1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EFEITO DO TREINO DE CURTA DURAÇÃO NO ALCANCE MANUAL DE LACTENTES A TERMO E SUAS IMPLICAÇÕES CLÍNICAS Andréa Baraldi Cunha SÃO CARLOS - SP JULHO 2014 2 EFEITO DO TREINO DE CURTA DURAÇÃO NO ALCANCE MANUAL DE LACTENTES A TERMO E SUAS IMPLICAÇÕES CLÍNICAS Tese de Doutorado Stricto Sensu apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutora em Fisioterapia, área de concentração “Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia”, linha de pesquisa “Processos Básicos, Desenvolvimento e Recuperação Funcional do Sistema Nervoso Central”. Andréa Baraldi Cunha Orientação: Profª Drª Eloisa Tudella SÃO CARLOS - SP JULHO 2014 Ficha catalográfica elaborada pelo DePT da Biblioteca Comunitária/UFSCar Cunha, Andréa Baraldi. C972et Efeito do treino de curta duração no alcance manual de lactentes a termo e suas implicações clínicas / Andréa Baraldi Cunha. -- São Carlos : UFSCar, 2014. 115 f. Tese (Doutorado) -- Universidade Federal de São Carlos, 2014. 1. Fisioterapia. 2. Lactentes. 3. Avaliação. 4. Capacidade motora. 5. Modalidade (Fisioterapia). I. Título. CDD: 615.82 (20a) 4 À minha família. 5 AGRADECIMENTO ESPECIAL À Profa. Eloisa Tudella, Um exemplo a ser seguido de amor incondicional e dedicação pela sua profissão! Sua missão nesse mundo é grandiosa! Mesmo com todas as dificuldades, é uma das grandes responsáveis por disseminar conhecimento e formar direta e indiretamente os profissionais que atuam em neuropediatria no Brasil! O que me dá mais orgulho de tudo isso? É que tive a oportunidade de ser uma dessas “profissionais diretas”. Agradeço imensamente a confiança, o modo em que fui acolhida e por essa oportunidade única em minha vida! Obrigada por compartilhar todo o seu conhecimento comigo, por parecer ser simples “manusear e acalmar” um bebê e ainda mais, por permitir que novas portas se abrissem para eu buscasse novos conhecimentos e experiências. Não há palavras para agradecer o que todos esses anos trouxeram de bom a minha vida! À você, minha eterna professora, meu eterno agradecimento! 6 AGRADECIMENTOS À Deus, que me confiou a vida, que colocou as pessoas certas no meu caminho, que permitiu as inúmeras boas oportunidades e concedeu que eu seguisse com a profissão que tenho verdadeiro amor. Aos meus pais, Gilberto e Luci, meus exemplos de hulmidade, de amor e respeito ao próximo, de persistência. Mais essa etapa concluída em minha vida é graças a vocês, por estarem sempre possibilitando que eu busque meus sonhos. À minha irmã, Natália, por ser minha companheira fiel e grande incentivadora dos meus objetivos de vida! Não há palavras para descrever o amor por vocês! Aos meus familiares (avós, tios, sogros e primos) pelo amor, carinho, dedicação e apoio em todas as fases da minha vida. Ao Felipe Key Yamaguchi, obrigada por compartilhar dos meus sonhos e estar ao meu lado em mais um importante momento da minha vida, sempre me apoiando e me orientando! Por ser meu companheiro, meu parceiro, meu grande amigo e meu amor! Pelas inúmeras coisas que me ensinou como ser paciente, ter mais confiança e “gastar energia” com as coisas que realmente importam na vida! Você é parte de tudo isso! À minha grande companheira Daniele de Almeida Soares, meu eterno agradecimento! Não só por toda a parceria e por tornar este trabalho possível. Mas por eu ter tido o privilégio de conviver com uma pessoa tão dedicada, competente, humilde e que realmente ama o que faz. Obrigada por sua amizade e por compartilhar seus conhecimentos e experiências comigo durante todos esses anos! À Elaine Lonezi Guimarães, por todo apoio e suporte a esse trabalho e pela amizade construída! Você é um grande exemplo de competência, bondade e dedicação! 