Dr..Abdullah Arıcıoğlu İç Hastalıkları Uzmanı, MERSİN GESTASYONEL DİYABET ÖNSÖZ Günümüz Medyasında yer alan, oldukça tartışılan ve tutarlı bir sonuç da çıkmayan; teşhisi konmuş diyabetli hastalara şeker yükleme testi yaptıralım mı, yaptırmayalım mı? Yarının ne olacağını, bilemiyoruz. Hekimlik insanı ve hastayı okuma, sanatıdır. Bir doktor bilgi birikimi ve deneyimleri ile hastasının yarının nasıl geçeceğini, bilir. Yeter ki mesajı doğru algılasın, doğruyu yapsın, sonuç doğru, olacaktır. 12 saat sonrası Açlık Kan Şekeri 126 mg/dl üzeri, Normal öğle yemeğinden 2 saat sonrası Tokluk Kan Şekeri 140 mg/dl üzeri çıkması insülin yetersizliği ve etki kusurunu ifade eder. Bu metabolizma kusuru her hücreyi etkileyebilir. 1 İÇİNDEKİLER GİRİŞ: OGTT ile Diyabeti Tanımak …………………………………………………… 3 DİYABET ……………………………………………………………………… 3 Normal Yaşam tarzı, Enerji Dengesi ve Metabolizma ………………. 7 GESTASYONEL DİYABETES ( GDM )………………………………………… 7 Normal Seyirli Gebelikte Maternal ve Fetus Metabolizması ……………… 9 Gestasyonel Diyabette İnsülin Yetersizliği Fizyopatolojisi …………. .…… 11 EKSTRAUTERİN KAN DOLAŞIMI …………………………………… 13 İNTRAUTERİN FETAL KAN DOLAŞIMI ……………………………………. 14 Fertilizasyon, İmblantasyon, Embriyo, Fetus ………………………………… 19 Hiperglisemi Polyol Yolağı, Sorbitol ve İntrasellüler Osmotik Hasar … 23 Osmotik Hasar ve Endoplazmik Retikulum Stressi …………………… 24 TEDAVİ ……………………………………………………………………. 25 SONUÇ …………………………………………………………………… 35 KAYNAKLAR …………………………………………………………….. 38 2 GİRİŞ Diyabet kan şekeri yüksekliği ile karakterlidir. Yaşam sal olan metabolizma bozulmuştur. Bir hücrenin gelişimi, doku ve organın bütünlüğünün korunması zarar görmüş ya da etkilenmiş olabilir. Tip 1 Diyabet % 10 Tip 2 Diyabet % 90 Doğurganlık çağındaki Bayan Doğurganlık çağındaki Bayan İntensif insülinle tedavisi ile hamile kalmak istiyor. Oral kan glukozu hedeflenen antidiyabetik ve her türlü içilen düzeyde gidiyor. ilaçlar kesilmelidir. Hamile kalmak istiyor. Sıkı diyet, aktivite, İdeal kilo Gebeliğinde % 4 oranında İntensif İnsülin tedavisi, Pregestasyonel diyabetli Hedeflenen kan glukoz düzeyi olabilir. Gebeliğinde % 8 oranında Metabolizma daha da bozulur. pregestasyonel diyabetli Hastalık başladığı günden bu olabilir. Metabolizma ağırlaşır. yana organ hasarı vardır. Organ hasarı vardır Malformasyonlu bebek Malformasyonlu bebek doğurma oranı % 2.9- 7.5 dır. doğurma oranı % 2.1-12.3 dır. Bozulmuş Glukoz Tolerannsı ( Postprandiyal Hiperglisemi ) Tip 2 diyabetin başlangıcıdır. Tanı öncesi saklı diyabetli durumundadır. Normal kilolu, 25 yaş altı Normalin üzeri ağırlığa sahip, 25 yaş üzeri Visseral tip yağlanma, bu bayanlar alıngandır. Yeterli bilgi vermeyebilir. Gebelik varsa; kontrollü tokluk kan şeker düzeyi, Normal beslenme 2 saat sonrası 140 mg/dl üzerinde ise OGTT yapılmamalıdır. Gebelik yoksa OGTT yapılabilir. 