CeraNews Revista de Información sobre el Panorama de la Cirugía Ortopédica Número 2/2011 Ceramics in Orthopaedics Editorial 2 Lo importante es el dominio de la técnica Entrevista con el Dr. Thomas Schmalzried 2 Informe AAOS 2011 Aspectos destacados de la reunión 8 Ciencia Resultados clínicos con cerámica 17 Thomas Schmalzried, MD 39 años de experiencia clínica con componentes de cerámica Entrevista con el Dr. Carlo Callea 18 Casos clínicos Alternativas de revisión con pares de fricción de C-C 22 Próximos eventos XIV Simposio internacional de BIOLOX® 24 Editorial Entrevista Lo importante es el dominio de la técnica El Dr. Thomas Schmalzried se encuentra entre los ciru- Heinrich Wecker, janos ortopédicos más destacados de los EE.UU. Tras Director de Marketing graduarse en la Universidad de Stanford, se licenció en y Ventas del Departa- mento de Productos Medicina por la Facultad de Medicina de la Universidad médicos para Europa de California en Los Angeles (UCLA). Fue fellow de cadera Central y del Este e implantes en la Universidad de Harvard y asistente de cirugía ortopédica en el Hospital General de Massachu- Estimado lector, setts. En la actualidad, el Dr. Schmalzried es Director del Instituto de reemplazo de articulaciones del Centro Médico La medicina y la industria han estado trabajando St. Vincent en Los Angeles. Está especializado en el diag- conjuntamente para la mejora y optimización del nóstico y tratamiento de enfermedades de la cadera y reemplazo de articulaciones durante alrededor de rodilla de adultos, centrándose en el reemplazo total de cinco decenios. Por ello, las técnicas quirúrgicas son articulaciones. El Dr. Schmalzried es autor de más de 160 cada vez más sofisticadas y los sistemas de implante artículos científicos y es miembro del comité editorial de mejores, pero también son más complejos. revisión de varias revistas científicas. Ha sido galardonado tres veces con el premio Sir John Charnley por sus inves- Al mismo tiempo, la presión sobre hospitales y médicos ha aumentado en muchos países. El tigaciones pioneras en la artroplastia total de cadera. esfuerzo realizado para lograr una eficiencia econó- CeraNews se reunió con él en el encuentro de Conceptos mica ha reducido el tiempo disponible. Lamentable- actuales sobre reemplazo de articulaciones (CCJR) de mente, una de las áreas más afectadas es la forma- mayo de 2011. ción de los cirujanos. Con demasiada frecuencia se produce a costa de los ya escasos presupuestos de los hospitales o el igualmente escaso tiempo libre ¿Podría ofrecernos una perspectiva general del Instituto de reemplazo de los médicos. de articulaciones? El instituto de reemplazo de articulaciones fue fundado en 1991 por Si el tiempo invertido en formación ya no es sufi- el Dr. Harlan Amstutz. Me uní a él en 1991, tras mi estancia en Bos- ciente para aprender los entresijos de los comple- ton. Tenemos cuatro cirujanos que realizan aproximadamente 1.000 jos sistemas de implante y las técnicas de implan- casos de artroplastia al año. Intervenimos más caderas que rodillas y tación, la calidad del tratamiento se resentirá. La el porcentaje de cirugías de revisión es del 15–20%. En la mayoría de competición la ganan, sin embargo, los hospitales nuestros casos de revisión, la artroplastia se había realizado en otro o centros que disponen de datos documentados de lugar. Nos centramos en la atención al paciente, la investigación y la resultados de calidad. En los países con registros de educación. Nuestra misión es la excelencia en los tres aspectos. artroplastia, ésta ya puede supervisarse de forma independiente y objetiva. ¿Cómo puede combinarlos todos? Los recursos se encuentran todos en un mismo complejo médico. La La industria realiza una importante contribución a la zona clínica de los pacientes y las instalaciones de investigación están formación de los cirujanos, que normalmente no es bajo el mismo techo y el hospital está a sólo unos pasos. También tra- remunerada. No obstante, dada la reducción global bajo en el Centro Médico de Harbor-UCLA, en un complejo situado de los gastos en implantes, los recursos disponibles en otro lugar. Tenemos allí un programa de residencia independiente. son cada vez más escasos. Por ello, lo mejor que Tenemos cuatro residentes cada año, a los que formamos en cirugía pueden hacer los hospitales es invertir en la forma- ortopédica. ción profesional de sus cirujanos y dar a su plantilla tiempo suficiente para ella. Continuarán teniendo a ¿De dónde proviene la financiación para su investigación? su disposición los conocimientos técnicos indispen- Parte del apoyo se recibe del Centro médico St. Vincent. Tengo una sables de los fabricantes. fundación privada que fomenta la investigación y recibimos algún apoyo de la industria. A lo largo del tiempo hemos recibido otras finan- Atentamente, ciaciones. Hemos recibido financiación de la Fundación de Investigación y Educación en Ortopedia y de otros. El Dr. Amstutz ha recibido finan- ciación de diferentes fuentes. 1 1 20 ¿Cómo ha logrado su nivel personal de excelencia? 2/ He tenido la suerte de tener una trayectoria de formación excepcio- s w nal. Realicé el internado y la residencia en la Universidad de California e N a en Los Angeles, donde trabajé en estrecha colaboración con Harlan Cer Heinrich Wecker Amstutz, uno de los verdaderos pioneros en el campo de la artroplastia. 