7 Aos membros que compõem a banca para este trabalho de doutorado, Profa. Dra. Aline Martins de Toledo, Profa. Dra. Cristina dos Santos Cardoso de Sá, Profa. Dra. Daniela Godoi Jacomassi, Profa. Dra. Maria Valeriana Leme de Moura Ribeiro. Obrigada por gentilmente aceitarem o convite, disponibilizando tempo e com certeza, valiosas contribuições com este trabalho. Agradeço imensamente também ao Prof. Dr. Thiago Luis de Russo e Profa. Dra. Paula Hentschel Lobo da Costa por poder contar com vocês na banca deste trabalho. À Profa. Raquel de Paula Carvalho, por me impulsionar a estudar esse tema desde a época do mestrado e ser um grande exemplo para mim! Obrigada por todo apoio e colaboração de sempre! Aos meus amigos queridos e companheiros de profissão: Antonio Roberto Zámuner, Carolina Daniel de Lima Alvarez, Michele Gonçalves Maia e Rosana Machado de Souza. Obrigada por todo aprendizado, apoio e disponibilidade de vocês! Aos membros da família NENEM (amigas, colegas e “minhas aluninhas”), de ontem e de hoje, por todo suporte e carinho necessário ao longo desses anos de convivência. À Regislene Lucileidy Seolin, Daiane Munhoz Mira e Anelise Moreti Cabral. Muito obrigada por disponibilizarem tempo e dedicação nas análises de dados e pela oportunidade de aprendizado em poder orientá-las. Aos meus mestres de formação, os professores do Colégio Objetivo de Olímpia, da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), das especializações e cursos realizados, da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), que me prepararam tanto pessoalmente, como profissionalmente. Aos profissionais e amigos que tive a oportunidade de trabalhar junto (Projeto Equoterapia ESALQ-USP e Núcleo Educacional Terapêutico Vida em Movimento) e que me ensinaram a difícil e fascinante arte do trabalho em equipe! Muito obrigada! 8 Ao meus grandes amigos de Olímpia, Piracicaba e de São Carlos. Vocês sabem o quanto são importantes e o quanto participam efetivamente de todos os momentos da minha vida! “...Amizade é somar alegrias, dividir tristezas. É respeitar o espaço, silenciar o segredo. É a certeza da mão estendida. A cumplicidade que não se explica, apenas se vive (autor desconhecido).” Thank you for profs. James Cole Galloway and Michele Lobo! I could learn a lot from you as a person and also as a future researcher due to their exemplar model of research and academic orientation. It was a great honor and pleasure to be a member of the Infant Behavior Lab, at University of Delaware. You have all my admiration! Thank you for all members of Infant Behavior Lab, from University of Delaware (Christina, Elena, Melynda, Samuel, undergraduate students)! The Infant Behavior Lab and the whole University of Delaware provided me a great environment of work. Thank you especially for Elena Kokkoni for your support and friendship during my great time there. Aos meus amigos de Newark, Delaware, em especial ao Ivan, Daniela Mattos, Marco, Fabiano, Daniela Paim, Thiago, Caio e Brenda, que durante esse período foram minha família, me forneceram todo suporte necessário e me proporcionaram momentos mágicos e muito felizes! Vocês estarão para sempre no meu coração! Thanks to profs. Claes von Hofsten and Kerstin Rosander, Uppsala Universitet, Sweden for sharing your rich knowledge with us! Meu agradecimento aos pais e bebês que participaram deste estudo. Em especial aos pais, obrigada pela confiança e por entender a importância da realização deste trabalho. Agradecimento à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), por tornar esse projeto possível, por meio das bolsas de Doutorado, Estágio em Pesquisa no Exterior e também pelo Auxílio Pesquisa. 