3 Gestasyonel Diyabetes Mellitus ( GDM ) Gebelikte ilk defa otaya çıkan karbonhidrat metabolizması intoleransıdır. Görülme sıklığı % 8-9 dır. Riskli grupta iki kat daha sık görülür. Gebeliğin 24. haftasından sonra polidipsi, poliüri, pollifaji, ağız kuruluğu ve yaşam tarzı değişikliği Kan glukoz düzeyinin 200 mg /dl üzerinde çıkması ile teşhis edilen diyabet şeklidir. Gebelikte maternal ve fetal metabolizmayı düzenleyen Plasental laktojen, Östrojen, Progestron, Graw hormon ve Kortizonun salınım artışı Maternal pankreas insülinin metabolizmadaki etkisini azaltması ile ortaya çıkar. Bilinçli aktivite, tıbbi beslenme ve intensiv insülin tedavisi gerektirir. Fetal anamoli insidansı Pregestasyonel diyabetlilere göre artmamıştır. KAN ŞEKERİ ÖLÇÜM SONUCUNU OLUMSUZ ETKİLEYEN DURUMLAR  Standart Glikometre yokluğu,  Farklı glikometre, farklı sonuç,  Kan şekeri ven ve kapiller kandan ölçüm farklılığı,  Kapiller kandan ölçümde el - parmak ucu farklılığı,  Parmak uçları cilt kalınlığı farklılığı,  Parmak ucu kirliliği, el yıkamada parmağın nemli kalışı,  Parmak ucunun delinmesinde hastanın çekingenliği,  Parmak ucunun az delinmesi, yeterli kan çıkmaması,  Parmak ucu kan alınırken, parmağı boğma, sıvazlama. 4 OGTT de YAKIŞIK OLMAYAN YAKLAŞIMLAR  Pregestasyonel diyabette OGTT,  Bozulmuş glukoz toleranslıda OGTT,  Bozulmuş açlık -Bozulmuş tokluk glukoz toleranslıda OGTT,  Gebe 24. hafta, Postprandiyal kan şekeri 140 mg üzerinde çıkıyor. Bu gebe bayanda OGTT neyi değiştirir? OGTT de DOĞRU ENDİKASYON ve SONUÇ  Tip 1 ve Tip 2 diyabetli olmayan herkese,  Gebe olmayan her bayana, doğru ölçüm yapan glikomtre, bu alanda yetişmiş hemşire, teknisyen, Brakial ven'i fazla boğmadan, brakial ven kanı, el parmak ucu, parmakların birbirini gördüğü yön iyi delinmeli ve kan kediliğinden çıkmalı ve bir damla büyüklüğünde olmalıdır.  Toplumda gizlenen diyabet taraması da bu koşullarda yapılabilir. Tip 1 diyabet beta hücresi ve insülin yokluğu, Tip 2 diyabet göreceli beta hücresi ve insülin yetersizliği( 1 ), insüline direnç, Gestasyonel diyabet beta hücresi yeterli, yeterli insüline direnç ve hiperinsülinizm ile karakterlidirler. 5 Diyabetli hastaların çoğunluğunun tip 2 diyabet olmaları ile United Kingdom Prospective Diabetes Stady ( UKPDS ) ( 1 ) 20 yıl, 5102 hastayı takip, beta hücresi azalışı, insülin yetersizliği, bilinmeyen ve bilinen diyabetliler, hastalık teşhis edildiğinde organ hasarının varlığını ortaya koyması yönünden önemlidir. Slayt 1. Slayt 1. UKPDS de Pankreas β Hücresi Fonksiyon Kaybı . Ülkemiz 40 yıldan bu yana bu slaytı yaşamaktadır. Hastaya tip 2 diyabet tanısı konduğunda, geriye yönelik saklanan, önemsenmeyen, ihmal edilen yaşanmış yıllar var. Toplumumuzda doğurganlık çağında Beden Kitle İndeksi 25 kg/m2 in üzerinde, çeşitli hormon değişikliği olabilirlilik, visseral tip yağlanma, kan yağlarında artış, hiperinsülinizm ile karakterli Bozulmuş Glukoz Toleranslı (BGT) olan bayanlar var. Gebelik adayı bayana OGTT yaptırmadan önce açlık ve yemekten 2 saat sonrası tokluk kan şekeri değerleri anlamlı çıkabilir. Diyabet tedavisinde postprandial kan şekeri anlamlı oluyor da; teşhis de neden anlamlı olmasın? UKPDS' de BGT sahip bayana tip 2 diyabet teşhisi konduğunda; % 20 retinopati, % 8 nefropati, % 9 nöropati, % 50 den fazla kardiyovasküler hastalık başladığı anlatılmaktadır.