22 El departamento de cirugía ortopédica de UCLA causadas por la osteolisis. Sin embargo, puesto que se centraba principalmente en la artroplastia y era se trataba de una cadera total, la osteolisis estaba uno de los centros más destacados de los Estados en la parte distal de la diáfisis. Unidos. Durante mi residencia, tuve la oportunidad de pasar algún tiempo investigando la sustitución El líquido y las partículas de desgaste sim- de articulaciones con la financiación del Instituto plemente buscan la vía de menor resistencia. Nacional de la Salud. Al terminar la residencia, fui al Hospital General de Massachusetts donde trabajé bajo la dirección de William Harris y participé de Los sistemas que estaban utilizando los Dres. forma muy activa en sus estudios de investigación. Amstutz y Harris estaban fabricados por el mismo Creo que tener a estos dos distinguidos y promi- fabricante y producidos con los mismos materiales. nente mentores y trabajar estrechamente con ellos En las prótesis totales, las cabezas eran de cromo- a una edad joven fue la base de mi carrera. cobalto, pero el vástago era de una aleación de titanio y el material de crecimiento poroso hacia el ¿Recibió alguna lección en especial de personas interior de los sistemas de superficie era de titanio como el Dr. Amstutz y el Dr. Harris? comercialmente puro. Por tanto, literalmente pasé En los primeros años, la cuestión de la osteólisis peri- de una semana a otra de revisar casos en los que la protésica era “la” cuestión en cirugía ortopédica. osteolisis se limitaba al cuello y la cabeza a casos en Sabíamos más o menos que algunos tipos de par- los que la osteolisis se distribuía de forma más glo- tículas estaban implicadas, pero quedaban algunos bal por el canal femoral con prótesis con los mismos aspectos por aclarar: ¿por qué ocurría en este caso, materiales. Esta doble experiencia llevó al "concept pero no en ése, por qué en este lugar, pero no en of the effective joint space" (concepto de espacio aquél? En UCLA, participé en las investigaciones del articular efectivo). El artículo que publicamos sobre Dr. Amstutz sobre un sistema de prótesis de superfi- esto todavía se menciona muy a menudo.1 El líquido cie de cadera mediante un crecimiento poroso hacia y las partículas de desgaste simplemente buscan la el interior en ambos lados, acetabular y femoral, vía de menor resistencia. En las prótesis de super- con un componente femoral de titanio articulado ficie, debido a que toda la articulación está dentro con un inserto de polietileno no reticulado de gran de la pseudocápsula, el único acceso que tienen el 1 1 diámetro. Como podrá imaginar, el desgaste volu- líquido y las partículas de desgaste es a la cabeza y el 1 Schmalzried TP, Jasty M, Harris WH. 20 mdeé tcraicboe zdae yb ícau seellro edleevl afédmo uyr oebns uernv apmlaozos opsotsetoolpiseis- ccuoenltlroa.c Sceió ntr amtau sdceu luanr yp erol cmeosov imdinieánmtoic aor teicnu elal rq cureea lna Paretrhiproropslathsteyt.i cP boolyneeth loylsesn ien wtoetaarl dheip- ws 2/ bris and the concept of the effective Ne ratorio de cuatro años. Luego fui a Boston y estuve realmente fuerzas que modifican la presión y llevan el joint space. J Bone Joint Surg Am. a operando con el Dr. Harris, realizando revisiones líquido alrededor del espacio articular efectivo. 1992 Jul;74(6):849–63 Cer 3 Entrevista (continúa) Era usted un deportista muy activo, sobre todo sobre esto, aquello y lo otro. Cuando regresé de en baloncesto ¿Tuvo esto alguna influencia en su Boston, fui a trabajar otra vez con el Dr. Amstutz, y carrera? ocurrió lo mismo: ¿Qué piensa de esto Harris, cómo Creo que hay algunos elementos comunes. En el lo hace Harris? Sin embargo, no había nunca nada deporte profesional o realizado de forma seria, hay incorrecto. Nunca me sentí incómodo. Creo que un alto nivel de dedicación, compromiso y disci- ambos, sin mencionarlo nunca, reconocían que era plina. Creo hay una continuación en la formación algo bueno que al menos una persona tuviera la en cirugía ortopédica. Se trata de un largo proceso. oportunidad de estar con ambos. Tienes que comprometerte con él. Mirando todas las especialidades, en cirugía ortopédica hay más ex ¿Hay todavía diferentes culturas en ambas costas? deportistas que en la mayoría de las demás espe- Las diferencias han disminuido. Todavía hay contro- cialidades. versia sobre cuestiones menores, pero creo que hay un mayor acuerdo, ya que la industria ha madurado Yo no crecí queriendo ser médico, sino que y hay más consenso hoy en día porque tenemos Thomas Schmalzried, MD crecí queriendo ser cirujano ortopédico. más experiencia y más datos. ¿Cómo ve la situación de la polémica en las prótesis ¿Cómo llegó a especializarse en cirugía ortopédica? de superficie de cadera (PR) hoy en día? Mi padre trabajaba en la industria farmacéutica. Me parece algo confuso. Sólo hay que pensar en Le gustaban más los cirujanos ortopédicos, ya que algunos de los argumentos en contra de las mismas eran gente más normal, y él tenía más problemas que oímos en la sesión de intercambio de opiniones con los internistas a los que consideraba más inte- de la reunión de CCJR de hoy. Se creó la impresión lectuales. Yo sólo quería ser una de esas personas de que hay una alta tasa de revisión de las prótesis de que mi padre pensaba que eran buenas personas. superficie de cadera y de que el principal problema Hubo una segunda fuente de influencia. A los 15 son las reacciones adversas en los tejidos. Lo cierto años tuve un accidente de bicicleta que me produjo es que es elevada en comparación con algunas otras una grave lesión en el hombro y que precisó cirugía. cosas, pero podría cuestionarse si es elevada de una Era un buen jugador de baloncesto, y esperaba una forma absoluta o no. En realidad, una minoría de las beca para la universidad, por lo que todo el mundo revisiones de PR se deben a reacciones locales en los estaba preocupado: ¿iba esta lesión a perjudicar mis tejidos. La mayoría de las revisiones de metal-metal oportunidades? Recuerdo estar en el hospital – un incluidas en el registro australiano se deben a aflo- hombre muy grande