que efectuó. Atentamente, Dr. Ricardo Gazitúa Harmsen. Profesor Jefe. Curso Integrado de Clínicas Médico-Quirúrgicas MEC - 231 A. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. 7 Introducción a la Semiología La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral). Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo. Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En un comienzo es posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder identificar a qué enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un síndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnoídea pueden manifestarse con un síndrome meníngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos específicos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas. El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión: a. Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca). b. Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral). c. Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans). El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el clínico lo postula sobre la base de la forma de presentación de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse. Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnóstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas planteadas. Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnósticos que le parecen más probables. 8 En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la información mediante la historia clínica y luego el examen físico. Después se ordena la información hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas más probables. Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y cómo hacerlo. Es en esta interacción con el paciente (la entrevista médica propiamente tal), donde se obtiene la información más valiosa. Con esta información se confecciona la historia clínica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habrá que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista médica, se agrega la información que aporta el examen físico. Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar la historia clínica y el examen físico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuación, partiendo con la entrevista médica. 9 La entrevista médica y la relación con el paciente La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interacción. Lugar dónde se desarrolla la entrevista El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algún grado de comodidad (que sea un lugar adecuado para el encuentro con el paciente), privacidad, silencio, e iluminación. Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en un hospital, etcétera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clínica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atención de calidad. No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre algo que lo aqueja. 003. Un lugar adecuado para la entrevista médica: privacidad, silencio, iluminación. En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida. En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podría no ser posible detectar una ictericia conjuntival que esté comenzando. 10 El manejo del tiempo. Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citación de los enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las personas que vengan después. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atención que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. Para hacerlo rendir al máximo, es muy importante saber llevar la conducción de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando información que nada aporta al diagnóstico, y saber en todo momento qué preguntar. Conviene tener presente que mientras se efectúa el examen físico también se pueden precisar aspectos de la historia clínica que estén todavía pendientes. Actitud y preparación profesional. El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes en su persona. La entrevista médica. Tomando contacto con el paciente. En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo tratar de ayudar? ¿en qué le puedo servir? 001. Salir a recibir al paciente.