( 2 ) 6 Normal Yaşam tarzı, Enerji Dengesi ve Metabolizma Metabolizma bir hücrenin oluşumu, büyümesi, hücrelerdeki yapım ve yıkım olayları, organların çalışması, gereksiz ve zararlı maddelerin dışarı atılması, vücut sıcaklığının korunması, günlük hareketler ve çalışmalar için enerjinin varlığı ile gerçekleşen yaşamsal olaylara metabolizma denir. Erişkin bir insanda bir günlük normal yaşam için alınan enerji miktarı; bazal metabolizma, fiziksel aktivite ve besin maddelerinin enerjiye dönüşümü için harcanan enerjinin toplamıdır. Organizma bir günlük aldığı enerjinin:  Kendisini oluşturan hücrelerin yaşamları için % 60,  Besinlerin bağırsaktan emilimi sağlayan hücreler için %10- 15,  Çizgili kasların çalışması için% 15- 30 u kullanır.( 3 )  Gebelikte metabolizma 1' in 3 katı kadar artar. GESTASYONEL DİYABETES MELLİTUS ( GDM ) Gestasyonel diyabet, İlk defa gebelikte teşhis edilen veya başlayan farklı derecelerde glukoz metabolizması bozukluğu hastalığıdır. Metabolizma bozukluğu anne ve fetus da olmaktadır. Normal başlayan gebeliklerin 24. haftasından sonra kan şekerinde yükselmeyle ortaya çıkan, insülin yetersizliği ile devam eden, süreçte birçok olumsuzluk yaşanabilen diyabet şeklidir. Tüm gebelerde görülme sıklık oranı farklı toplumlarda, farklı oranlarda görülmektedir. ortalama % 4- 9 kadardır.( 2,5, 21 ) Jinekolok hastası ile karşılaştığında; ilk soracağı sual " gebe misin? " olmalıdır. Gebe değilse istenen her muayene ve tetkik yaptırılabilir. Gebe ise; iki defa düşünmek gerekir. GDM kliniği varsa; kontrol kişi ile birlikte gebenin en az iki defa açlık kan şekerine, öğle yemeğinden 2 saat sonrası tokluk kan şekerine bakılarak teşhis konabilir. Tokluk kan şekeri 140 mg/dl üzerinde çıkması; gebe BGT e sahip, ya da GDM başlamıştır. BGT de HbA1c % 6.5 üzerinde, GDM de normal çıkar. 7 Bugünün Bebekleri Çok Güzel Evin beton duvarı. Duvar dibi ayak basılan yer beton. Beton üzeri parke taş döşeli. Bir Doğa harikası. Oraya nereden geldin, Ben den ne İstiyorsun? Doğa KAYISI Olgunluk süresi 6 ay. Eğer; çiçek açma dönemi soğuk, büyüme ve gelişme dönemi besin ve su yetersizliği, bitlenme, iç kurdu kelebeği, küflenme, dolu vurması olmazsa; yeterli güneş ışını ile fotosentez, yeterli güneş ısısı ile özümleme olursa KAYISI, KAYISI OLUR. Canlılığın genetik şifresi milyarlarca süreden bu güne gelmiştir. Canlı, bulunduğu ortamla tanışma, doğuş ve doğa ile tanışma !.. Sonra; acımasız çevre !.. Kayısının kesit yapısını anlatabilir misiniz? 8 Normal Seyirli Gebelikte Maternal ve Fetus Metabolizması Bayan; Ev hanımı, yaş 25, boy 1.65 cm, kilo 55 ve 2 aylık hamile. Bir günlük enerji ihtiyacı = Kilo x Kilo başı harcadığı enerji satandardı = 55 x 33 = 1815 Kilokalori. Gebelik sürecinde gereksinim durumuna göre 200- 800 kalori ilave edilebilir. Yakın kontrol ve takiple; günlük kalorinin % 50 Karbonhidratlar, % 30 Yağ, % 20 si Protein olarak beslenme zorunluluğu vardır. Küçük bir tekne !.. Bir yolcu. Açık bir deniz !... Yolculuk süresi 9 ay. Yol sonu beklenti; sağlıklı 3 kilo ağırlığında bir bebek ve annesi. Genel hekimlik bilgilerimden; gebelik