entró en la habitación, aun- jamiento de los cotilos. En realidad ni siquiera es un que hablaba con mucha suavidad. Mencionó que aflojamiento porque los cotilos desde el inicio no han me había visto jugar y que jugaba bastante bien. Y presentado crecimiento en su interior (ingrowth). entonces simplemente dijo “Sabes, no quiero que ¿Es por la superficie de crecimiento hacia el interior, te preocupes por el hombro, porque podemos arre- es debido al cromo-cobalto más que al titanio? ¿Es glarlo. Se va a poner bien y vas a poder jugar.” Y debido a la mayor fricción del par de fricción? No lo yo pensé: que estupendo debe ser poder hacer eso. sabemos exactamente. Los cirujanos que no tienen Yo no crecí queriendo ser médico, sino que crecí pacientes con prótesis de superficie no tienen resul- queriendo ser cirujano ortopédico. tados verdaderamente sorprendentes en relación a la actividad del paciente. Sólo ven a pacientes con ¿Y porque se centró en la artroplastia? PR que tienen problemas. Un denominador común Pensaba ser médico deportivo, para atender a en los pacientes con problemas tiene que ver con deportistas. Sin embargo, durante mi estancia en la orientación de los implantes. Los implantes bien UCLA, el programa del Dr. Amstutz se centraba en fijados y que funcionan bien se encuentran dentro la sustitución de articulaciones. Estaba totalmente de cierto intervalo de posición del implante. Cuando fascinado por el hecho de que pudiera introducirse no funcionan bien o hay algún problema local, nor- metal y plástico dentro del cuerpo de alguien y de malmente se debe a que la posición está fuera del que fundamentalmente podría reemplazar la fun- intervalo. Los profesionales sin experiencia directa ción natural de una articulación. tienden a pensar que los problemas están relacio- nados sólo con la tecnología. La realidad es que la Los Dres. Amstutz y Harris eran las estrellas de uni- cuestión tiene al menos tres determinantes: una es versos rivales en la costa este y oeste. ¿Cómo pudo el paciente, la otra es la técnica quirúrgica y la ter- salvar ese obstáculo? cera es la tecnología. Soy el único que me he formado con ambos. Sabía 11 que eran competitivos. Cuando fui a Boston, estaba La mayoría de las revisiones metal-metal que están inclui- 20 muy claro que una de las cosas que el Dr. Harris ws 2/ qfiuloesroíafí ae rda eal pDrer.n dAemr sttoudtoz. loN oq udee jpaubda iedrea sporbegreu nla- dloass ceont ielol sr.e Egnis rteroa laiduasdtr anlii asinqou iseer ad eebs eunn aa flafloojajmamieinetnoto p doerq ue e N los cotilos desde el inicio no han presentado crecimiento en a tarme cómo se había creado el departamento y Cer como se dirigía y lo que pensaba el Dr. Amstutz su interior (ingrowth). 4 ¿En general está satisfecho con los resultados del respuesta concreta y concisa es: nadie lo sabe. Uno reemplazo de cadera en pacientes jóvenes? de los motivos por los que no lo sabemos es que Sí. durante dos generaciones de cirujanos, la filosofía ha sido decir a los pacientes que no hagan algunas Pero hay problemas – ¿cuáles son los desafíos? cosas para aumentar la duración de los implantes. Históricamente los cirujanos de artroplastia han Era probablemente un consejo razonable en los pri- dado prioridad a la duración de la operación. Yo meros tiempos de la artroplastia. No teníamos los lo apoyo totalmente. Pero esa filosofía ha llevado a materiales actuales ni había buenas operaciones algunas consecuencias quizás no previstas. Una de alternativas. No existía la tecnología de revisión que ellas es la limitación del tratamiento en los pacientes hay hoy en día. Afortunadamente, todo esto ha más jóvenes. Si dices: “Es usted demasiado joven, evolucionado, por lo que nuestras recomendacio- tiene que esperar” está dando más valor a la calidad nes tienen que evolucionar también, a la vez que de vida del paciente en el futuro que a la calidad de evaluamos mejor las condiciones in vivo. Quisiera vida del paciente aquí y ahora. Creo que esa afir- saber para cuántos ciclos valdrá la actual tecnología mación tiene una influencia filosófica, porque no de reemplazo total de cadera. se promete a nadie nada sobre su futuro. Tenía un paciente que vivía cerca de una gran ciudad en la ¿Puede hablarnos sobre su investigación acerca de que había una serie de prominentes cirujanos orto- los niveles de actividad? pédicos. Acudía a sus consultas y ellos le decían: “Es Hemos recogido algunos datos que tenemos pre- usted demasiado joven para someterse a un reem- visto presentar en la reunión de la academia el año plazo total de cadera, tiene que esperar”. Vino a próximo. Hemos utilizado un pequeño acelerómetro verme y me dijo, “Mis hijos tienen 12 y 14 años y bidimensional hermético que mide el movimiento hay cosas que quiero hacer con ellos, pero no puedo de la pierna en tiempo real y que puede durar unas debido a esta cadera. En mi opinión, el momento dos semanas sin una recarga. para una prótesis de cadera ya ha llegado.” Le rea- Hay algunos pacientes muy activos que realizan licé una prótesis de superficie de cadera. Lleva diez años viniendo y no ha sufrido más intervenciones cinco millones de ciclos en sus prótesis cada año. en esa cadera. Alrededor de cinco años después de la intervención me envió un correo electrónico que Podemos diferenciar entre nadar, montar en bici, básicamente decía: Si fallase mañana, no lo lamen- andar y correr y comenzar a efectuar algunas extra- taría, porque pude disfrutar de grandes momentos polaciones, considerando también los momentos con mis hijos. Era el paciente ideal para una pró- de flexión y las fuerzas en el implante. Hay solo 25 tesis de superficie, otros no lo son. Hay que elegir pacientes en el estudio porque consume mucho con cuidado a los pacientes. Hay