EKG – endlich verständlich 3. AUFLAGE Albrecht Ohly Marion Kiening Inhaltsverzeichnis Impressum Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an ISBN Print  978-3-437-41415-2 ISBN e-Book 978-3-437-09862-8 Alle Rechte vorbehalten 3. Auflage 2018 © Elsevier GmbH, Deutschland Wichtiger Hinweis für den Benutzer Ärzte/Praktiker und Forscher müssen sich bei der Bewertung und Anwendung aller hier beschriebenen Informationen, Methoden, Wirkstoffe oder Experimente stets auf ihre eigenen Erfahrungen und Kenntnisse verlassen. Bedingt durch den schnellen Wissenszuwachs insbesondere in den medizinischen Wissenschaften sollte eine unabhängige Überprüfung von Diagnosen und Arzneimitteldosierungen erfolgen. Im größtmöglichen Umfang des Gesetzes wird von Elsevier, den Autoren, Redakteuren oder Beitragenden keinerlei Haftung in Bezug auf jegliche Verletzung und/oder Schäden an Personen oder Eigentum, im Rahmen von Produkthaftung, Fahrlässigkeit oder anderweitig, übernommen. Dies gilt gleichermaßen für jegliche Anwendung oder Bedienung der in diesem Werk aufgeführten Methoden, Produkte, Anweisungen oder Konzepte. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht ( ® ). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. 19 20 21 22 23  5 4 3 2 1 Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe . Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint. Planung: Inga Schickerling, München Projektmanagement: Cornelia von Saint Paul Redaktion: Dipl.-Biol. Isabella de la Rosée, Höhenkirchen-Siegertsbrunn Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien Druck und Bindung: Druckarnia Dimograf Sp. z o. o., Bielsko-Biała/Polen Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm Titelfotografie: Istockphoto Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter Vorwort zur 1. Auflage Die Elektrokardiografie ist in mehrfacher Hinsicht eines der erstaunlichsten diagnostischen Verfahren der Medizin: Vor über hundert Jahren wurden von Willem Einthoven (1860–1927) nicht nur die elektrophysiologischen Grundlagen erforscht, sondern auch die messtechnischen Probleme gelöst. 1927 wurde er dafür mit dem Nobelpreis ausgezeichnet. Frank Wilson (1890–1952) und Emanuel Goldberger (geb. 1927) brachten auf den Schultern Einthovens die Messtechnik auf den heutigen Stand. • Seitdem haben sich zwar die Geräte in geradezu unvorstellbarem Tempo verbessert, an den Grundlagen der Elektrokardiografie hat sich jedoch seit den Pionierarbeiten von Einthoven, Wilson und Goldberger nichts geändert. Es gibt kein anderes technisch-diagnostisches Verfahren, das sich seine theoretischen Fundamente und seine klinische Bedeutung über nun fast hundert Jahre unvermindert erhalten hat. Aus den ehemals teuren, monströsen Registriergeräten sind preiswerte, handliche Apparate geworden, die ohne Weiteres alle zwölf Ableitungen synchron registrieren und auf Wunsch auch noch einen Befundvorschlag ausdrucken. Die Prinzipien der EKG-Registrierung und die Schwierigkeiten der Befundung sind jedoch gleich geblieben. • Die mit keinem anderen diagnostischen Verfahren konkurrierende Bedeutung des EKG, seine schmerz- und risikolose Registrierung in Verbindung mit der Miniaturisierung der Aufzeichnungsapparate hat „das EKG“ zur kardiologischen Basisuntersuchung schlechthin gemacht. So wird von jedem klinisch tätigen Arzt erwartet, dass er ein EKG sicher beurteilen kann. • Im Gegensatz zu seiner Verbreitung und unbestrittenen klinischen Bedeutung stehen die oft nur rudimentären Kenntnisse des EKG – nicht nur bei Berufsanfängern. Dafür gibt es drei Ursachen: • Gerade seine allgemeine Verbreitung legt den Trugschluss nahe, dass auch fundierte Kenntnisse des EKG eine Selbstverständlichkeit sind. „Das EKG, das kann man einfach.