Eduardo Siqueira Waihrich Influência da Anatomia do Sifão Carotídeo na Apresentação e Resposta ao Tratamento de Aneurismas Cerebrais Brasília 2017 2 Universidade de Brasília Faculdade de Medicina Pós-graduação em Ciências Médicas Eduardo Siqueira Waihrich Influência da Anatomia do Sifão Carotídeo na Apresentação e Resposta ao Tratamento de Aneurismas Cerebrais Tese apresentada como requisito parcial para a obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas da Universidade de Brasília. Orientadora: Prof. Dra Iruena Moraes Kessler Brasília 2017 3 Ficha catalográfica elaborada automaticamente, com os dados fornecidos pelo(a) autor(a) Siqueira Waihrich, Eduardo SED24i Influência da Anatomia do Sifão Carotídeo na Apresentação e Resposta ao Tratamento de Aneurismas Cerebrais / Eduardo Siqueira Waihrich; orientador Iruena Moraes Kessler. -- Brasília, 2017. 55 p. Tese (Doutorado - Doutorado em Ciências Médicas) -- Universidade de Brasília, 2017. 1. Aneurismas cerebrais. 2. Stents redirecionadores de fluxo. 3. Anatomia do sifão carotídeo . 4. Ruptura . I. Moraes Kessler, Iruena, orient. II. Título. 4 Eduardo Siqueira Waihrich Influência da Anatomia do Sifão Carotídeo na Apresentação e Resposta ao Tratamento de Aneurismas Cerebrais Tese apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Ciências Médicas pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade de Brasília. Aprovado em 25 de Julho de 2017 BANCA EXAMINADORA Prof. Dra. Iruena Moraes Kessler – Presidente Instituição: UnB Prof. Dr. Benicio Oton Lima Instituição: Faciplac Prof. Dr. Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta Instituição: UnB Marcio Nakanishi Instituição: UnB Oswaldo Ribeiro Marquez Neto – Suplente Instituição: HBDF 5 Dedico essa conquista à minha esposa amada, que esteve ao meu lado nos últimos anos e estará nos próximos anos, ao meu filho amado e a quem esteve do meu lado nos primeiro passos, meus pais e irmãos. 6 AGRADECIMENTOS Obrigado de todo coração ao Professor Charbel Mounayer pelos importantes aprendizados a mim oferecidos e pela oportunidade dada em seu serviço e à Professora Iruena Kessler pela credibilidade, confiança e direcionamento. 7 RESUMO Introdução: Os Aneurismas Cerebrais ainda são considerados como patologias devastadoras de etiologia complexa e não completamente compreendidas. A anatomia do sifão carotídeo pode estar relacionada à formação e desenvolvimento dessas lesões. Os Stents Redirecionadores de Fluxo (SRF) são dispositivos que podem alterar a anatomia do sifão carotídeo. Objetivos: O objetivo desse estudo é avaliar a correlação entre a anatomia do sifão carotídeo com a formação e evolução de aneurismas cerebrais e as repercussões nessa anatomia após a liberação de SRF. Método: Entre janeiro de 2007 e dezembro de 2016, angiografias digitais com subtração em incidência de perfil estrito de 692 pacientes tratados consecutivamente com o diagnóstico de aneurisma cerebral (AC) no Departamento de Neurorradiologia intervencionista do Hospital Universitário de Limoges – França foram analisados. Desses, 183 pacientes com AC localizados no Sifão Carotídeo tratados foram tratados com SRF tipo Pipeline® e acompanhados por 6 meses. Os ângulos anteriores e posteriores do sifão carotídeo foram medidos e correlacionados com dados como relação a localização, apresentação, tamanho das lesões e resultado conforme a classificação de O’Kelly-Marotta utilizando análises multivariadas. Resultados: De 692 aneurismas, 225 (32,51%) eram rotos e 467 (67,49%) não rotos, 218 (31,50%) se localizavam no sifão carotídeo e 474 (68,50%) eram distais ao sifão. O tamanho médio dos aneurismas foi de 7,99±6,95mm. A análise multivariada evidenciou relação entre o ângulo anterior do sifão > 15,40° com: Ruptura (P=0,005), localização do aneurisma após o sifão carotídeo (P = 0,034) ,aneurismas de maiores tamanhos (P=0,015), e aumento anual de 1,002mm do tamanho aneurismático (P = 0,015). A implantação de SRF esteve associada à mudanças imediatas da morfologia do sifão carotídeo e na angiografia de controle após 6 meses. O ângulo anterior aumentou de 3,97º±25,06º para 22,05º±25,18º (P < 0,001) e o ângulo posterior de 71,98º±31,27º para 79,43º±31,80º (P < 0,001). A análise multivariada evidenciou aumento progressivo e estatisticamente significante da frequência de oclusão total (grau D) do aneurisma no controle de 6 meses a medida que aumenta o ângulo anterior (RP = 1,42, para aumentos entre 5,3o a 12o (P = 0,017); RP = 1,56, para aumentos entre 12,1o a 27,6o (P = 0,002); RP = 1,83; para aumentos acima de 27,6o (P < 0,001), em relação a aumentos menores que 5,3o). Conclusão: Houve relação direta, significante e independente do aumento do ângulo anterior com aneurisma cerebrais localizados após o sifão carotídeo, maiores lesões e maior risco de ruptura. A implantação de SRFs geram mudanças morfológicas no sifão carotídeo, particularmente o aumento do ângulo anterior que se mostrou relacionado direta e estatisticamente com maior chance de oclusão da lesão no controle angiográfico após 6 meses. Esses achados sugerem que a morfologia do sifão carotídeo acarreta a mudanças hemodinâmicas que podem estar associados na formação e evolução dos aneurismas cerebrais. Palavras-chave: sifão carotídeo, anatomia vascular, aneurisma cerebral, stents redirecionadores de fluxo. 