pacientes que tiempo y muchos recursos. Los dispositivos son se informan en Internet y que solicitan una pró- caros y no es fácil conseguir que la gente se com- tesis de superficie, pero su anatomía o la calidad prometa a hacerlo. Hay algunos pacientes muy acti- ósea no son apropiadas para ello. Quieren seguir vos que realizan cinco millones de ciclos en su pró- practicando esquí, tenis o surf. Y es posible que lo tesis cada año. La gente normalmente es bastante hagan con las prótesis totales modernas. Entonces activa a los 60 años. Sin embargo, con el tiempo se les digo: “Si quiere hacer esas cosas, sé que la tec- lo toman con más calma. La disminución de la acti- nología puede”. vidad es impresionante entre los 70 y los 80 años. Sin embargo, cuando comenzamos con un paciente ¿Sin limitaciones? joven, podemos cogerle en una década en la que Realizamos una encuesta a los miembros de la todavía mantienen una actividad constante. El Sociedad americana de cirujanos de cadera y de motivo por el que pienso que estos estudios pueden rodilla (AAHKS) sobre las recomendaciones que llegar a ser importantes es: teniendo en cuenta los daban a los pacientes tras una cirugía total de datos, podríamos ser capaces de arrojar luz sobre la articulación. Lo único en lo que todos estaban de capacidad funcional de la tecnología actual. acuerdo era en que no había muchos datos para guiar o apoyar sus recomendaciones. Cuando atien- Hay una amplia gama de tecnología disponible. ¿Hay des a un paciente de Medicare de 65 años de edad, criterios para la elección de un cierto tipo de tecno- casi puedo afirmar que tenemos pruebas de que logía? puede hacer lo que quiera y morirá antes de que el En el caso de los pacientes de Medicare2, el hospital implante lo haga. Pero de lo que nadie tiene datos recibirá un pago por el grupo relacionado del diag- es: ¿cuánto tiempo va a durar esta moderna gene- nóstico (DRG). En estos casos el hospital prefiere ración de tecnología bajo las fuertes condiciones de que la tecnología de sustitución de articulación sea 1 1 carga que implican algunos de los deportes de alto lo menos costosa posible debido al hecho de que 20 impacto que quieren practicar los pacientes jóvenes reciben un pago global por toda la cirugía. Algunas s 2/ y muy activos? Los pacientes preguntan: “¿Cuánto organizaciones utilizan el concepto de “adaptación w 2 Informaciones sobre Medicare: Ne tsiaebmepr oe sv:a ¿ac duuánratro? ”ti ePmerpoo l om qeu ev ae na redaulridaar da qmuiíe?r eLna au nla ps anceiecenstied atideense d6e5l paañcoiesn nteo” v. aE sat oe sxuigpiro nmeu qcuheo syi h(Nttopt:a// edse. wlai kriepdeadcicai.óonrg) /wiki/medicare Cera 5 Entrevista (continúa) no es necesario utilizar una tecnología de primera indirectamente el uso de una tecnología más cara. línea. Lo que muestran nuestros datos es que la El cirujano debe ser consciente del presupuesto de edad del paciente no es el mejor criterio a tener en quien paga y del hospital. Si hay un mecanismo para cuenta a la hora de seleccionar la tecnología para que la tecnología que se va a utilizar no suponga un cada paciente. De hecho, el índice de masa corporal gasto para el hospital, entonces me gusta utilizar la (IMC) es un factor de predicción mucho mejor. Las mejor tecnología disponible. Soy sensible a la cues- personas que necesitan una artroplastia no suelen tión de los gastos. cambiar de peso con el tiempo. Un paciente del- gado y en forma suele mantenerse activo y una per- Hace años, Harlan Amstutz nos dijo que él habría sona con sobrepeso no. preferido una prótesis de superficie de cerámica, pero no se disponía de la tecnología. ¿Y si lo estu- En cuanto a esto, ¿tiene algún algoritmo para elegir viese en un futuro próximo? un implante de reemplazo de cadera? Sigo muy interesado en las prótesis de superficie de Sí y no. Justo ahora, para el reemplazo de cadera, cerámica-cerámica. El desafío es el cotilo. Una de las los elementos básicos son siempre los mismos. Uti- cosas que hemos aprendido de esta generación de lizo el mismo vástago cónico de aleación de tita- prótesis de superficie de cadera es: Si vamos a tener nio y el mismo cotilo poroso con crecimiento hacia un componente acetabular sin cemento, el grosor el interior (ingrowth) de aleación de titanio casi total de la pared debe ser de 5 mm o menos, si siempre con el mismo polietileno reticulado. Uti- queremos ser competitivos con la perdida del hueso lizo cabezas de cerámica en cualquiera que tenga para una cadera total en ese mismo paciente. Al antecedentes de reacción superficial a la exposi- mismo tiempo es esencial, especialmente con los ción a joyas o metales – o cualquier caso que esté componentes de cerámica, que los componentes revisando, porque tuvieran un problema con un femorales estén bien sujetos con hueso o cemento. implante de cromo-cobalto. También lo utilizo en Algo que hemos aprendido en los últimos diez mujeres más pequeñas que tengan un gran nivel años es que el concepto de prótesis de superficie de actividad. Con frecuencia, en hombres grandes es muy variable y sumamente funcional. Tenemos utilizo cabezas de cobalto-cromo. Es justo la cues- que separar el hecho de que se realice con pares de tión de la resistencia al desgaste frente al riesgo de fricción de metal-metal. fractura. Sé que el riesgo de fractura es bajo con el material BIOLOX®delta. Intento evitar el uso de cabezas femorales de cerámica cuando el ajuste Algo que hemos aprendido en los últimos diez años es cónico es corto. Para las caderas totales, investigo que el concepto de prótesis de superficie es muy viable y si la relación riesgo-beneficio global es más favora- sumamente funcional. Tenemos que separar el hecho de ble en torno a una cabeza de cerámica o de metal. que se