ve doğum % 95 fizyolojik olarak normal sonuçlanır. % 5 olumsuzluk yaşanabilir. Gebelikte; gebenin besin ihtiyaçlarının temini bizim elimizde olabilir. Bizim dışımızda anne ve fetus metabolizmanın normal seyretmesi fizyolojik görevleri ile Plasental laktojen, Progesteron, Östrojen, Kortizon, Koriyonik gonadotropin, Prolaktin, Grawth hormon, İnsülin ve Glukagon hormonların kontrolündedir. Yolculuk süreci I. trimestir, II. trimestir, III. trimestir 3'er aylık sürelerle dokuz aydır. Gebelik sürecinde anne hem kendisini, hem de fetusu besleyecektir. Güvenilir Kaynak ve İzlenimlere göre; gebelikte maternal ve fetus metabolizması fizyolojik olarak farklıdır. Anne ve bebeğinin sağlıklı olmaları yönünde salgılanan bu hormonların fizyolojik etkileri metabolizmanın normal seyirli olması, amaçlıdır. Gebelik süresinde beklenen ağırlık 12.5 kg'dır. Bu ağırlık yaklaşık plasenta, 3.5 kg yağ, uterus, büyüyen meme kütlesi, maternal kan volümü, interstisiyel sıvı artışı ve normal gelişen fetus ağırlığı şeklindedir.( 6 ) ilk üç aylık sürede anne, enerji kaynağı olarak yağ kullanır. Aynı süreçte anne; gebeliğin ikinci yarısında kullanma amaçlı glukozun birazını yağa dönüştürerek, depo eder. Aynı süreçte anne, glukozun çoğunu ve aminoasitleri fetusa yönlendirir. İzlenimler; kontrol gruba göre maternal açlık kan şekeri 10- 20 mg/dl, düşük olduğu tespit edilmiştir ( 6 ). 9 Plasental Laktojen; gebeliğin başlangıcından doğuma kadar plasenta ağırlığı ile paralel salgılanma artışı gösterir. Gebeliğin ilk yarısında yağ metabolizması üzerine etkisi; insüline duyarlılığı artırıcı, Lipoprotein lipaz aktivitesinin artışı ile serbest yağ asitleri trigliserit halinde depo yağa dönüştürülmüştür. Gebeliğin ilk yarısı sonu yağ depo etme, en yüksek düzeye ulaşmıştır Gebeliğin ikinci yarısında anne; enerji kaynağı olarak depo ettiği yağı kullanmaktadır. Lipoprotein lipaz aktivitesi azalmış ve lipoliz artmıştır. Kanda Trigliserit, LDL, VLDL ve serbest yağ asitleri kan düzeyleri artmıştır. Fizyolojik olarak doğumun sonlanması ile plasental laktojen salgılanmasının durduğu ve kanda artan serbest yağ asitlerinin de normale indiği tespit edilmiştir ( 5,6 ). Östrojen; östrojen gebelik sürecinde glukoz metabolizmasında, kas dokusunun insüline duyarlılığını artırıcı ve glukoz toleransını düzenleyici etki, yapar. Progesteron; İnsülin duyarlılığını azaltarak metabolizma ve kilo artışını dengede tutar ( 5,6,7,8,9 ). Kortizon; gebelik sürecinde, kortizonun yarılanma ömrü uzamış ve vücuttan atılımı azalmıştır. Yağ dokusunun insuline duyarlılığını azaltır. Gebeliğin ilk yarısında çok düşen kan şeker düzeyini artırıcı etkisi ile metabolizmayı düzenler. Koryonik gonadotropin; Gebelik sürecinde plasenta trofoblastlardan salınan, korpus luteumun sağlam kalmasını sağlayan hormondur. Grawth hormon; Büyüme hormonu olarak bilinir. Hipofizden salgılanır. Salınım gece artar, gündüz azalır. Fizyolojik olarak açlıkta, uykuda ve kan şekeri düşüklüğünde salınım artar. Kan şekerinin yükselmesi, kan kortizon yüksekliği, şişmanlık, tiroid hormonu azalmasında, salınım azalır. 10