“ Wer mag sich schon zugeben, dass er diese „banale“ Untersuchungsmethode nicht wirklich beherrscht! • Die Schwierigkeiten, das EKG wirklich zu verstehen, sind jedoch erheblich. Das hat vor allem mit der außerordentlichen Unanschaulichkeit dessen zu tun, was da registriert wird. Um „Herr im Haus der Elektrokardiografie“ zu werden, genügt es nicht, die Kurvenanomalien und deren klinische Bedeutung wie unregelmäßige Verben zu lernen. • Und nicht zuletzt gilt für das EKG, was für viele anderen Wissensgebiete gilt: Nur das permanente Training und die ständige Anwendung des Gelernten schützen vor dem Vergessen. Selbst Kollegen, die über profunde EKG-Kenntnisse verfügen, verlieren diese, wenn sie ein paar Jahre nichts mehr mit EKG-Befundung zu tun haben. Dies also sind die Besonderheiten und Schwierigkeiten, die das EKG von vielen anderen diagnostischen Verfahren der Medizin unterscheidet. Gleichwohl ist es unverzichtbar und alle Mühe wert, sich dieser faszinierenden Methode im Rahmen der ärztlichen Ausbildung einmal gründlich zuzuwenden. Enderlin hält einen noch feuchten Filmstreifen in der Hand, sein Kardiogramm, das ihm ein freundlicher Arzt unterbreitet hat, anzusehen wie eine arabische Schrift. Schön, aber rätselhaft, es erinnert ihn an einen Wegweiser in der Wüste zwischen Damaskus und Jerusalem, unlesbar, aber schön, so dass auch Enderlin entzückt war über die Kalligraphie seines Herzens, die er sich nicht zugetraut hätte … Max Frisch, Mein Name sei Gantenbein Meine Begeisterung für das EKG hat ihre Wurzeln in dem legendären Kurs, den Professor Max Halhuber in den 60er-Jahren des vorigen Jahrhunderts in Innsbruck gehalten hat. Das Buch soll auch ein später Dank an diesen wunderbaren Lehrer sein. An dem Zustandekommen des Buches waren viele Geburtshelfer beteiligt: Dem Verlag danke ich für sein großes Engagement für dieses eher ungewöhnliche EKG-Buch. Insbesondere Inga Dopatka, Susanne Szczepanek, Dr. Dagmar Schneck und Henriette Rintelen haben sich alle nur denkbare Mühe gegeben, meine Vorstellungen zu realisieren. Sebastian Müller, Medizinstudent im letzten Semester, hat das Manuskript als „Vorkoster“ gelesen; ihm verdanke ich wertvolle Anregungen zur besseren Verständlichkeit des Textes und der Zeichnungen. Dr. Marion Kiening und Dr. Jochen Menne haben mich immer wieder ermuntert, das Projekt zu realisieren und mir bei der Sammlung der EKG-Beispiele geholfen. Dr. Dieter Kronski danke ich herzlich für die Durchsicht des Schrittmacher-Kapitels. Nicht zuletzt möchte ich im Voraus allen Leserinnen und Lesern für Anregungen und Hinweise auf Fehler danken. Gerade die Darstellung einer so komplexen Materie wie der Elektrokardiografie lebt von ihren Kritikern. Ich widme das Buch meiner Frau Elisabeth, meiner Tochter Anna-Katharina und den vielen Studenten und Kollegen, die sich den „Schwabinger EKG-Kurs“ in Buchform gewünscht haben. München, im November 2007 Dr. med. Albrecht Ohly Vorwort zur 3. Auflage Seit 2002, also seit nunmehr 16 Jahren, gibt es den „Schwabinger EKG-Kurs“, dem dieses Lehrbuch seine Entstehung verdankt. Der Wunsch, „Licht ins Dunkel“ der EKG-Kurven und deren Interpretation zu bringen, ist nach wie vor bei Studierenden als auch klinisch tätigen KollegInnen aktuell und beschert sowohl dem Kurs als auch dem Lehrbuch ungebrochenes Interesse. Dies zeigt