realice con pares de fricción metal-metal. Ya sé que puede argumentarse que la resistencia al desgaste de la cerámica supera al riesgo de fractura. ¿Dónde cree que llegará el reemplazo de cadera en ¿Pero por qué jóvenes y mayores; por qué esa dife- los próximos cinco a diez años? ¿Qué planes tiene rencia? para el futuro? Creo que refleja mi experiencia con el polietileno En los Estados Unidos va a haber una ralentización reticulado. Los datos que tenemos de diez años en la evolución de la tecnología, ya que cada vez es indicarían que la tasa de desgaste del polietileno más difícil que llegue nueva tecnología al mercado reticulado frente una cabeza de metal es suficiente- de EE.UU. La nueva tecnología se va a introducir mente baja y que el riesgo de un problema relacio- fuera de los Estados Unidos. Resulta decepcionante nado con el desgaste en un paciente de Medicare para mí, ya que me gustaría participar en su desa- de 65 años o mayor es en consecuencia también rrollo – pero ésa es la realidad. muy bajo. Por lo tanto, teniendo en cuenta el pre- supuesto de nuestro hospital: ¿puedo ser rentable En los Estados Unidos va a haber una ralentización en y ahorrar algo de dinero con una cabeza de metal la evolución de la tecnología, ya que cada vez es más difícil y aun así ofrecer al paciente una tecnología que le que llegue nueva tecnología al mercado de EE.UU. La nueva mantendrá libre de revisiones? tecnología se va a introducir fuera de los Estados Unidos. ¿Es el precio un problema? Resulta decepcionante para mí, ya que me gustaría partici- El precio es un problema en algunos grupos de par en su desarrollo – pero ésa es la realidad. pacientes. La financiación de la atención sanita- 1 ria no es uniforme en los Estados Unidos. Por los 1 20 pacientes de Medicare, el hospital recibe un pago Continuaré haciendo las cosas como hasta ahora. s 2/ conjunto por servicio. Por tanto, cualquier aumento Disfruto realizando intervenciones quirúrgicas. w en el coste del dispositivo reduce la rentabilidad Quiero continuar investigando sobre la actividad, e N a para el hospital. Por otra parte, hay modelos de y función de los pacientes y la durabilidad de los Cer seguros privados que en realidad están incentivando implantes. La contribución especial que podemos 6 hacer es notificar nuestros resultados no sólo en ter- tejido y los planos de tejido y mantener la herida mino de años, sino también respecto a la cantidad seca. Muchos pacientes preguntan si se utiliza de actividad. Continuaré con mis investigaciones en el abordaje anterior o el posterior, porque eso es prótesis de superficie. Tengo experiencia con pró- algo que se está debatiendo en Internet. Utilizo tesis de superficie metal-metal: cuatro dispositivos como analogía esta respuesta: Tenemos un canal distintos y el mismo cirujano. Estoy en condiciones de televisión denominado Red de alimentación, con de afirmar que la variable más importante es el concursos de cocina. Hay tres cocinas iguales, con paciente. La siguiente variable más importante es la tres grupos de ingredientes idénticos. En la primera técnica quirúrgica. Además, hay algunas cuestiones cocina está el cocinero Iron, muy famoso por su específicas del implante, pero quedan al margen cocina de estilo asiático. En la segunda cocina tene- frente a la selección apropiada de los pacientes y de mos a Paula Deen, también famosa por su comida la técnica quirúrgica. clásica del sur. Y en la tercera cocina tenemos a Jes- sie James, mecánico de coches. Van a hacer una ¿Es posible mejorar la selección de pacientes? sopa, utilizando los mismos ingredientes. El coci- Si hubiese un mercado suficientemente grande nero Iron elaborará una deliciosa sopa muy con- para las prótesis de superficie, podríamos desarro- dimentada, mientras que Paula Deen prepara una llar dispositivos que se podrían usar en un sector sopa cremosa, totalmente distinta, pero también más amplio de pacientes. Por tanto, ahora mismo, realmente deliciosa. La sopa de Jessie James sabe para las prótesis de superficie metal-metal, todos los fatal. No sabe cómo unir los ingredientes porque datos indican que los mejores resultados se obtie- es mecánico de coches, no cocinero. No creo que nen en personas de mayor estatura y relativamente haya un elemento único de la técnica quirúrgica que jóvenes. La cerámica-cerámica podría funcionar siempre sea correcto o mejor. Lo que importa es bien en pacientes más pequeños y podría resultar como unir todos los ingredientes de la cirugía. un buen tratamiento para mujeres jóvenes con artri- tis por displasia. ¿Cómo trata con los pacientes cada vez más infor- mados? Hay una enorme confianza en el polietileno alta- Los pacientes acuden con una lista de preguntas o mente reticulado. El indicador final sería la osteóli- con información que han descargado de Internet. sis. ¿Se ha resuelto ya esa cuestión? Lo primero que hay que hacer es ser conscientes No. La gente parece mostrarse satisfecha con el de que están muy orgullosos y confían mucho en polietileno reticulado. Sin embargo, los datos de lo que han investigado en Internet. Debemos res- cinco años no son los datos de diez años o veinte petar su investigación. Si la desprecia, le despre- años. Tenemos que reconocer las limitaciones de ciarán. Le pondré un ejemplo. Es el día de la cena lo que en realidad sabemos. Hay un informe sueco de Acción de Gracias en mi casa con un pariente que compara prótesis de McKee-Farrar y de Charn- cercano que me conoce desde que yo tenía unos ley a los veinte años de seguimiento. McKee-Farrar diez años. Es una persona inteligente, licenciado en perdió cuota de mercado pronto, porque tenía una UCLA, que posee su propio negocio. Me vio ir a la tasa de revisión mayor a cinco años que Charnley. facultad de