9 RESUMO Objetivos: Parte I) Verificar o efeito do treino de curta duração de alcance em lactentes nascidos a termo no período de aquisição da habilidade. Parte II) Conhecer o comportamento de alcance, protocolos de treino de alcance em lactentes a termo e pré- termo e; ajustar esses protocolos de treino de alcance para crianças com paralisia cerebral (PC). Métodos: Na Parte I, foi realizado um estudo randomizado controlado, com 30 lactentes a termo, de 3-4 meses de idade (M= 14,0±1.6 semanas de idade), alocados em dois grupos: 1) grupo de treino de alcance, 2) grupo de treino social (grupo controle). Os lactentes foram submetidos à três avaliações (cinemática e qualitativa) na postura reclinada a 45° (até 5 dias após aquisição do alcance): 1) pré-treino, antes da primeira sessão de treino; 2) pós-treino 1, após a primeira sessão de treino, no mesmo dia e; 3) pós- treino 2: após a terceira sessão de treino, no dia seguinte ao pré- e pós-treino 1. Para realizar o treino de alcance e o treino social, os lactentes foram submetidos à três sessões, uma realizada no primeiro dia, e duas realizadas no segundo dia. Todos os lactentes foram posicionados no colo do pesquisador em reclinado a aproximadamente 45°. O grupo de treino de alcance recebeu 3 atividades de interação com objeto em condição de prática variada seriada (ex: ABC, ABC, ABC) em cada sessão e o grupo treino social não recebeu estímulos em seus membros superiores em cada sessão. Foram consideradas variáveis de caracterização da amostra, frequência total de alcances, ajustes distais (orientação, abertura e superfície de contato das mãos) e variáveis espaço-temporais (duração do movimento, velocidade média, índice de retidão, índice de desaceleração e unidades de movimento). Na Parte II, realizou-se um revisão da literatura existente sobre: o comportamento do alcance em lactentes com desenvolvimento neurossensoriomotor típico, nascidos prematuros e com PC de 0 a 2 anos de idade; as principais técnicas de avaliação do alcance; os modelos de protocolos de treino de alcance, de efeitos imediatos e de curto prazo, desenvolvidos com lactentes a termo e pré-termos e; formas de como ajustar treinos de alcance para crianças com PC na prática clínica. Resultados: Para Parte I, uma sessão de treino foi eficaz em aumentar o número de alcances e a porcentagem de alcances com mão orientada ventralmente e diminuir a porcentagem de alcances com a mão fechada e dorsal. Além disso, três sessões de treino resultaram em mudanças nas variáveis espaço-temporais (alcances com menor duração e mais fluentes) e maior porcentagem de alcances com a mão orientada verticalmente. Para a Parte II, destaca-se a importância de traçar objetivos imediatos, de curto, médio e longo prazo, planejando as condutas terapêuticas de forma direcionada aos objetivos. Além de utilizar e adaptar os protocolos de treino (efeitos imediatos e de curto prazo) existentes para intervir em bebês com risco e/ou diagnóstico estabelecido de PC, entre outras alterações neurossensoriomotoras. Conclusões: Sessões de curta duração em condição de prática variada seriada foram efetivas em aprimorar o desempenho do alcance, como mudanças no número de alcances, nos ajustes distais e nas variáveis espaço-temporais do alcance. Esses resultados refletem a flexibilidade do desenvolvimento de habilidades percepto-motoras e o importante papel da experiência no aprimoramento do comportamento motor de lactentes. Além disso, direcionar as intervenções aos objetivos funcionais e; utilizar e adaptar os protocolos de treino existentes, podem fornecer à profissionais mais uma ferramenta para intervir em bebês com risco e/ou diagnóstico estabelecido de PC. Palavras-chave: lactente, avaliação, destreza motora, modalidades de fisioterapia.