auch die Tatsache, dass dieses Lehrbuch nun bereits in der 3. Auflage erscheint. Basierend auf vielen konstruktiven Hinweisen, Ergänzungswünschen und Verbesserungsvorschlägen der Leserinnen und Leser sowie der Kursteilnehmerinnen und Kursteilnehmer wurde der Inhalt nochmals komplett überarbeitet. Dafür danke ich allen sehr herzlich. Mit Ihrem Feedback kann sich das Lehrbuch weiterentwickeln und verbessern. Für die praktischen Übungen wurde das mit zusätzlichen Übungs-EKGs erweitert. Der Autor der 1. Auflage, Herr Dr. Albrecht Ohly, ist im Januar 2009 leider viel zu früh verstorben. Seinem Wunsch, die Kurse weiterzuführen und auch das Buch weiterzuentwickeln und zu aktualisieren, entspreche ich sehr gerne. Dieses Erbe erfüllt mich mit großer Freude und Stolz und ist gleichzeitig natürlich Ansporn und Herausforderung, es in seinem Sinne fortzuführen. Er hätte sich über das anhaltende Interesse am EKG sehr gefreut! München, im Herbst 2018 Dr. med. Marion Kiening Die didaktischen Elemente im Überblick Auf einen Blick relevantes Wissen filtern dank farbig hervorgehobener Textpassagen. Die Kennzeichnungen im Einzelnen: Merke In den Merke-Kästen finden Sie für das Verständnis, die Prüfung oder die Klinik besonders wichtige Zusammenhänge, die es sich einzuprägen lohnt. Zusammenfassung Die wichtigsten Punkte des Themas finden Sie hier übersichtlich zusammengefasst. Klinik Anhand von kurzen Fallbeispielen mit charakteristischer Symptomatik können Sie das Gelernte wiederholen und Wissen überprüfen. Personenregister Ludwig Aschoff, 1866–1942 Pathologe in Freiburg Enrique Cabrera, 1918–1964 Kardiologe in Havanna (Kuba) und Moskau Willem Einthoven, 1860–1927 niederländischer Arzt Martin Flack, 1882–1931 Physiologe in London Emanuel Goldberger, geb. 1913 amerikanischer Kardiologe Wilhelm His jr., 1863–1934 Internist und Kardiologe in Berlin Sir Arthur Keith, 1866–1955 Physiologe in London Bernard Lown, geb. 1921 Kardiologe Woldemar Mobitz, 1889–1951 Internist John Parkinson, 1885–1976 Kardiologe in London Johannes Purkinje, 1787–1869 Physiologe in Breslau und Prag Sunao Tawara, 1873–1952 Pathologe in Tokio und Marburg Karel Wenckebach, 1864–1940 Internist Paul D. White, 1886–1973 Kardiologe in Boston Frank Wilson, 1890–1952 amerikanischer Kardiologe Louis Wolff, 1898–1972 Kardiologe in Boston Abkürzungsverzeichnis A Atrium (Vorhof) Abl. Ableitung AV atrioventrikulär AZ Allgemeinzustand CX Ramus circumflexus der LCA DD Differenzialdiagnose EKG Elektrokardiogramm ES Extrasystole Fr. Frequenz HW Hinterwand ICR Intercostalraum KHK koronare Herzkrankheit LA linker Vorhof (Atrium) LAB linksanteriores Bündel LAH linksanteriorer Hemiblock LCA linke Koronararterie LPB linksposteriores Bündel LPH linksposteriorer Hemiblock LSB Linksschenkelblock LTB linkes Tawara-Bündel LV linker Ventrikel min Minuten OUP oberer Umschlagpunkt P intraatriale Erregungsausbreitung Q tiefe Q-Zacke q kleine Q-Zacke QRS intraventrikuläre Erregungsausbreitung R hohe R-Zacke r kleine R-Zacke RA rechter Vorhof (Atrium) RCA rechte Koronararterie RIVA Ramus interventrikularis anterior der LCA RSB Rechtsschenkelblock RTB rechtes Tawara-Bündel RV rechter Ventrikel SA sinuaurikulär S tiefe S-Zacke s kleine S-Zacke bzw. Sekunde SR Sinusrhythmus SK Sinusknoten SVES supraventrikuläre Extrasystole SVT supraventrikuläre Tachykardie UKG Ultraschall-Kardiografie (= Echo-Kardiografie) V Ventrikel V. a. Verdacht auf VES ventrikuläre Extrasystole VT ventrikuläre Tachykardie VW Vorderwand WPW Wolf-Parkinson-White Z. n. Zustand nach