medicina y recibir toda mi formación. Sin embargo, a veinte años la supervivencia es la Sólo tiene motivos para confiar en mí – estamos misma. No olvidemos que los datos del registro relacionados. Después de la cena me habla de su están muy influidos por los resultados a corto plazo. dolor en el talón. Le examino allí mismo, en la mesa Lo que ocurre en los cinco primeros años influye en del salón, se quita el zapato y el calcetín y presiono lo que se haga posteriormente. Es necesario reco- sobre la parte inferior de su talón, luego le pellizco nocer esto. en la parte posterior del tendón de Aquiles – no le duele. Pero le duele muchísimo cuando le aprieto No olvidemos que los datos del registro en la parte posterior del talón porque sufre una bursitis retrocalcánea. Al oírlo mueve la cabeza y están muy influenciados por los resultados a afirma “¿estás seguro de que no tengo una fascitis corto plazo. Los qué ocurre en los cinco pri- plantar? Y le digo “Bueno, si tuvieras una fascitis meros años influye en lo que se hará poste- plantar te dolería al apretar aquí. ¿Te duele aquí? riormente. Es necesario reconocer esto. Y él dice “No". Le digo “Te duele aquí ¿no?” Y el afirma “Sí, ¡claro que me duele!”. “Bien, entonces es una bursitis retrocalcánea". "¿Estás seguro de ¿Hay alguna diferencia en la técnica quirúrgica para que no tengo una tendinitis de Aquiles?” Le digo pacientes jóvenes y muy activos? “Bien, si tuvieras una tendinitis de Aquiles te dolería Mi técnica quirúrgica no difiere según las carac- al pellizcarte aquí. ¿Te duele aquí? Y sigue, “No”, 1 1 terísticas del paciente. Las personas hablan de “¿Pero duele aquí?” “Sí, eso duele; ¡no lo hagas!” 20 menos invasiva, mínimamente invasiva, pero todos “Bien, entonces es una bursitis retrocalcánea". Me s 2/ hablamos de intentar reducir el traumatismo que mira con cara rara y le pregunto “¿Qué te pasa?” Y w e N añade la cirugía – y un componente importante es él me dice "Eso no lo he visto en Internet". a la homeostasia. Por lo tanto, queremos respetar el Cer 7 AAOS ¿Qué novedades hay? Aspectos destacados de la 78ª reunión anual de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) en San Diego, 15–19 de febrero, 2011 15.101 cirujanos ortopédicos asistieron a la Reunión anual del año 2011 en San Diego. De éstos, 10.332 eran de EE.UU., 745 de Canadá, 1.771 de Europa, 1.089 de Asia, 936 de América Central y Sudamérica y 87 de Australia. Además participaron 1.719 pro- fesionales relacionados con la salud. Participaron 11.652 exposi- tores. 591 compañías expositoras mostraron sus productos en un espacio de 29.000 metros cuadrados. Los programas educativos que se ofrecieron en el congreso de AAOS de este año incluyeron más de 30 simposios, 750 presentaciones orales, 100 exposicio- nes científicas, 600 presentaciones en cartel y 200 cursos de formación y vídeos. Además, compañías de ortopedia de todo el mundo presentaron más de 500 exposiciones técnicas. Entre las tendencias clínicas más comentadas en la reconstrucción de articula- haber un problema de acceso para los pacientes de ciones de cadera se encontraban: los Estados Unidos que busquen ATA en el futuro. • reacciones adversas a las partículas de metal (ARMD) Los expertos comunican una reducción en ATC de M-M y prótesis de superficie de cadera. de la demanda de artroplastias totales de • pares de fricción de gran diámetro, articulación (ATA) en pacientes con artritis • tasas de revisión de los pares de fricción y reumatoide (AR) en los Estados Unidos resultados de las revisiones, entre 1992–2005. • factores de riesgo en la revisión aséptica, • fiabilidad y longevidad del implante. La base de datos de muestras de pacientes hospita- lizados de toda la nación (NIS)33 se inició en 1988. CeraNews ha supervisado los debates para ofrecer una perspectiva de los últi- Es la mayor base de datos de los EE.UU. de estan- mos avances relativos al desgaste de los distintos pares. cias hospitalarias de pacientes ingresados y contiene datos de más de 7 millones de estancias hospitala- Los cirujanos de la AAHKS realizaron rias al año de aproximadamente el 20% de los hos- menos artroplastias totales de articulación (ATA) en 2009 que pitales de EE.UU. (alrededor de 1.000 hospitales). en 2008. Según un estudio realizado, se prevén menos especia- listas en cirugía ortopédica para Utilizando esta base de datos, Marc W. Hunger- el futuro. ford y cols. (USA)13 determinaron las cifras totales de ATA para la cadera (ATC), rodilla (ATR), hombro Richard Iorio y cols. (EE.UU.)16 presentaron los resultados de una encuesta (ATH) y codo (ATCO) y la cifra de intervenciones exhaustiva, realizada por la Sociedad americana de cirujanos de cadera y de en pacientes con AR realizadas durante el período rodilla (AAHKS) a finales de 2009. La AAHKS pidió a sus miembros (índice de de1992–2005. En total, hubo 2.416.563 ATC, respuesta del 48,1%, 458/953) que evaluasen los efectos del declive económico 4.164.465 ATR, 125.810 ATH y 21.816 ATCO. Los en la cirugía de reconstrucción en adultos en los Estados Unidos. pacientes con AR recibieron 77.736 (3,2%) ATC, 153.501 (3,7%) ATR, 8.725 (6,9%) ATH y 6.097 Los autores afirmaron que el 33,6% de los cirujanos de la AAKHS encues- (27,9%) ATCO. Las hospitalizaciones aumentaron tados notificaron una reducción, en el volumen quirúrgico, mientras que un en un 92%, de 186.813 (1992) a 358.261 (2005). 