8 ABSTRACT Introduction: Brain aneurysms are still devastating disease of complex etiology and not fully understood. The anatomy of the carotid siphon may be related to the formation and development of these lesions. Flow Diverters Stents (FDS) are devices that can change the anatomy of the siphon. Objectives: The objective of this study is to evaluate the implication of carotid siphon anatomy in formation and evolution of brain aneurysms and the repercussions in this anatomy after FDS deployments. Methodology: Between January 2007 and December 2016, digital angiography with subtraction in strict lateral view of 692 patients consecutively treated with the diagnosis of brain aneurysm (BA) in the Department of Neuroradiology of the University Hospital of Limoges - France were analyzed. Of these, 183 patients with BA located in the Carotid Siphon treated with Pipeline® FDS deployment were followed for 6 months. The anterior and posterior angles of the carotid siphon were measured and correlated with data such as location, presentation, lesion size and outcome according to the O'Kelly-Marotta classification using multivariate analyzes. Results: Of 692 aneurysms, 225 (32.51%) were ruptured and 467 (67.49%) were not ruptured, 218 (31.50%) located in the carotid siphon and 474 (68.50%) were distal to the siphon, The mean size of the aneurysms was 7.99 ± 6.95mm. The multivariate analysis revealed a significative relationship between angles > 15,40 ° and rupture (P = 0.005), location after carotid siphon (P = 0.034) and larger aneurysms (P = 0.015). Multivariate analysis also showed an increase of 1.002 mm in aneurysmal size per patient year (P = 0.015). The FDS deployment was associated with immediate changes and at the 6-month control angiography of the carotid siphon morphology. The anterior angle increased from 3.97 ° ± 25.06 ° to 22.05 ° ± 25.18 ° (P < 0.001) and the posterior angle from 71.98 ° ± 31.27 ° to 79.43 ° ± 31.80 ° (P < 0.001) . The multivariate analysis showed a progressive and statistically significant increase in total occlusion frequency (grade D) of aneurysm at 6-month control as the anterior angle increases (PR = 1.42, for increases between 5.3 and 12o = 0.017), RP = 1.56, for increases between 12.1o to 27.6o (P = 0.002), RP = 1.83, for increases above 27.6o (P <0.001), in relation to smaller increases Than 5.3). Conclusion: There was a right, significant and independent relation to the anterior angle increase with aneurysm located after the carotid siphon, greater lesions and greater risk of rupture. FDS deployment generated morphological changes in the carotid siphon, particularly the anterior angle increase that was shown to be directly and statistically related to a greater chance of lesion occlusion in the 6-month angiographic control. These findings show that the morphology of the carotid siphon causes hemodynamic changes that may be associated in brain aneurysms formation and evolution. Key words: carotid siphon, vascular anatomy, cerebral aneurysm, flow diverter stents. 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Sifão carotídeo: angiografia digital com subtração em incidência de perfil evidenciando os segmentos constituintes do sifão carotídeo (arquivo pessoal). ........................................................................................................................... 17 Figura 2 - Tipos de sifão descritos por Krayenbuehl e Yasargil. ............................... 18 Figura 3 - Tipos de sifões descritos por Zhong. ........................................................ 19 Figura 4 – Método utilizado para mensuração dos ângulos posteriores e anteriores. ........................................................................................................................... 26 Figura 5 - Exemplo de aferição dos ângulos de um sifão tipo V. .............................. 27 Figura 6 - Classificação de O’Kelly-Marotta (adaptado de 35). ................................. 28 10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Resultado da análise em quartis para o ângulo anterior utilizando a regressão múltipla de Poisson (37) com variância robusta. .......................................... 30 Tabela 2 – Dados demográficos gerais e angiográficos de 692 aneurismas. ............... 34 Tabela 3 – Distribuição em números absolutos e porcentagem de cada tipo de sifão ....................................................................................................................................................................... 35 Tabela 4 - Prevalência da localização do Aneurisma Cerebral conforme variáveis estudadas, tendo como variável dependente a localização .......................................... 36 Tabela 5 - Distribuição das variáveis de estudo em relação a localização de acordo com as razões de chances brutas (bivariada) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. ............................................................................................................................... 37 Tabela 6 - Distribuição das variáveis de estudo em relação a localização de acordo com as razões de chances ajustadas conforme modelo de regressão de logística generalizada e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. ........ 38 Tabela 7 - Distribuição das variáveis de estudo de acordo com as razões de prevalência bruta e ajustada conforme modelo de regressão de Poisson com variância robusta e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. .................. 39 Tabela 8 - Análise de chance de ruptura por subgrupo de localização de acordo com o ângulo anterior maior ou menor que a mediana e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. ......................................................................................................................... 40 Tabela 9 - Resultados das análises de regressão linear múltipla com relação ao tamanho do aneurisma ...................................................................................................................... 41 Tabela 10 - Dados demográficos, angiográficos e a distribuição dos sifões carotídeos segundo a classificação de Zhong (16) dos 183 pacientes selecionados para do estudo ......................................................................................................................................................... 42 Tabela 11 - Comparação entre os valores médios dos ângulos anteriores e posteriores imediatamente antes e após a liberação do SRF e no controle angiográfico de 6 meses .................................................................................................................. 43 Tabela 12 - Resultado angiográfico obtido em 6 meses (Classificação de O’Kelly- Marotta) e valores médios dos ângulos anteriores e posteriores dos graus D e não-D .......................................................................................................................................................... 43