10,8% notificaron un aumento. Un total del 31,1% comunicaron cambios en Por el contrario, la proporción de ATA realizadas en sus procedimientos de ATA debido a la reducción de sus honorarios. Los auto- pacientes con AR disminuyó en el mismo período: res comunicaron que el 49–57% de los cirujanos de la AAHKS serían incapaces ATC (39,3%), ATR (20,7%), ATH (22,9%) y ATCO de ofrecer ATA a los pacientes de Medicare si el pago de Medicare se redujese (46,9%). Los autores llegaron a la conclusión de en un 15–20%. Calcularon que en el año 2009 el volumen de ATA realizadas que estos cambios en los pacientes con AR pueden 1 por los miembros de la AAHKS fue de 294.067. Se trata de una reducción del reflejar cambios en la gravedad de la enfermedad y 1 20 0,5% en comparación con el volumen de ATA de 295.430 proyectadas para el tratamiento de la AR. s 2/ 2008. Mientras que la economía se está recuperando, muchos cirujanos mayo- w res de la AAHKS se jubilarán, y habrá menos cirujanos jóvenes para sustituirles. e N a En consecuencia, los autores temen que sin un aumento del reembolso pueda er C 8 Factores de riesgo de revisión aséptica representaba el 53,9% de los casos primarios y el de la artroplastia total de cadera (ATC): 43,9% de las revisiones. 32 mm fue el tamaño de análisis de un registro de EE.UU. con cabeza femoral más usado en la cirugía primaria 25.377 ATC (36,2%) y de revisión (32,4%). Los autores comuni- caron que las tendencias muestran una reducción en Robert S. Namba y cols. (USA)28,29 comunicaron el uso de 32 mm favorable al diámetro de 36 mm. que los factores que influyen en los resultados de El uso de tamaños de cabeza femoral de ≥ 36 mm la ATC y la ATR en los Estados Unidos todavía no aumentó con los años del 4,8% en 2002 al 54,4% se conocen bien. En base a las tendencias actua- en 2008. les, los autores afirmaron que en los próximos 20 años el número de ATC de revisión aumentará La tasa de supervivencia (Kaplan-Meier) y el riesgo desde aproximadamente las 40.800 en 2005 a unas de revisiones asépticas se evaluaron en 25.377 ATC 96.700 en 2030. El registro de ATA se elaboró en primarias. Los pacientes fueron predominantemente 2001 y el modelo se realizó según el registro sueco. mujeres (57,4%) y el 44,4% eran menores de 65 El registro se ha llevado a cabo en 50 hospitales de años. La tasa de supervivencia acumulada fue del 6 regiones. se registraron 112.000 casos de ATA a 97,4% a los 5 años. Se determinaron los siguientes fecha de diciembre de 2010. factores de riesgo para la revisión aséptica: A fecha de 31 de marzo de 2009, se registraron • diagnósticos que no fueran artrosis (p = 0,007), 26.466 ATC primarias y 3.298 revisiones. La mayo- • pares de fricción de M-P (p = 0,011), ría de los pacientes eran mujeres (57%). El 30% de • Tamaño de la cabeza femoral menor de 36 mm los casos primarios y el 28% de revisión se llevaron (p = 0,001). a cabo en pacientes menores de 60 años. La artrosis fue con un 89% el diagnóstico más frecuente en En este contexto, los autores señalaron que el par de la ATC primaria. Inestabilidad (27% ), aflojamiento fricción de C-XPE era un factor de protección relativo aséptico (24%), desgaste del PE (20%) y osteólisis al riesgo de revisión aséptica. (18%) son las principales razones para las revisiones de cadera. En la regresión de Cox se identificaron los siguientes factores de revisión aséptica de ATC: diagnóstico que no sea En la mayoría de los casos todavía se utilizaban artrosis, pares de fricción metal-polietileno convencional y cabezas femorales de metal en las intervenciones tamaño de cabeza femoral < 36 mm. primarias (76,7%) y de revisión (75,7%). M-XPE – Robert S. Namba, MD Pares de fricción metal-metal Informes recientes de la bibliografía científica han relacionado las reacciones adversas a los restos del metal (ARMD) como metalosis, pseudotumores y lesiones asociadas con vasculitis linfocítica aséptica (ALVAL) con los implantes de M-M. Sin embargo, todavía no se conocen bien los efectos de la presencia de iones de metal en sangre, orina y órganos de pacientes tras un reemplazo de cadera de M-M. Aunque se sabe que la exposición a metales pesados puede provocar problemas para el sistema reproductor, no se conocen bien los posibles efectos de los niveles de cobalto (Co) y cromo (Cr) en los parámetros de espermatozoides de varones jóvenes con prótesis de M-M. Varios expertos presentaron los resultados de los estudios más reciente en estos pacientes en la AAOS 2011. La prevalencia de ATC de M-M primaria Niveles de iones metálicos y tasas en los Estados Unidos en 2005–2007 de desgaste en reemplazos de cadera de M-M de gran diámetro Steven M. Kurtz y cols. (EE.UU.)19 utilizaron la base de datos de la muestra nacional de pacientes Ajay Malviya y cols. (RU)24 midieron los niveles de hospitalizados (NIS) de los años 2005–2007 para iones metálicos en sangre total en pacientes con determinar la ATC de M-M primaria. Durante este prótesis de superficie de cadera de M-M de gran periodo, la ATC de M-M aumentó del 32 al 38% en diámetro y ATC de M-P de 28 mm un año después los EE.UU. El uso de M-M en mujeres aumentó del de la intervención. Los autores demostraron que el 44 al 49%. En 2007, el 57% de los pacientes con 17 % de los pacientes con M-M presentaban nive- M-M eran menores de 65 años. El 43% de las ATC les de iones metálicos superiores a los niveles reco- 1 1 de M-M primarias estaban cubiertas por Medicare, mendados por la MHRA-Niveles de Acción del Reino 20 según informaron los autores. Señalaron que pese Unido.27 s 2/ a las inciertas indicaciones para su uso, los pares de w e N fricción de M-M cada vez se usan más en mujeres a y ancianos. Cer 9 AAOS (continua) Llegaron a la conclusión de que el uso de RTC de M-M de cabeza femoral grande está limitado por los problemas provocados por los iones metálicos y por la falta de beneficios funcionales demostrados. David Langton y cols. (RU)20 comunicaron haber observado con frecuencia niveles de iones de metal Dieter Burkhardt (CeramTec), James D‘Antonio, MD, Ricardo Heros (CeramTec), muy altos en sangre en pacientes con implantes de Richard H. Rothman, MD, PhD (de izquierda a derecha) M-M de gran diámetro. Los autores investigaron una serie de 43 implantes de M-M explantados (39 fuente de plasma de acoplamiento inductivo (ICP-MS). Al menos la mitad de las reacciones adversas a partículas de metal, 2 infec- PR de M-M que habían fracasado mostraron niveles de iones metálicos supe- ciones y 2 necrosis avasculares). riores a 7 partes por billón (partes por billón – equivalente a microgramos / l o nanogramos / ml). Los autores indican que el análisis de iones metálicos en san- La tasa anual de desgaste volumétrico osciló entre gre puede resultar de mayor utilidad que las radiografías para detectar y seguir 1,15 y 95,5 mm3. El diámetro de la cabeza femoral a los pacientes con un mayor riesgo de fracaso tras la PR de M-M. (r = 0,579, p < 0,001) y la puntuación de actividad según escala de UCLA (r = 0,629, p = 0,003) estaban Alister Hart y cols. (RU)11 señalaron que la PR de M-M presenta una mayor tasa relacionadas con el desgaste. El análisis de regresión de fracasos que la ATC de M-P. Tampoco está claro si la PR de M-M y la ATC múltiple (ARM) mostró un valor de R2 de 0,66 (p < fracasan por un mecanismo similar con altas tasas de desgaste y reacciones a 0,001). El valor de R2 aumentó posteriormente a partículas de desgaste del metal (ARMD) 0.80 utilizando explantes de M-M con patrones típi- cos de desgaste por sobrecarga del reborde. En otro estudio, los autores investigaron 240 pares de fricción de M-M (120 ATC, 120 PR) de última generación que habían fracasado. Ambos grupos fueron Los autores llegaron a la conclusión de que los resul- homogéneos en cuanto a género, tamaño de la cabeza femoral e inclinación tados indican un aumento del desgaste volumétrico del cotilo. No hubo ninguna diferencia significativa en la media de la tasa de en los pares de fricción de gran diámetro de prótesis desgaste lineal entre los dos grupos. Se detectó una sobrecarga en el reborde de cadera de M-M con sobrecarga de reborde. Esto como mecanismo predominante del desgaste en ambos grupos (67% de PR de estaba relacionado con un aumento de la actividad M-M, 57% de ATC de M-M). Los autores llegaron a la conclusión de que estas del paciente y el diámetro de los pares de fricción. observaciones indican que los problemas clínicos relacionados con el desgaste de M-M pueden producirse en todas las caderas de M-M de gran diámetro. Un Alister Hart y cols. (RU)10 presentaron los últimos análisis de variables múltiples de 138 explantes de M-M consecutivos realizado datos del Centro Multidisciplinar de recuperación de por Alister Hart y col.12 confirmó la fuerte relación positiva entre la inclinación Implantes de Londres (LIRC). El centro se fundó en del cotilo y la tasa de desgaste del mismo (p = 0,001), así como una tasa de 2007 con objeto de investigar los mecanismos de sobrecarga de reborde y de desgaste del cotilo (p < 0,0001). No había pruebas fracaso de los reemplazos de cadera de M-M. LIRC de una relación entre el tamaño de la cabeza femoral y la tasa de desgaste. cuenta ahora con la mayor colección de reemplazos de cadera de M-M de última generación recupera- Complicaciones en las prótesis de superficie de cadera (PR) dos en el mundo ( > 850 fallos de componentes de de M-M asociadas a la toxicidad de los iones de metal M-M).22 Se han descrito síntomas neurológicos, como pérdida de audición, Se examinó de manera prospectiva a 320 pacientes en los pacientes con implantes de M-M y un aumento de los niveles con fracaso de prótesis de superficie de cadera (PR) de iones de metales en sangre.36 Aún no se conocen bien los posi- de M-M. Los autores no observaron diferencias en bles efectos de la presencia de iones de metal en la sangre, orina las tasas de desgaste entre las distintas prótesis de PR y órganos de los pacientes tras el reemplazo de cadera de M-M. de M-M. La mayoría de los implantes estaban bien fijados y alineados, no se infectaron y fallaron por Ahora bien, un estudio observacional de en población, de Simon Jameson y razones no explicadas. Se observó una sobrecarga cols. (RU)17 indica que puede haber una relación entre el uso de implantes de de reborde en 2/3 caderas. Los niveles de ión metá- M-M y las complicaciones conocidas de toxicidad de los metales. Según dicen, lico en sangre medidos fueron significativamente la toxicidad de los metales también puede provocar un mayor riesgo de proce- mayores en las PR de M-M que habían fallado en sos malignos en el riñón y linfomas. comparación con 88 pacientes en los que las PSC de M-M funcionaron bien. Curiosamente, se observó Se incluyeron en el estudio 13.585 pacientes de edades comprendidas entre 16 ALVAL en todos los tipos de PSC de M-M que falla- y 60 años. Fueron intervenidos de prótesis de superficie de cadera (PR) de M-M ron. En consecuencia, la sobrecarga de reborde del entre 2005 y 2009. El grupo de control (132.855 pacientes) se sometió a libera- cotilo fue la observación más frecuente del análisis ción del túnel carpiano (LTC). Los autores utilizaron datos estadísticos del Reino 1 de desgaste en las PR de M-M que habían fraca- Unido para determinar el procedimiento primario y las tasas de pérdida de audi- 1 20 sado. Sin embargo, los autores señalaron que en ción, linfoma y proceso maligno renal. El mieloma múltiple (MM) no tiene una s 2/ la mayoría de los casos los ángulos de inclinación relación conocida con toxicidad metálica y se usó como diagnóstico de control. w del cotilo elevados no fueron el motivo. Los niveles e N a de iones metálicos en sangre de la revisión previa Los pacientes del grupo de PR de M-M mostraron una tasa significativamente Cer se midieron utilizando espectrometría de masas con mayor de pérdida de audición (0,23% frente al 0,09%, p < 0,001) y proceso 10